曾敏慧 賀湘玲 田鑫 黃玉輝

（1.湖南省人民醫(yī)院 / 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科，湖南長(zhǎng)沙 410005；2.益陽市資陽婦幼保健院兒科，湖南益陽 413001）

1 病例介紹

（1）病史：患兒男，3歲8個(gè)月，因反復(fù)血小板減少3年余，再發(fā)伴發(fā)熱2 d入院?；純荷蟮?天因氣促1 d、皮膚黃染4 h于外院新生兒科住院，無發(fā)熱、血尿、驚厥。查血常規(guī)示W(wǎng)BC 18.1×109/L（參考值：5×109/L~12×109/L），Hb 115 g/L（參考值：110~160 g/L），血小板 21×109/L（參考值：100×109/L~400×109/L）；肝功能示總膽紅素451.3 μmol/L（參考值：3.4~17.0 μmol/L），間接膽紅素416.3 μmol/L（參考值：3~17 μmol/L）；母嬰均為A型Rh陽性血型；考慮診斷為“新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎”。予美羅培南抗感染、換血治療、輸A型Rh（D）型單采血小板、丙種球蛋白及白蛋白、藍(lán)光治療后好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)血小板正常，且出院后半年內(nèi)定期復(fù)查血小板均正常。2年半前患兒因“肺炎”于外院住院，伴皮膚出血點(diǎn)，不伴濃茶色尿，血常規(guī)示血小板及Hb均低?？紤]血液系統(tǒng)惡性疾病或免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia,ITP），骨髓穿刺示骨髓增生明顯活躍，粒系增生活躍，形態(tài)無異常，紅系增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞無明顯增減，全片巨核細(xì)胞大于200個(gè)，血小板成堆分布，不支持惡性血液疾病。治療上予頭孢唑肟抗感染、丙種球蛋白（1 g/kg×1 d）及甲潑尼龍（2 mg/kg×5 d）治療后好轉(zhuǎn)出院，出院繼續(xù)口服潑尼松（每天2 mg/kg，1個(gè)月內(nèi)減停）。2年前再次因發(fā)熱、皮膚出血點(diǎn)于外院住院，入院第2~3天出現(xiàn)濃茶色尿，查血小板 15×109/L，Hb 109 g/L， 總 膽 紅 素 56.4 μmol/L， 間 接 膽 紅素47.1 μmol/L，尿潛血陽性，予丙種球蛋白（500 mg/kg×2 d）及潑尼松（每天2 mg/kg，口服4~6周減停）治療，血小板緩慢上升。3個(gè)月前患兒因發(fā)熱、腹瀉于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，有濃茶色尿，查血小板 18×109/L，Hb 96 g/L，總膽紅素增高，以間接膽紅素增高為主。診斷考慮“血小板減少查因：Evans綜合征、ITP？”，治療上予頭孢他啶抗感染、丙種球蛋白（500 mg/kg×2 d）及甲潑尼龍[10 mg/kg×4 d，后改為潑尼松（每日2 mg/kg ，1個(gè)月內(nèi)減停）]治療后，血小板在 50×109/L~90×109/L間持續(xù)3個(gè)月后恢復(fù)正常。2 d前患兒再次出現(xiàn)反復(fù)高熱，最高體溫39.3℃，查血小板60×109/L，無皮膚出血點(diǎn)，無濃茶色尿，無皮膚、鞏膜黃染，為求進(jìn)一步查明病因收入我科。

（2）個(gè)人史、既往史、家族史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，既往體質(zhì)弱，有多次住院病史，生長(zhǎng)發(fā)育正常，無過敏史。父母身體健康。家族中無近親結(jié)婚史，無血尿及血小板減少病史。

（3）入院體檢：體溫39℃，脈搏124次/min，呼吸30次/min，血壓98/52 mm Hg，體重17.7 kg（在-SD至+SD之間），身高106 cm（在-SD至+SD之間）。急性面容，神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺體檢無異常，肝、脾肋下未捫及，無四肢、手指畸形。

（4）輔助檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)天）：血小板 60×109/L（參考值：101×109/L~320×109/L）；血常規(guī)（入院第5天）：血小板 104×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞116×109/L（參考值：24×1012/L~84×1012/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞比值2.85%（參考值：0.5%~1.5%）；肝功能：總膽紅素46.20 μmol/L（參考值：5.1~20.0 μmol/L），間接膽紅素29.58 μmol/L（ 參 考 值：5.1~20.0 μmol/L）， 乳 酸 脫 氫 酶（lactate dehydrogenase, LDH）：570 U/L（參考值：100~240 U/L）；免疫全套：IgA 0.41 g/L（參考值：0.58~1 g/L），IgG 6.43 g/L（參考值：6.6~10.39 g/L）；尿常規(guī)：紅細(xì)胞總數(shù) 62.2個(gè)/μL（參考值：0~18個(gè)/μL），尿蛋白 1+（參考值：陰性），尿膽原34 μmol/L（參考值：3.2~16.0 μmol/L）。C 反應(yīng)蛋白14.84 mg/L（參考值：0~10 mg/L）；降鈣素原0.09 ng/mL（參考值：0~0.05 ng/mL）；電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腎功能正常， 直接抗人球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test, DAT）、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體譜均陰性。葡萄糖‐6‐磷酸脫氫酶（比值法）：1.66（參考值：1.0~1.66）；地中海貧血基因：基因型αα/αα，βN/βN；血涂片：成熟紅細(xì)胞大致正常，血小板散在分布，未見異型淋巴細(xì)胞。

2 診斷思維

患兒病例特點(diǎn)：（1）學(xué)齡前期男孩，出生時(shí)即起病，新生兒時(shí)期有黃疸及換血治療史；（2）主要表現(xiàn)為反復(fù)感染伴血小板減少及溶血性貧血；（3）無肝脾、淋巴結(jié)腫大；（4）腎功能正常，DAT陰性，總膽紅素升高，以間接膽紅素升高為主，網(wǎng)織紅細(xì)胞及LDH增高；（5）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見異常。

該患兒臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)血小板減少伴不同程度的溶血性貧血，診斷從以下兩方面考慮：（1）血小板生成減少：可由于巨核細(xì)胞發(fā)育不全、受抑或骨髓浸潤(rùn)所致，臨床常見于急性白血病、骨髓衰竭綜合征、葉酸及維生素B12缺乏、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移及遺傳性血小板減少癥等，該患兒病程長(zhǎng)達(dá)3年余，血小板減少可通過抗感染、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素治療后緩慢恢復(fù)，但患兒網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示骨髓增生明顯活躍，未見原始幼稚細(xì)胞，未見“老漿幼核”現(xiàn)象，巨核細(xì)胞數(shù)目無減少，血片未見異常血小板團(tuán)塊，凝血功能正常，故不支持血小板生成減少相關(guān)疾病。（2）血小板破壞增加：分為免疫性血小板減少和非免疫性血小板減少。免疫性血小板減少主要考慮①ITP：該患兒反復(fù)血小板減少3年余，既往經(jīng)抗感染、丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素治療后血小板能緩慢恢復(fù)，但3個(gè)月前上述治療無效，且病程中伴有不同程度的溶血性貧血，故不支持慢性ITP。②Evans綜合征：一種罕見的自身免疫性血液系統(tǒng)疾病，為血細(xì)胞特異性自身抗體引起的血小板和紅細(xì)胞破壞增加[1]，臨床上可同時(shí)或相繼發(fā)生自身免疫性溶血性貧血和ITP，可伴有免疫性WBC減少，好發(fā)于兒童，DAT陽性[2‐3]，該患兒有反復(fù)血小板減少伴溶血性貧血，但DAT陰性，故不支持Evans綜合征。③抗磷脂綜合征：是自身免疫介導(dǎo)的反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成導(dǎo)致的器官缺血或衰竭的一組臨床綜合征，可表現(xiàn)為抗磷脂抗體相關(guān)腎病、血小板減少、溶血性貧血等[4]，該患兒有血小板減少及溶血性貧血表現(xiàn)，但腎功能正常，抗核抗體譜及抗磷脂抗體陰性，故不支持抗磷脂綜合征。

非免疫性血小板減少多為血小板消耗增多，可見于巨大血管瘤、脈管畸形、脾功能亢進(jìn)、青紫型心臟病等，但該患兒缺乏相關(guān)病史及臨床表現(xiàn)，故不支持。故主要考慮①彌漫性血管內(nèi)凝血：是許多疾病致病因素導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征[5]，臨床表現(xiàn)主要為出血、休克或微循環(huán)衰竭、微血管栓塞及微血管病性溶血，該患兒有血小板減少、皮膚出血及溶血表現(xiàn)，但缺乏起病的始動(dòng)因素，無明顯大出血、休克、微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，且凝血功能正常，故不支持該病。②溶血尿毒綜合征（hemolytic urothelial syndrome, HUS）：是血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy, TMA）的常見類型，90%見于兒童，根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，分為典型HUS和非典型HUS。典型HUS為腹瀉相關(guān)HUS[6]；非典型HUS特指補(bǔ)體替代途徑調(diào)控異常引起的血管內(nèi)皮功能失調(diào)和血管微血栓的形成，二者臨床表現(xiàn)均為微血管性溶血性貧血、血小板減少及急性腎損傷[7]。該患兒有反復(fù)血小板減少伴溶血性貧血，但無血便，且腎功能正常，不支持HUS。③血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）：既往的經(jīng)典五聯(lián)征有發(fā)熱、血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能不全，該患兒有發(fā)熱、血小板減少及溶血性貧血病史，且DAT陰性，凝血功能正常，LDH升高，故需考慮該病。若該患兒存在腎功能不全，那么需與非典型HUS鑒別[8‐9]。需檢測(cè)TTP特異性指標(biāo)—血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF） 裂 解 酶（von Willebrand factor‐cleaving protease, ADAMTS13）活性及其抑制性抗體來協(xié)助診斷[8]，必要時(shí)完善基因檢測(cè)以確診。

3 進(jìn)一步檢查

ADAMTS13對(duì)診斷TTP具有很高敏感性和特異性，能夠?qū)TP與其他TMA綜合征（典型HUS、非典型HUS）和血液學(xué)其他血細(xì)胞減少癥區(qū)分開來[10]。ADAMTS13活性：0.23%（參考值：42.16%~126.37%），ADAMTS13活性抑制性抗體陰性（參考值：陰性）。征得患兒家屬同意后，取患兒及其父母外周血各3 mL，提取DNA，進(jìn)行全外顯子組測(cè)序，結(jié)果提示ADAMTS13基因存在復(fù)合雜合變異：c.1045C＞T(p.R349C)和c.1928T＞G(p.I643S)，前者來源于母親，后者來源于父親，見圖1。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)變異分 類 指 南[11]，c.1045C＞T(p.R349C)在 OMIM 數(shù)據(jù)庫（https://omim.org）已有該位點(diǎn)關(guān)聯(lián)先天性血栓性血小板減少性紫癜（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura, cTTP）的致病性報(bào)道，在千人數(shù)據(jù)庫（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/variation/tools/1000genomes/）正常對(duì)照人群中該變異頻率＜0.001，符合PM2；已有的功能研究表明該變異為有害作用，符合PS3；多個(gè)生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)為有害，符合PP3；患兒表型具有高度基因特異性，符合PP4；故該變異判定為“可能致病”。c.1928T＞G(p.I643S)在千人數(shù)據(jù)庫正常對(duì)照人群中沒有報(bào)道，符合PM2；在隱性疾病中反式檢測(cè)到致病變異，符合PM3；多個(gè)生物信息學(xué)軟件預(yù)測(cè)為有害，符合PP3；患兒表型具有高度基因特異性，符合PP4；故該變異判定為“可能致病”。

圖1 患兒及其父母ADAMTS13基因Sanger測(cè)序圖 患兒ADAMTS13基因存在c.1045C＞T和c.1928T＞G復(fù)合雜合突變，前者來源于母親，后者來源于父親。突變位點(diǎn)如箭頭所示。

4 診斷及依據(jù)

診斷：cTTP。依據(jù)：（1）出生起病，有新生兒黃疸及換血治療史；（2）反復(fù)感染后血小板減少伴溶血性貧血；（3）DAT陰性，凝血功能正常，膽紅素及LDH升高；（4）ADAMTS13活性極度缺乏，ADAMTS13活性抑制性抗體陰性，ADAMTS13基因存在復(fù)合雜合變異[12]。

5 臨床經(jīng)過

入院后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染及輸注丙種球蛋白后血小板無上升，待ADAMTS13活性檢測(cè)提示極度缺乏且ADAMTS13抑制性抗體檢測(cè)陰性時(shí)考慮cTTP，予輸注新鮮冰凍血漿200 mL后血小板明顯上升，2 d后升至正常，后基因檢測(cè)結(jié)果支持cTTP。

患兒出院后2個(gè)月有發(fā)熱等感染癥狀，查血小板＞50×109/L，抗感染治療5 d后血小板緩慢升至正常，未予輸注血漿。出院后4個(gè)月再次出現(xiàn)發(fā)熱，血小板降至29×109/L，間接膽紅素增高，予輸注新鮮冰凍血漿200 mL，2 d后復(fù)查血小板恢復(fù)正常，膽紅素?cái)?shù)天后緩慢降至正常。隨訪至出院后5個(gè)月，患兒生存狀態(tài)同正常同齡兒。

6 討論

1924年，Moschcowitz[13]首次在臨床上將TTP描述為罕見的致命性TMA。全球TTP發(fā)病率約為（1.5~4）/106，以獲得性多見，先天性占所有病例不到5%，兒童TTP發(fā)病率約為1/106（其中cTTP占所有兒童病例的1/3）[10,14]。其特征是微血管病性溶血性貧血、嚴(yán)重的血小板減少癥伴或不伴彌散的微血管性血小板富集血栓形成導(dǎo)致的器官缺血。cTTP是由于ADAMTS13基因突變所致，該基因位于9q34上，編碼的蛋白是金屬蛋白酶家族的第13個(gè)成員，主要在肝星狀細(xì)胞中表達(dá)，特異性切割具有促血栓作用的大分子vWF多聚體[15‐16]。全世界約有150種ADAMTS13基因突變，以常染色體隱性方式遺傳，70%為錯(cuò)義突變[17‐18]。

cTTP發(fā)病機(jī)制為患者在遭受感染、創(chuàng)傷、懷孕等誘因刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生過多超大型vWF，由于ADAMTS13的缺乏，導(dǎo)致超大型vWF不能被切割成正常生理狀態(tài)下的vWF多聚體，超大型vWF進(jìn)入微循環(huán)與血小板異常聚集形成微血栓，致微血管狹窄，造成組織或器官缺血[19]。因此對(duì)cTTP患者在未發(fā)生嚴(yán)重危及生命的大出血時(shí)，應(yīng)避免輸注血小板，防止加重組織器官缺血。當(dāng)紅細(xì)胞通過微血管時(shí)，致紅細(xì)胞機(jī)械性損傷，因此血涂片可見破碎紅細(xì)胞，但有10%的患者可能出現(xiàn)陰性結(jié)果[10,19]，需多次涂片驗(yàn)證。對(duì)于既往用于診斷TTP的五聯(lián)征的歷史性臨床研究已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)檫@5種癥狀僅在不到10%的急性TTP患者中同時(shí)出現(xiàn)[9]。因此，目前臨床工作中，將ADAMTS13 作為TTP的特異性標(biāo)記，能夠?qū)TP與其他TMA和其他血細(xì)胞減少癥區(qū)分開來。

cTTP起病通常發(fā)生在嬰兒期（包括新生兒期）或兒童早期（10歲以前），而很少發(fā)生在青春期[9]。獲得性TTP在兒童或青少年中報(bào)道較少，成人多見，通常起病急劇，病死率高，多需在重癥監(jiān)護(hù)室搶救治療[20]。而cTTP臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度、器官損傷和發(fā)作頻率不一致，可能與ADAMTS13突變類型及其他遺傳或環(huán)境因素有關(guān)[14]。該例患兒3年間反復(fù)多次發(fā)作，但均無大出血、嚴(yán)重的溶血性貧血及神經(jīng)系統(tǒng)異常（如昏迷等），考慮可能與其基因突變類型有關(guān)。

目前，對(duì)cTTP的治療仍然主要為補(bǔ)充ADAMTS13，通過應(yīng)用新鮮冰凍血漿以提高ADAMTS13活性[10,21]。臨床中對(duì)緩解期的cTTP患者，建議輸注血漿或采取臨床觀察；對(duì)合并有臟器缺血損害的嚴(yán)重發(fā)作病例或慢性反復(fù)發(fā)作病例推薦預(yù)防治療：每2~4周輸注1次新鮮冰凍血漿以維持血小板在安全水平且臨床無發(fā)作；對(duì)無臟器受累患兒給予按需治療：當(dāng)血小板＜50×109/L時(shí)給予血漿；對(duì)于無癥狀的cTTP，強(qiáng)烈建議孕婦在懷孕期間進(jìn)行預(yù)防性血漿輸注[22]。雖然有指南提出每2~4周以血漿10~15 mL/kg輸注可有效預(yù)防急性發(fā)作，但實(shí)際工作中，由于患者反復(fù)來醫(yī)院輸注血制品給患者家庭帶來負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量，同時(shí)有感染傳染病風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)不良反應(yīng)，且該患兒3年來急性發(fā)作時(shí)并無嚴(yán)重的大出血、重度貧血或明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能不全等表現(xiàn)，因此我們綜合考慮該患兒采取按需輸注原則。隨著對(duì)TTP的研究進(jìn)展[23]，在治療方面也給cTTP患者帶來了新的希望。BAX930是一種由中國倉鼠卵巢基因工程細(xì)胞系合成的完全糖基化的重組人ADAMTS13 蛋白[24‐25]，2017 年已完成 I期多中心臨床研究，結(jié)果顯示重組ADAMTS13安全有效，患者對(duì)藥物耐受性良好，免疫原性試驗(yàn)均陰性[26]。2018年1月起開展來自10個(gè)國家的多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)（NCT03393975），目前正在招募中，預(yù)計(jì)在2023年完成，以評(píng)估BAX930在預(yù)防和按需治療ADAMTS13活性＜10%的重度 cTTP 患者中的安全性和有效性。這項(xiàng)Ⅲ 期臨床試驗(yàn)的完成對(duì)于cTTP的患者來說將會(huì)獲益[27]。

7 結(jié)語

cTTP臨床極其罕見，由ADAMTS13基因突變導(dǎo)致ADAMTS13活性降低引起的微血管病性溶血性貧血，嚴(yán)重的血小板減少伴或不伴彌散的微血管性血小板富集血栓形成導(dǎo)致的器官缺血。主要表現(xiàn)為嬰幼兒期的黃疸或需換血治療，通常為感染后發(fā)生的血小板減少伴溶血性貧血，可有腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查為DAT陰性、凝血功能正常，膽紅素、網(wǎng)織紅細(xì)胞及LDH升高，血涂片見破碎紅細(xì)胞等，對(duì)于這些患者建議完善ADAMTS13活性檢測(cè)，避免漏診[8]。臨床工作中，尤其對(duì)于小嬰兒存在黃疸且伴有不明原因的血小板減少時(shí)，我們需要關(guān)注cTTP[8]，可完善ADAMTS13活性及抑制性抗體檢測(cè)，對(duì)ADAMTS13活性極度缺乏及抑制性抗體陰性時(shí)，可予血漿輸注，同時(shí)完善基因檢測(cè)以盡早明確診斷。