王俊芳，胡海林

[上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 眼科（上海市眼眶病眼腫瘤重點實驗室），上海200011]

老年性瞼內(nèi)翻是眼科常見病，其發(fā)病機制與維持正常眼瞼位置的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變有密切關(guān)系，退化達到一定程度，眼瞼內(nèi)翻，睫毛隨之觸及角、結(jié)膜，引起患者異物感及眼紅、流淚等不適，長期會導(dǎo)致角膜表面的上皮脫落、角膜炎、進而形成角膜血管翳，需盡快手術(shù)治療干預(yù)[1-2]。既往的手術(shù)方法大多是眼皮膚輪匝肌切除，此手術(shù)方法簡單、操作容易、手術(shù)費時短，但復(fù)發(fā)率較高，會增加患者再次或多次手術(shù)的煩惱。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院近年來采取眼輪匝肌縮短術(shù)的治療方法，療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2017年8月該院收治入院的下瞼內(nèi)翻倒睫老年患者197 例（216 眼），隨機分為觀察組和對照組。觀察組107 例（122 眼），年齡52～88 歲，平均（65.1±2.28）歲。對照組90 例（94 眼），年齡58～86 歲，平均（66.5±2.24）歲?；颊咧髟V均有輕重不一的眼紅、異物感、流淚等癥狀，檢查可見均有不同程度的眼瞼皮膚松弛和外眥韌帶松弛，下瞼緣向內(nèi)卷曲，部分或全部睫毛倒向并觸及結(jié)膜或角膜，造成結(jié)膜充血，角膜上皮脫落，熒光素點狀著染。所有患者除外既往存在眼瞼瘢痕、外傷、手術(shù)史等，同時排除手術(shù)的禁忌證。

1.2 治療方法

對照組采用眼皮膚輪匝肌切除術(shù)治療。讓患者平臥位，局部浸潤麻醉后消毒鋪巾，距下瞼緣下方2 mm 處從下淚點外側(cè)至外眥部根據(jù)眼瞼皮紋走行做切口標記，用眼科鑷子夾持下瞼皮膚以估計皮膚切除量，并用亞甲藍標出需要切除的范圍，外眥部轉(zhuǎn)向外下方順眼角外眥部皺紋走向延長5～8 mm。5 滴0.1%腎上腺素注射液加入2%利多卡因5 ml 后，在術(shù)區(qū)皮下行局部浸潤麻醉。沿劃線切開皮膚，去除皮膚及其下方瞼板前的眼輪匝肌，并徹底止血，6-0 絲線間斷縫合皮膚上方的切口，在縫合上下皮膚切口時，必須穿過瞼板前組織，根據(jù)瞼緣和內(nèi)翻矯正的情況調(diào)整縫線松緊并且結(jié)扎[3-4]。術(shù)畢涂抗生素（典必殊）眼膏，輕加壓包扎，冰袋冰敷。

觀察組采用眼輪匝肌縮短術(shù)治療。眼瞼切口位置設(shè)計和術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉同前，沿美藍畫線切開皮膚，向下做皮下分離至距離瞼緣約4～5 mm處，暴露并分離出一條長10～15 mm，寬5～6 mm的肌束，用雙針6-0 可吸收線從后向前進針，穿過該輪匝肌，兩針間隔6～8 mm，剪去中間約4 mm的眼輪匝肌后結(jié)扎縫線使該輪匝肌縮短。自下向上平鋪切口下方的皮膚，剪除多余的松弛皮膚，6-0 絲線連續(xù)縫合皮膚切口。

1.3 療效判斷

①矯正良好：眼瞼切口愈合后下瞼弧度呈自然狀態(tài)，睫毛不觸碰角膜，向上注視時無明顯瞼球分離，患者角結(jié)膜等刺激癥狀消失；②矯正不足：讓患者閉眼后睜眼，瞼緣仍內(nèi)翻，睫毛可觸及角膜或結(jié)膜；③矯正過度：瞼球分離明顯，瞼緣離開眼球超過1 mm。④復(fù)發(fā)：矯正后的眼瞼再次出現(xiàn)內(nèi)翻，睫毛觸及眼球，患者出現(xiàn)角結(jié)膜等刺激的不適癥狀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用例（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組和對照組患者術(shù)后即刻平臥位檢查下瞼內(nèi)翻倒睫均矯正滿意，坐位時可見輕度瞼球分離和輕度過矯。術(shù)后對照組有2 眼出現(xiàn)輕度血腫，通過加壓包扎等處理，2 周左右發(fā)現(xiàn)血腫基本消退，不影響手術(shù)效果，沒有傷口感染或瞼外翻等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6 個月～2年。術(shù)后6 個月，兩組患者均無復(fù)發(fā)，兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。繼續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組有3 例（3 眼）術(shù)后2年時出現(xiàn)倒睫，觀察組的治愈率為97.19%。對照組有15 例（18 眼）術(shù)后2年出現(xiàn)倒睫，對照組的治愈率為83.33%。兩組治愈率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.320，P=0.001），見表1和圖1、2。

表1 兩組治愈率的比較

圖1 眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)術(shù)前、術(shù)后

圖2 眼輪匝肌縮短術(shù)術(shù)前、術(shù)后

3 討論

老年患者中下眼瞼內(nèi)翻倒睫，是眼部的一種退行性變，隨著年齡的增加，下瞼皮膚、下瞼縮肌和眶隔組織逐漸退化和松弛，這樣的結(jié)果是對抗瞼板前輪匝肌及瞼緣輪匝肌收縮時的力量減弱，使得瞼緣內(nèi)翻，眼瞼的內(nèi)翻導(dǎo)致睫毛接觸角膜，進一步引發(fā)眼輪匝肌的刺激性痙攣，從而內(nèi)翻的程度會加重[5]。此外，老年患者下瞼內(nèi)翻、倒睫的發(fā)病機制可能還有：瞼板的變薄和窄，以及內(nèi)外眥韌帶的松弛加重眼瞼的不穩(wěn)定性，加之下瞼縮肌腱膜的后退或斷裂等，多種因素導(dǎo)致下瞼內(nèi)翻和倒睫。由于每位患者全身情況、年齡和發(fā)病因素各異，所以治療需用個體化的手術(shù)方法。比如，眼瞼皮膚眼輪匝肌切除術(shù)是剪除冗長的皮膚來恢復(fù)眼瞼的張力，眼輪匝肌也需部分剪除，以減弱近瞼緣輪匝肌的力量，恢復(fù)眼瞼力量的平衡，達到矯正瞼內(nèi)翻的目的[6]。它被認為是治療老年性下瞼內(nèi)翻倒睫的傳統(tǒng)手術(shù)方式，該方案在臨床應(yīng)用較為普及，該手術(shù)術(shù)式相對簡單，手術(shù)時間較短，認為此術(shù)式比較適合一些不能耐受較長手術(shù)時間的年老體弱患者。缺點是該手術(shù)后內(nèi)翻倒睫復(fù)發(fā)率較高，造成患者需要再次或多次手術(shù)的困擾和麻煩，而且眼輪匝肌切除術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)方式或方法選擇有限。一般情況下，少數(shù)的年老體弱及全身情況較差者可選擇眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)。眼瞼輪匝肌縮短術(shù)旨在縮短眼輪匝肌，對內(nèi)翻的下瞼緣予以牽制，使下瞼組織張力增強，使內(nèi)翻的眼瞼回復(fù)到正常位置。同時切除下瞼松弛的皮膚，增加下瞼皮膚張力，所以不僅加強了眶隔粘連、而且增強了下瞼皮膚與眶隔張力，從而保證了其手術(shù)效果持久，且復(fù)發(fā)率較低，多數(shù)學(xué)者認為其遠期效果較好，適合大多數(shù)的老年性瞼內(nèi)翻倒睫患者[7-8]，但應(yīng)注意要在術(shù)中充分游離眼輪匝肌，保證足夠的長度及寬度才會有滿意的手術(shù)效果，合理設(shè)計切除的皮膚量。檢查發(fā)現(xiàn)存在外眥韌帶松弛的患者，注意術(shù)中去除多余皮膚時應(yīng)小心比對，避免切除過多造成瞼外翻。臨床發(fā)現(xiàn)有的老年性倒睫患者存在下瞼縮肌斷裂，所以，若術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者下眼瞼穹窿部的結(jié)膜下白色腱膜樣條帶結(jié)構(gòu)消失，取而代之的是粉紅色樣外觀改變，則可同時加行下瞼縮肌復(fù)位術(shù)，這樣可以提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率。

另外值得注意的是，若發(fā)現(xiàn)存在少量亂睫的患者，手術(shù)可同時聯(lián)合灰線切開，破壞睫毛毛囊或行電解亂睫治療。

綜上所述，眼瞼輪匝肌縮短術(shù)是與眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)相比較，手術(shù)效果滿意，隨訪觀察術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者滿意度高，也減少患者對手術(shù)效果不穩(wěn)定的困惑和煩擾，縮短手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)周期，值得大家借鑒和推廣。