吳志敏　　金永喜　　胡萬華　　趙娜

[摘要] 目的 基于腦腸軸理論探討鹽酸舍曲林聯(lián)合腹部按摩治療腦卒中后抑郁（PSD）的臨床療效及作用機制。 方法 研究對象為2018年12月至2019年12月在溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的80例卒中后抑郁（PSD）患者，隨機分成試驗組和對照組，每組各40例。兩組患者均進行常規(guī)鹽酸舍曲林治療，試驗組加用腹部按摩治療。治療后觀察兩組臨床療效并進行比較;分別采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、中國卒中量表（CSS）對PSD患者抑郁情況及神經(jīng)功能缺損情況進行評價，兩組患者治療前、治療4周后分別評價1次;治療前、治療4周后檢測患者血清中5-羥色胺（5-HT）、胃泌素（GAS）水平。 結(jié)果 試驗組患者治療的總有效率為91.43%，對照組的總有效率77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療4周后，試驗組HAMD、CSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者5-HT和GAS水平均比治療前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗組治療后5-HT和GAS數(shù)值均高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 鹽酸舍曲林聯(lián)合腹部按摩治療PSD的臨床療效顯著，可能與提高5-HT、GAS等客觀指標(biāo)的表達有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸舍曲林;腹部按摩;腦腸軸;腦卒中后抑郁

[中圖分類號] R743.3;R749.4? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0092-04

Clinical efficacy of sertraline hydrochloride combined with abdominal massage on poststroke depression

WU Zhimin? ?JIN Yongxi? ?HU Wanhua? ?ZHAO Na

Department of Neurology， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and mechanism of sertraline hydrochloride combined with abdominal massage on poststroke depression （PSD） based on brain-gut axis theory. Methods A total of 80 PSD patients admitted to the department of neurology， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the experimental group（n=40） and the control group（n=40）. Both groups were treated with conventional sertraline hydrochloride， while treatment of the experimental group was combined with abdominal massage. After treatment， the clinical efficacies of the two groups were observed and compared. Hamilton depression scale（HAMD） and Chinese stroke scale（CSS） were respectively applied to evaluate the depression and neurological deficit of PSD patients， and the two groups were respectively evaluated once before treatment and 4 weeks after treatment. Serum levels of 5-hydroxytryptamine（5-HT） and gastrin（GAS） were measured before and 4 weeks after treatment. Results The total efficacy rate was 91.43% in the experimental group and 77.78% in the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the scores of HAMD and CSS in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of 5-HT and GAS in both groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05）， and the values of 5-HT and GAS in the experimental group were higher than those in the control group after treatment（P<0.05）. Conclusion Sertraline hydrochloride combined with abdominal massage are effective in treating PSD patients， which may be related to improving the expression of objective indexes such as 5-HT and GAS.

[Key words] Sertraline hydrochloride; Abdominal massage; Brain-gut axis; Poststroke depression

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見的神經(jīng)、精神癥狀之一，而且發(fā)病率逐年增加[1]，PSD嚴(yán)重影響卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，降低生存質(zhì)量，延長住院時間及增加家庭和社會的負(fù)擔(dān)，甚至增加致殘率及死亡率[2]。卒中后患者由于長時間臥床，缺乏運動，或脾胃受損，或氣血陰虛等，極易導(dǎo)致胃腸功能障礙，卒中后1個月內(nèi)發(fā)生便秘約占55%，不僅能加重病情，影響患者康復(fù)效果，降低生活質(zhì)量，還可能會危及生命健康[3]。本研究從祖國醫(yī)學(xué)提出的基于腦腸軸理論——“腦病治腸”學(xué)說出發(fā)，探索舍曲林聯(lián)合腹部按摩治療PSD患者的客觀臨床療效及安全性評價，探索中西醫(yī)結(jié)合治療PSD患者新思路。

1資料與方法

1.1 一般資料

研究方案經(jīng)溫州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)通過后實施，選取2018年12月至2019年12月在溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的80例PSD患者為研究對象，通過隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組與對照組，每組各40例。兩組研究患者的男女比例、年齡、病程時間、急性卒中分類和病灶體積、病情輕重等參數(shù)進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年中國醫(yī)師協(xié)會制定的《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[4]，采用癥狀學(xué)的診斷和抑郁評估量表的評分相結(jié)合的診斷模式。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對于PSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。主癥：主癥一：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇，偏身麻木;主癥二：精神抑郁，神倦易疲，善恐易驚，易怒善哭，驚恐多疑，自責(zé)自罪。主癥兩項中，各項必須具備其中2項，且伴有便秘癥狀。便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：排便時間延長，2 d以上1次，糞便干燥堅硬;重者大便艱難，干燥如粟，可伴少腹脹急、胃納減退等癥;同時排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①兩組病例均符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及主次癥;②年齡18～75歲，經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）測試，總分在7分以上24分以下的輕、中度抑郁患者[6]，且生命體征穩(wěn)定;③在入院時通過頭顱影像學(xué)檢查（頭顱CT/MRI）明確診斷;④發(fā)病至就診的時間在14 d以內(nèi);⑤近3個月內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物;⑥患者及其家屬自愿并簽署知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①不符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②意識障礙，構(gòu)音障礙，血管性癡呆及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，伴有嚴(yán)重心、肺疾病，胃腸道疾病等內(nèi)科急重癥;③既往有精神病史或酗酒、吸毒、藥物濫用等特殊病史;④病情危急或合并其他系統(tǒng)危重疾病。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)? ①自行退出及未按試驗要求完成4周治療;所收集的臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)不完整或有誤，導(dǎo)致臨床療效及安全性判讀受到影響的患者;②研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件或繼發(fā)其他疾病。

1.3 方法

根據(jù)《2015中國腦卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范》[7]和《2014中國腦出血診療指南》[8]給予兩組患者相應(yīng)常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療，包括抗血小板聚集、調(diào)脂護胃、清除氧自由基、調(diào)控血壓血糖、抗腦水腫和腦保護劑及等對癥治療及鹽酸舍曲林膠囊（百憂解，蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130010，規(guī)格20 mg/粒），每天1次，每次20 mg口服。

試驗組加用腹部按摩療法：患者取仰臥位，自然放松，涂抹少許凡士林在腹部，操作者用手掌在臍周從右下腹開始順時針方向按摩。每次10 min，每天早中各1次，于餐后2h進行。兩組患者治療4周為1個療程，在治療前、治療后4周進行臨床評價。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)抑郁改善療效采用HAMD減分率評價[9]，HAMD減分率=（治療前HAMD評分-治療后HAMD評分）/治療前HAMD評分×100%，臨床痊愈：HAMD 減分率≥75%;顯效：50%～74%;有效：25%～49%;無效<25%?？傆行?臨床痊愈、顯效、有效之和的百分比。

抑郁情況評價：評分采用HAMD量表[6]進行評定，主要包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等17項，總分<7分者，為正常;總分在7～16分者為輕度抑郁;總分在17～24分者為中度抑郁;總分>24分者為重度抑郁。

神經(jīng)功能評價：運用中國卒中量表（CSS）[10]對研究者急性卒中后神經(jīng)功能情況分析評價，包括意識狀態(tài)、雙目凝視、中樞性面癱、語言交流、上下肢活動等8項內(nèi)容，分值范圍最低0分，最高45分，分值越高，患者臨床神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重。

不良反應(yīng)：包括腹瀉、頭暈、惡心嘔吐、聽力下降等;脫落情況：自行中途停藥、未按要求完成4周治療。

采用ELISA法檢測血清5-HT、GAS，使用的試劑盒均來自上海滬峰生物科技有限公司，試劑盒操作方法按照說明書進行;兩組患者在治療前、治療后4周進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用方差分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組最終35例完成研究，對照組36例完成研究。試驗組總完成率為 87.50%，對照組總完成率為90.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.398，P>0.05）;試驗組患者總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者各時段抑郁情況、神經(jīng)功能評分比較

治療4周后試驗組HAMD評分均低于對照組，治療4周后試驗組CSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療4周后與同組治療前相比評分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療4周后組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且試驗組治療效果優(yōu)于對照組。

2.3 兩組患者治療前、治療4周后5-HT及GAS指標(biāo)比較

兩組患者治療后5-HT、GAS數(shù)值均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前5-HT、GAS數(shù)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療4周后試驗組5-HT、GAS數(shù)值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.4 兩組不良反應(yīng)及脫落情況比較

兩組患者在整個臨床試驗過程中，均未出現(xiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。試驗組脫落5例（12.50%），對照組脫落4例（10.00%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦腸軸理論作為現(xiàn)今學(xué)界研究熱點，它的形成為腹部推拿干預(yù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供依據(jù)。腹部按摩是通過機械式摩擦來促進胃腸道的局部血液循環(huán)，刺激腸黏膜神經(jīng)，提高神經(jīng)末梢感受器的敏感性和黏膜的應(yīng)激能力，通過上調(diào)GAS[11]等多種腦腸肽水平來促進胃腸蠕動功能，同時腹部按摩能增強腹部肌肉的緊張力，刺激腸蠕動;GAS幾乎對整個胃腸道均有作用，可促進胃腸道的分泌功能，增加胃腸道的運動[12]。研究顯示，血清GAS含量的提升可顯著改善大鼠的抑郁狀態(tài)及胃腸功能失調(diào)，通過腦腸軸途徑調(diào)整腦腸肽的異常水平[11]。腹部按摩可疏通經(jīng)絡(luò)，氣血運行流暢，同時增強腹壁肌肉和腸道平滑肌張力，加速胃腸蠕動，還能健脾助運，促進胃腸消化液分泌[13];同時協(xié)調(diào)與增強直腸的復(fù)合運動，促使降結(jié)腸和直腸的副交感神經(jīng)興奮，抑制交感神經(jīng)，增強胃內(nèi)消化功能，促進腸道蠕動，從而反射性地引起肛門括約肌松弛，按摩同時也可緩解患者的壓力與緊張，改善排便費力的癥狀[14]。腹部推拿作用于腹部，調(diào)理胃腸道，進而調(diào)節(jié)腦腸軸功能，是推拿干預(yù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病新的切入點[15]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腦-腸軸”理論在中醫(yī)學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載，《素問·逆調(diào)論》曰“胃不和則臥不安”，是對“腦-腸軸”理論的最早詮釋[16]?！鹅`樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”胃經(jīng)、腸經(jīng)分別絡(luò)屬于體內(nèi)相應(yīng)臟腑，其循行、病候又與腦密切相關(guān)，間接證實胃腸道與腦之間的聯(lián)系，為腦-腸軸理論提供可靠依據(jù)。《靈樞·動輸》曰：“胃氣上注于肺，……上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”，《靈樞·經(jīng)脈》載“胃足陽明之脈，起于鼻交頞中，……至額顱”，足見胃經(jīng)、大腸經(jīng)與腦在經(jīng)絡(luò)生理結(jié)構(gòu)上有緊密聯(lián)系?！端貑枴へ收撈吩唬骸瓣柮髦剩瑒t癲疾欲走呼，腹?jié)M不得臥，……妄見而妄言”，恰又是從病理變化上反映了胃經(jīng)、大腸經(jīng)功能失常與腦之關(guān)系?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，這與腦腸軸上行通路介導(dǎo)的胃腸道調(diào)節(jié)腦部功能結(jié)構(gòu)的過程十分相似[17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大腦與腸道存在以腦腸軸為通路的雙向調(diào)節(jié)方式，它是通過腦-腸軸之間的雙向環(huán)路進行腦、腸功能調(diào)節(jié)，將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)連接起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，形成腦腸互動[18]。中風(fēng)后腦-腸軸破壞，繼發(fā)的炎癥反應(yīng)是造成神經(jīng)功能損害的重要原因，調(diào)節(jié)腸道功能和微生物群能通過多種機制影響神經(jīng)肽及腦腸肽水平，并起到抗炎作用，是“腦病治腸”論治中風(fēng)潛在作用機制[19]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)鹽酸舍曲林聯(lián)合腹部按摩治療腦卒中后抑郁與單純鹽酸舍曲林治療比較，兩組治療后HAMD評分、CSS評分均有顯著改善，且聯(lián)合治療療效更優(yōu)，可能與提高血清5-HT、GAS的表達有關(guān)[11，20]，即PSD患者血清5-HT、GAS的含量的提升程度越高，臨床抑郁情況、神經(jīng)功能評分改善越明顯[21-22]。鹽酸舍曲林聯(lián)合腹部按摩治療腦卒中后抑郁臨床療效確切，能顯著改善其抑郁和神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2020-04-08）