徐禮科，王 穎，馬毓敏，武增瀛，劉 慧，繆小萍（通訊作者）

（揚州大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇 揚州 225000）

近年來，我國糖尿病患病率逐年激增，最新數(shù)據(jù)顯示我國糖尿病總?cè)藬?shù)已達1.56 億，患病率為11.2%[1]，成為全球糖尿病第一大國。然而，我國糖尿病總體防控效能較差，糖尿病知曉率、治療率和血糖控制率十分低下，分別為38.6%、35.6%和33.0%[2]，這提示我國在糖尿病管理方面仍存在許多不足，現(xiàn)狀亟待改變。從國內(nèi)外的經(jīng)驗而言，以社區(qū)為中心開展防治工作，是預防和控制糖尿病最有效的選擇[3ˉ4]，其中基層全科醫(yī)生是糖尿病防控的主力軍。然而，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分基層醫(yī)務人員缺乏糖尿病專業(yè)知識及糖尿病管理的規(guī)范模式，這是患者長期血糖達標率低下的重要因素。為此，盡快建立一個適合本地區(qū)的糖尿病患者管理模式，提升基層醫(yī)務人員的糖尿病業(yè)務及管理水平，提高患者血糖、血壓、血脂綜合達標率迫在眉睫。本項目旨在觀察以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)聯(lián)體為依托的管理模式在糖尿病患者血糖管理中的應用效果，現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月—2020 年6 月在我院下級各醫(yī)聯(lián)體單位就診符合入組條件的400 例2 型糖尿病患者，按各醫(yī)聯(lián)體單位隨機分為觀察組和對照組各200 例患者。納入標準：①年齡20 ～75 歲；②符合WHO 發(fā)布的糖尿病診斷標準；③各醫(yī)聯(lián)體單位下的常住人口，建立健康檔案；④對本文知情同意。排除標準：①有糖尿病急性并發(fā)癥及嚴重慢性并發(fā)癥者；②嚴重心、肝、腎疾病及有精神疾患、交流障礙的患者。觀察組中男性112 例（56%），女性88 例（44%）；平均年齡（61.70±8.34）歲，平均病程（9.84±2.16）年。對照組中男性104 例（52%），女性96 例（48%）；平均年齡（61.34±8.34）歲，平均病程（8.97±1.43）年。兩組患者性別、年齡病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)管理模式，每月進行1 次血糖監(jiān)測，加強相關健康知識宣教。

1.2.2 觀察組 觀察組采用以基層全科醫(yī)生為主的糖尿病管理模式，具體措施：（1）構建管理團隊：主要包括我院糖尿病專科醫(yī)生、專科護士、基層全科醫(yī)生、護士、心理咨詢師、健康管理師等成員。在研究開始前，我院糖尿病?？漆t(yī)生、護士負責對基層全科醫(yī)生和護士進行相關知識培訓，培訓結(jié)束后進行問卷調(diào)查，考核通過可參加糖尿病患者的管理。全科醫(yī)生主要負責糖尿病患者健康檔案的錄入和管理，檔案信息包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重等。健康管理師負責制定營養(yǎng)及運動干預方案。心理咨詢師負責評估患者心理狀態(tài)，對有明顯抑郁、焦慮的患者進行心理輔導。（2）干預實施：①每月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括了解患者的生活方式（飲食、運動、吸煙等情況）、用藥情況，監(jiān)測患者血壓、空腹血糖、餐后2 h 血糖，每年監(jiān)測4 次血脂、糖化血紅蛋白，根據(jù)患者情況提供針對性方案；②每月組織糖尿病小講堂，對患者進行糖尿病相關知識宣教；③及時進行雙向轉(zhuǎn)診。根據(jù)《2 型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識》[5]建議的轉(zhuǎn)診標準及時將病情變化患者轉(zhuǎn)到?？崎T診就診，同時病情穩(wěn)定者及時下轉(zhuǎn)至社區(qū)進行長期隨訪治療。干預期1 年。

1.3 觀察指標

1.3.1 干預前后自我管理行為評價：采用糖尿病自我管理行為量表，包括飲食控制、運動治療、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥、足部護理、高血糖處理等6 個維度，共26條目，總分越高，提示自我管理執(zhí)行越好。

1.3.2 在干預前后分別抽取患者空腹靜脈血檢測兩組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLˉC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLˉC），并記錄患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體重指數(shù)（BMI）等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示，比較行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理行為比較

組內(nèi)比較：對照組干預后與同組干預前比較，運動治療、足部護理評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；飲食控制、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥、高血糖處理各項評分及總分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組干預后與同組干預前比較，足部護理評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其余各項評分及總分均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組間比較：干預前，兩組患者各項DM 自我管理行為評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者足部護理、高血糖處理方面評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組飲食控制、運動治療、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥各項評分及總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組DM 自我管理行為比較（± s，分）

表1 兩組DM 自我管理行為比較（± s，分）

組別 飲食控制 運動治療干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 19.90±3.25 22.06±2.76a 11.08±2.36 13.02±1.98a對照組 19.54±3.39 20.36±3.19a 11.52±2.55 11.34±2.48 P 0.589 ＜0.001 0.373 ＜0.001組別 遵醫(yī)囑服藥 血糖監(jiān)測干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 8.51±1.93 10.10±1.34a 9.62±2.60 14.66±1.72a對照組 8.80±2.24 9.60±2.10a 10.10±2.91 11.42±3.13a P 0.505 ＜0.001 0.387 ＜0.001

表1（續(xù)）

2.2 兩組患者干預前后SBP、DBP、BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、HDLˉC、LDLˉC 比較

組內(nèi)比較：對照組干預前后SBP、BMI、TC、HDLˉC、LDLˉC 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組干預后HbA1c、FBG、TG低于同組干預前，DBP高于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組干預后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDLˉC 低于同組干預前，HDLˉC 高于同組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組間比較：兩組患者干預前BMI、血壓、血糖、血脂等各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后DBP、BMI、TC 等指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者干預后SBP、HbA1c、FBG、TG、LDLˉC 低于對照組，HDLˉC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDLˉC、HDLˉC 比較（± s）

表2 兩組患者干預前后SBP、DBP、BMI、HbA1c、FBG、TG、TC、LDLˉC、HDLˉC 比較（± s）

組別 例數(shù)SBP/mmHg DBP/mmHg干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 200 145.36±11.77 138.82±10.33a 77.30±7.05 75.06±5.29a對照組 200 144.48±11.15 144.66±10.63 76.26±6.86 77.26±6.91a P 0.702 0.017 0.457 0.077組別 例數(shù) BMI/（kg·m2） HbA1c/%干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 200 24.33±1.71 23.90±1.46a 8.28±1.44 7.47±0.81a對照組 200 24.24±1.75 24.27±1.78 8.34±1.48 8.27±1.35a P 0.796 0.258 0.816 0.001組別 例數(shù) FBG/（mmol·Lˉ1） TG/（mmol·Lˉ1）干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 200 8.90±2.17 6.90±2.07a 1.71±1.40, 2.30 1.40±1.10, 1.80a對照組 200 8.85±2.14 8.05±2.04a 1.70±1.40, 2.30 1.62±1.38, 2.10a P 0.897 ＜0.001 0.907 0.027組別 例數(shù) TC/（mmol·Lˉ1） LDLˉC/（mmol·Lˉ1）干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 200 4.77±0.56 4.55±0.50a 2.59±0.46 2.19±0.29a對照組 200 4.69±0.52 4.67±0.51 2.65±0.53 2.62±0.40 P 0.497 0.190 0.546 ＜0.001

表2（續(xù)）

3.討論

糖尿病是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題之一，是臨床常見的慢性終身性疾病。防治糖尿病的關鍵在于積極預防、盡早干預，這就需要建立系統(tǒng)、規(guī)范、覆蓋廣的疾病管理模式，因此，構建以社區(qū)為中心、基層全科醫(yī)生為骨干的糖尿病管理新模式才是解決問題的關鍵所在[6]。本文中提出的以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)聯(lián)體單位為依托的糖尿病管理模式主要基于我院已實施的醫(yī)聯(lián)體建設及分級診療制度的前提下，著力促進基層全科醫(yī)生診療能力的提升，促進多學科交叉的一體化糖尿病綜合管理團隊的形成，試圖在健康教育、糖尿病管理、雙向轉(zhuǎn)診等方面形成合力，減少衛(wèi)生資源的過度浪費。本研究結(jié)果顯示，通過以全科醫(yī)生為主的糖尿病管理模式干預的患者，其糖尿病自我管理水平明顯提高，血糖、血壓、血脂等代謝指標均明顯改善，說明該模式在糖尿病管理中有一定應用價值。