黃 琴 蘇珍輝 肖冬梅

1.湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心，湖南長沙 410007；2.湖南省兒童醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，湖南長沙 410007

發(fā)育遲滯可導(dǎo)致患兒各種能力落后，運(yùn)動(dòng)功能、智力等多方面受限，給患兒家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)顱直流電刺激是常用于治療精神功能障礙的一種腦刺激技術(shù)，可有效刺激腦部目標(biāo)區(qū)域，改變大腦皮質(zhì)興奮性和可塑性[2]。經(jīng)顱直流電刺激治療可改善腦發(fā)育，但獲得的整體效果仍達(dá)不到預(yù)期，發(fā)育遲滯患兒還需同時(shí)接受康復(fù)訓(xùn)練，以提高整體獲益[3]。發(fā)育遲滯患兒無法徹底治愈，僅可通過長時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練提高各方面能力，故多數(shù)患兒大部分時(shí)間均需在家庭中療養(yǎng)[4]。但因患兒家屬對疾病、康復(fù)治療等相關(guān)知識(shí)了解度匱乏，導(dǎo)致常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練效果并不理想[5]。家庭康復(fù)指導(dǎo)是指護(hù)理人員利用多種方式指導(dǎo)患兒家屬對患兒進(jìn)行系統(tǒng)化的居家康復(fù)訓(xùn)練，提高患兒家屬協(xié)助患兒行康復(fù)訓(xùn)練的正確性、準(zhǔn)確性，以進(jìn)一步改善病情[6]。本研究旨在探討分析經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合家庭康復(fù)指導(dǎo)在發(fā)育遲滯患兒中的應(yīng)用效果，以期為后續(xù)發(fā)育遲滯患兒的康復(fù)干預(yù)方案擬定提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年3 月湖南省兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的200 例發(fā)育遲滯患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各100 例。對照組中男53 例，女47 例；年齡6～12 歲，平均（9.78±0.52）歲；家庭月經(jīng)濟(jì)水平2500～6300 元，平均4159（3248，5841）元；初中及以下學(xué)歷24 例，高中/中專學(xué)歷45 例，大專及以上學(xué)歷31 例。觀察組中男57 例，女43 例；年齡7～12 歲，平均（9.91±0.47）歲；家庭月經(jīng)濟(jì)水平2600～6300 元，平均4165（3287，5859）元；初中及以下學(xué)歷30 例，高中/中專學(xué)歷47 例，大專及以上學(xué)歷23 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《兒科學(xué)（第9 版）》[7]中第2 章生長發(fā)育評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，凡不符合正常發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，則判定為發(fā)育遲滯；②依據(jù)臨床癥狀及檢查可見患兒均存在不同程度運(yùn)動(dòng)語言發(fā)育滯后、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能障礙；②伴代謝性疾病；③遺傳性因素導(dǎo)致的發(fā)育遲滯。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)顱直流電刺激治療方法 使用德國Neuro Conn公司的經(jīng)顱直流電刺激儀，將陰極置于右眼眶上，陽極置于左側(cè)背外側(cè)前額葉。刺激電流：1 mA，刺激時(shí)間：20 min，開始時(shí)電流需在30 s 的時(shí)間內(nèi)由0 mA升高至1 mA，之后保持1 mA 的直流刺激，持續(xù)刺激20 min。結(jié)束后，電流需在30 s 的時(shí)間內(nèi)由1 mA 下降至0 mA，1 次/d，每周6 次，共治療20 次。

1.3.2 對照組 行常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)。在院期間：①常規(guī)指導(dǎo)患兒家屬對患兒行站立行走、大小便訓(xùn)練等訓(xùn)練；②舉辦培訓(xùn)會(huì)，提高患兒家屬的疾病認(rèn)知度，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練重要性；③常規(guī)心理疏導(dǎo)。

1.3.2 觀察組 行家庭康復(fù)指導(dǎo)。①醫(yī)務(wù)人員與患兒家屬共同制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，并制訂家庭作業(yè)，且指導(dǎo)患兒家屬掌握訓(xùn)練技巧；②固定1 例患兒家屬陪伴患兒康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)其熟悉康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；③指導(dǎo)患兒家屬為患兒建立溫馨、愉快的家庭氛圍，叮囑避免過度溺愛、斥責(zé)患兒，積極帶領(lǐng)患兒參與社會(huì)活動(dòng)；④指導(dǎo)患兒家屬對患兒的日常生活起居、飲食等方面進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；⑤指導(dǎo)患兒家屬穿著艷麗顏色的衣服與患兒進(jìn)行團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)、親親抱抱等認(rèn)知訓(xùn)練游戲，過程中注重語言變化和情感交流；⑥指導(dǎo)患兒家屬自己動(dòng)手制作站立架、滾筒簡單康復(fù)器械。兩組均于護(hù)理3 個(gè)月時(shí)評估效果。

1.4 觀察指標(biāo)

護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月時(shí)對以下指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。①智力改善：采用中國韋氏兒童智力量表[8]評估兩組言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和總智商（FIQ）。最高分與最低分不設(shè)上限，采用離差智商=100+15Z 計(jì)算，Z 為標(biāo)準(zhǔn)分。②神經(jīng)心理行為發(fā)育：使用Gesell 發(fā)育診斷量表[9]評估兩組語言和適應(yīng)性發(fā)育商，各發(fā)育商=發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100，分值≥86 分為正常，分值越高提示發(fā)育越好。③精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能：采用Peabody 精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評估量表（PDMS-FM）[10]評估，共包括捉握能力（26 項(xiàng)）和視覺-運(yùn)動(dòng)綜合能力（72 項(xiàng)）兩個(gè)方面，采用0～2 分制，分值越高提示能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wlicoxon 符號秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后智力改善情況比較

護(hù)理前，兩組VIQ、PIQ、FIQ 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理3 個(gè)月時(shí)，兩組VIQ、PIQ、FIQ 高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護(hù)理前后智力改善情況比較（分）

2.2 兩組護(hù)理前后語言和適應(yīng)性發(fā)育商比較

護(hù)理前，兩組語言發(fā)育商、適應(yīng)性發(fā)育商比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理3 個(gè)月時(shí)，兩組語言發(fā)育商、適應(yīng)性發(fā)育商高于護(hù)理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后語言和適應(yīng)性發(fā)育商比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組護(hù)理前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組捉握能力、視覺-運(yùn)動(dòng)綜合能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。護(hù)理3 個(gè)月時(shí)，兩組捉握能力、視覺-運(yùn)動(dòng)綜合能力均較護(hù)理前提高，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

精神發(fā)育不全或受阻是發(fā)育遲滯的主要原因，不僅可導(dǎo)致患兒智力水平較低，還伴有社會(huì)適應(yīng)能力下降，生活完全無法自理[11-12]。可見，為發(fā)育遲滯患兒給予促進(jìn)精神發(fā)育治療措施對提高日常生活能力、改善預(yù)后具有積極意義。

經(jīng)顱直流電刺激主要利用恒定、低強(qiáng)度直流電調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性，可促進(jìn)腦功能持久性改變，治療精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病效果較好[13-14]。經(jīng)顱直流電刺激主要通過刺激不同極性所引起的靜息膜電位超極化或去極化的變化，最終提高皮質(zhì)興奮性[15-16]。經(jīng)顱直流電刺激目前在認(rèn)知障礙、發(fā)育遲滯等多種疾病中均有不同治療作用[17]。但臨床認(rèn)為，發(fā)育遲滯患兒的治療原則以教育和康復(fù)訓(xùn)練為主，故本研究將經(jīng)顱直流電刺激與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用，以提高發(fā)育遲滯患兒的整體獲益。相關(guān)研究指出，患兒的興趣及主動(dòng)性可大幅提高康復(fù)治療效果[18]。而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練往往通過康復(fù)師或護(hù)理人員進(jìn)行，患兒依從性較低，且發(fā)育遲滯康復(fù)時(shí)間較長，居家康復(fù)訓(xùn)練顯得尤為重要[19]。但多數(shù)患兒家屬認(rèn)知度低下，無法正確、有效地對患兒行康復(fù)訓(xùn)練，居家康復(fù)訓(xùn)練效果不理想[20]。而家庭康復(fù)指導(dǎo)可在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下優(yōu)化家庭康復(fù)環(huán)境，提高患兒家屬康復(fù)訓(xùn)練能力，從而確保康復(fù)訓(xùn)練的持續(xù)性和穩(wěn)定性[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3 個(gè)月時(shí)，兩組VIQ、PIQ、FIQ 均較護(hù)理前提高，且觀察組高于對照組，提示經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合家庭康復(fù)指導(dǎo)更利于改善發(fā)育遲滯患兒的智力情況。究其原因：經(jīng)顱直流電刺激可有效改善患兒的精神發(fā)育，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，從而提高智力。而家庭康復(fù)指導(dǎo)可優(yōu)化家庭康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及患兒家屬能力，誘導(dǎo)、建立正常的康復(fù)訓(xùn)練模式，繼而促進(jìn)患兒發(fā)育[24-25]。并且已有研究證實(shí)，經(jīng)顱直流電刺激與康復(fù)治療共同使用可有效提高康復(fù)訓(xùn)練效果，二者具有協(xié)同作用[26-28]。此外，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理3 個(gè)月時(shí)，兩組語言發(fā)育商、適應(yīng)性發(fā)育商、捉握能力及視覺-運(yùn)動(dòng)綜合能力均較護(hù)理前提高，且觀察組高于對照組，提示經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合家庭康復(fù)指導(dǎo)更利于改善發(fā)育遲緩患兒的語言、社會(huì)適應(yīng)性及運(yùn)動(dòng)能力。究其原因：發(fā)育遲滯患兒家屬接受家庭康復(fù)指導(dǎo)后，可讓患兒在溫馨、熟悉的家庭環(huán)境中接受多種康復(fù)訓(xùn)練，可最大化地減少康復(fù)訓(xùn)練抵觸，更利于促進(jìn)多項(xiàng)能力的發(fā)育[29-30]。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合家庭康復(fù)指導(dǎo)更利于促進(jìn)發(fā)育遲滯患兒的多功能發(fā)育，患兒智商發(fā)育更好，效果顯著。