賈相奇 南芳芳

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科，山東濱州 256600

臨床上卵巢成熟囊性畸胎瘤（mature cystic teratoma of the overy，MCTO）為育齡期女性常見的生殖細胞來源腫瘤，未成熟型及單胚層高度特異型少見。MCTO多為單房單側，由內胚層、中胚層、外胚層三種成分構成，各成分均可癌變，但癌變率極低，多發(fā)生于絕經后女性[1]。惡變時以鱗癌最多見，其次為腺癌等[2]。因成熟囊性畸胎瘤惡變時發(fā)病隱匿，早期癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時多已為晚期，缺乏有效治療措施，往往預后較差。該病發(fā)病機制尚不清楚，術前診斷困難，早期與晚期診斷存在截然不同的預后結局。治療方式需術中利用冰凍快速病理初步診斷后再行決定?，F(xiàn)報道1 例濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院畸胎瘤惡變病例并結合相關文獻進行討論，旨在提醒臨床及病理醫(yī)師當成熟囊性畸胎瘤發(fā)生惡變時能夠早期診斷并積極治療，改善患者預后。

1 病歷資料

患者，女，64 歲，因“絕經14年，尿頻尿急1月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2 d”于2019年3月13日入院，婦檢：觸及盆腔內實性質硬巨大包塊直徑約14 cm，與子宮界限不清，婦科彩超：子宮后方探及13.6 cm×8.9 cm×12.2 cm 混合型團塊，內見低回聲及無回聲，與子宮緊密相連。彩色多普勒血流顯像（CDFI）：混合團塊周邊見血流信號。盆腔核磁共振成像（MRI）：子宮后方見團塊狀不均勻信號影；子宮右側病灶呈較大不規(guī)則囊實性病變，病變信號較混雜，周圍見不規(guī)則形異常信號，T1WI 等信號，T2WI 高信號，DWI 稍高信號，ADC圖高信號，增強后呈輕度強化，邊緣強化較明顯；子宮后方偏左側病灶呈囊實性，邊緣見強化；左側髂血管處可見一類圓形異常信號影，最大直徑約25 cm，可見強化，與盆腔左側病變分界不清。左側腰大肌旁見一結節(jié)影呈邊緣較明顯強化，直徑約12 mm。結論：盆腔占位性病變，考慮惡性。左側腰大肌處異常強化灶，考慮淋巴結轉移。行胃鏡示：慢性萎縮性胃炎（賁門、胃角及胃竇病理為粘膜組織慢性炎伴腸上皮化生）。行腸鏡示：降結腸息肉病理為管狀腺瘤，低級別上皮內瘤變。實驗室檢查：癌胚抗原（CEA）102 ng/mL，糖類抗原199（CA199）547.4U/mL，糖類抗原125（CA125）154.8 U/mL，人附睪蛋白4（HE4） 261.7 pmol/L。宮頸癌篩查：均為陰性。其余檢查均未見明顯異常。臨床初步考慮為卵巢惡性腫瘤。

排除禁忌后于2019年3月18日全身麻醉下行剖腹探查術，術中見：左附件增大呈囊實性改變，直徑約10 cm，占據直腸子宮陷窩，與周圍組織浸潤、固定。術中快速病理：左附件區(qū)囊性成熟性（結合肉眼所見）畸胎瘤并體細胞型腫瘤—黏液腺癌伴印戒細胞癌。遂行腹式全子宮+雙附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+大網膜、闌尾切除術+盆腹腔腫瘤細胞減滅術。術后病理回報：左卵巢成熟囊性畸胎瘤惡變，惡變部分考慮為黏液腺癌，其中部分區(qū)為印戒細胞癌（圖1，封四）。累及左側輸卵管、右側卵巢及子宮體，宮頸管、宮頸及右側輸卵管未受累；CK7（-），CK20（+），ER（-），CA125（-），CDX-2（+）。（左閉孔腫物、腹壁腫物）黏液腺癌，部分區(qū)為印戒細胞癌（圖2，封四）；網膜組織內查見癌結節(jié)；慢性闌尾炎未見癌累及；標記左側盆腔淋巴結查見轉移癌（3 處淋巴結組織中見1 處轉移），右側盆腔淋巴結未見轉移癌（8 處淋巴結組織）；雙側脂肪組織內均查見癌結節(jié)。

患者于2019年4月16日（術后30 d）行靜脈化療，第1 次化療為TP 方案（紫杉醇240 mg+順鉑40 mg靜脈滴注），第2、3 次化療方案為TP 方案雙路化療（TP靜脈方案+80 mg 腹腔注藥），第4、5、6 次化療為TP方案。化療結束行全腹CT 未見明顯盆腔轉移，腫瘤標志物指標均降至正常?；熯^程中行影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)異常轉移征象。目前患者于家休養(yǎng)，隨訪至2019年11月12日，患者一般情況尚可，可獨立從事輕中度體力勞動。

2 討論

MCTO 是生殖細胞來源良性腫瘤，占卵巢腫瘤的10%～20%，由內中外胚層中兩種或以上組織構成[1]。1857年首例報道即提示胚層成分均可癌變，但癌變概率極低[2]，目前可查及此病的文獻數(shù)量較少且均以個案報道形式發(fā)布。惡變以鱗癌居多，約占80%，其次是腺癌，約占7%[3-4]，國內報道更少。其他如類癌、神經內分泌腫瘤、肉瘤、血管瘤、未分化癌、黑色素瘤等類型更極其罕見[5]。病理及臨床醫(yī)師在見到油脂及毛發(fā)易誤診為MCTO，可能采取錯誤處理方式延誤患者診治。因而，有必要探討MCTO 惡變的臨床特點、鑒別診斷及治療方案等，以期改善患者預后。

該患者絕經后女性，結合婦科檢查、子宮附件彩超、盆腔MRI 及血清腫瘤標記物后，臨床初步考慮為卵巢惡性腫瘤。因胃腸道為卵巢轉移性腫瘤的最常見來源，且肉眼及鏡下與卵巢本身原發(fā)癌的組織學形態(tài)相像，遂首先與胃腸道腺癌相鑒別。該例患者術前無消化道疾病史、表現(xiàn)僅有尿頻尿急，胃腸鏡檢查均未查及惡性變，同時此腫瘤為單側發(fā)生，血清腫瘤標志物CEA、CA199、CA125 及HE4 均升高，術中腸管表現(xiàn)光滑無種植成分，可以排除胃腸道轉移。術前宮頸癌篩查結果所示均為陰性，術后病理提示宮頸未受累，可以排除宮頸癌轉移。術前婦科檢查示陰道壁光滑，術后病理陰道切緣無異常，同樣除外陰道癌轉移。

MCTO 腺癌變僅為腫物內部分組織發(fā)生惡變，組織學仍為其確診的金標準。該患者左附件區(qū)見一多結節(jié)樣腫物，切面呈囊實性，內見膠凍狀黏液、油脂毛發(fā)，并可見部分出血壞死現(xiàn)象，質脆，肉眼初步符合畸胎瘤診斷；要判斷腺癌變組織成分來源則需依據顯微鏡下腫瘤腺上皮的組織學形態(tài)，并注意是否同時存在良性、不典型增生及惡性成分，以及各成分之間是否有移行過渡，必要時結合免疫表型判斷后方可確診。

目前國內外報道的成熟畸胎瘤腺癌變病例較少，研究欠缺，癌變機制不明確[6]，猜測可能與卵巢內分泌功能失調、過度服用女性激素類藥物、多產、環(huán)境污染等引起染色體及分子學改變有關。有分析認為[7]，當年齡＞50 歲，短期增長過快，腫瘤最大徑＞10 cm，腫瘤標志物升高，影像學異常等都應視為MCTO 惡變的獨立危險因素。因MCTO 多存在于年輕女性，而其惡變多見于絕經后婦女，猜測可能MCTO 需要存在足夠長的時期才可發(fā)生惡變，因此有學者認為應將MCTO 視為潛在惡性腫瘤[8]。另外，MCTO 惡變時有著不典型的臨床表現(xiàn)（如下腹包塊、尿頻、腹痛、腹脹、壓迫癥狀甚至月經改變等）[9-10]，這使得難以在早期確診畸胎瘤惡變?，F(xiàn)如今腫瘤標志物的應用方面也缺乏統(tǒng)一標準[11]，Shimada 等[12]的一項研究結果顯示CA125 和鱗癌抗原（SCC）水平均升高的MCTO 惡變患者的5年總生存率是13.9%，而血清標志物正常的患者的5年總生存率是100%，認為SCC 結合CA125 的測定可能為畸胎瘤惡變的最佳預測指標，但因其實驗樣本較少，還需進一步研究。盆腔磁共振在畸胎瘤惡變中較多普勒彩超有更明顯的診斷優(yōu)勢，臨床上對于盆腔腫物＞10 cm或影像學異常者常輔以腫瘤標志物協(xié)助判斷腫瘤的良惡性，但目前也無證據表明血清標志物結合影像學表現(xiàn)可以提高畸胎瘤惡變的診出率[13]，因此診斷方面也缺乏統(tǒng)一標準。目前成熟囊性畸胎瘤惡變的治療方式也不統(tǒng)一，主要有手術、放化療等。對于卵巢生殖細胞腫瘤，除施行全子宮+雙附件切除術，根據卵巢癌的治療方法，成熟畸胎瘤腺癌變也應接受盆腔淋巴結清掃及大網膜切除。然近年來有學者主張有生育需求的婦女可選擇保留生育功能的手術[14]。與其他類型生殖細胞腫瘤存在差異的是畸胎瘤惡變后轉移方式為直接蔓延和腹膜轉移，因此術中應嚴格探查，避免遺漏。多數(shù)生殖細胞腫瘤對放療不敏感，目前應用較少。有研究[15]顯示以鉑類為基礎的化療應用最為廣泛，已知順鉑、烷化劑、紫杉醇及蒽環(huán)類等在畸胎瘤惡變的組織中具有活性，以鉑類聯(lián)合紫杉醇化療可明顯延長畸胎瘤惡變晚期患者的生存期，但化療還應遵從個體化原則。

綜上所述，各治療方式對于患者預后的判斷并無明確定論[16]。還需進一步積累臨床病例證據資料，尋找更為成熟的診斷治療方案。希望通過本病例分享及討論，提醒病理醫(yī)師在處理畸胎瘤標本時應謹慎取材，避免遺漏?；チ鰫鹤兒缶哂袗盒阅[瘤向外部侵襲轉移的特性，易穿透囊壁向鄰近組織侵犯[17]，這與早期發(fā)現(xiàn)畸胎瘤惡變時局限于卵巢本身具有截然不同的預后結局。同時臨床醫(yī)師應重視女性畸胎瘤惡變風險，即使畸胎瘤傾向于良性也應積極處理，避免惡變。

圖1 左卵巢囊性成熟畸胎瘤惡變中的腺癌及印戒細胞癌成分（伊紅染色，100×）（見內文第198頁）

圖2 左閉孔腫物、腹壁腫物中的腺癌及印戒細胞癌成分（伊紅染色，100×）（見內文第198頁）