張蕾 楊波 孔凡斌

患者，男，15歲，因“發(fā)熱、頭痛、嗜睡2天”于2019年1月3日入院。2天前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5～41.0 ℃之間，伴嗜睡、全頭持續(xù)性脹痛、惡心、噴射樣嘔吐。既往史：右眼外傷史5年。無其他特殊病史。入院體格檢查：T 39.8 ℃，P 94次/分，R 20次/分，Bp 135/67 mmHg；嗜睡，體格檢查不合作，右側瞳孔不規(guī)則，對光反射遲鈍；左側瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏。雙眼球結膜輕度充血、水腫；頸部抵抗，頦胸距4橫指；心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。?？茩z查：四肢肌力檢查不合作，可見自主活動，四肢肌張力正常，雙側腱反射(++)，雙側巴賓斯基征(-)，左側克尼格征(+)，布魯津斯基征(+)。初步診斷：(1)顱內感染病毒性腦膜腦炎？(2)右眼損傷術后。入院后進一步完善頭顱MRI平掃+磁共振血管造影(MRA)+磁共振靜脈血管成像(MRV)檢查，結果均未見異常。血常規(guī)結果：WBC計數(shù)7.29×109/L(4.00～10.00×109/L，括號內為正常值參考范圍，以下相同)，Hb 156 g/L(120～160g/L)，PLT計數(shù)47×109/L(100～300×109/L)。AST 182 U/L(0～40 U/L)。肌酐66 μmol/L(40～106 μmol/L)，尿素氮3.6 mmol/L(1.7～8.3 U/L)。D-二聚體46.79 μg/ml(0～1.50 μg/ml)。降鈣素原4.32 ng/ml(0～0.25 ng/ml)。C反應蛋白16.5 mg/L(0～10.0 mg/L)。尿常規(guī)結果：隱血(+++)、尿蛋白(+)。布尼亞病毒、布氏桿菌、肺炎支原體、艾滋病抗原抗體、梅毒抗體、丙肝抗原、丙肝抗體、乙肝表面抗原、肥達試驗、麻疹病毒、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒、乙型腦炎病毒、新型布尼亞病毒檢查結果均未見異常。患者入院第2天開始腹瀉，為水樣便，體溫下降至37.2 ℃，Bp 112/60 mmHg。體格檢查：腹軟，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛、左下腹壓痛，無反跳痛。大便隱血試驗結果：弱陽性。大便培養(yǎng)結果：找到酵母樣孢子。淀粉酶檢查結果無異常。復查PLT計數(shù)34×109/L，D-二聚體83.12 μg/ml。胃腸超聲檢查結果：腸系膜淋巴結腫大。胸腹部CT平掃檢查結果：雙肺下葉背側胸膜下炎癥性改變，雙側胸腔及腹腔積液，脾大(圖1)。入院第3天患者血壓降至75/54 mmHg，持續(xù)日間嗜睡，可見前胸部皮膚多發(fā)出血點。追問患者病史，1個月內曾有死鼠接觸史。復查PLT計數(shù)升至127×109/L，尿常規(guī)檢查結果：隱血(++)、尿蛋白(+++)。腦脊液檢查結果：腦脊液壓力205 mmH2O(80～180 mmH2O)，腦脊液無色透明，RBC計數(shù)5×106/L(0×106/L)，WBC計數(shù)0，蛋白697.3 mg/L(120.0～500.0 mg/L)，腦脊液自身免疫性腦炎抗體、細菌培養(yǎng)結果均為陰性。入院第3、4、5天連續(xù)檢測抗流行性出血熱(EHF)IgM及抗EHF IgG，第3天檢查結果為陰性，后2天檢查結果抗EHF IgM(+)。入院第5天患者尿量減少至150～300 ml/d，入院第7天尿量增加至1 800 ml/天，復查抗EHF IgM及抗EHF IgG均陰性。給予患者輸注新鮮冰凍血漿、利巴韋林、地塞米松、頭孢哌酮舒巴坦、奧美拉唑、異甘草酸鎂等治療后于入院第10天尿量恢復正常。2019年1月15日出院時體格檢查：T 36.6 ℃，克尼格征(-)，布魯津斯基征(-)。出院診斷：腎綜合征出血熱(HFRS)，肺部感染，肝功能不全，脾大，血小板減少癥，右眼損傷術后。出院后隨訪1年，患者已康復，復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均恢復正常，胸腹部CT檢查結果均未見異常。

圖1 患者2019年1月3日胸腹部CT平掃檢查結果：雙肺下葉背側胸膜下炎癥性改變，雙側胸腔及腹腔積液，脾大

討 論

HFRS是由漢坦病毒屬的漢坦型、漢城型、Puumala型和Dobrava型引起，以鼠類為主要傳染源的一種廣泛流行、危害嚴重的自然疫源性疾病。我國為HFRS的高發(fā)區(qū)，其臨床表現(xiàn)以高熱、低血壓、出血、少尿或多尿和急性腎功能衰竭為特征，較少并發(fā)神經系統(tǒng)損害[1]。HFRS相關的腦炎與腦膜炎主要見于重癥患者，分為4型：腦炎型、腦膜炎型、腦干腦炎型及精神障礙型，其中腦炎型最為多見[2]。HFRS常伴有PLT減少、D-二聚體升高，這與漢坦病毒病毒侵犯骨髓引起巨核細胞發(fā)育成熟障礙、HFRS并發(fā)高凝狀態(tài)有關。對HFRS患者的PLT參數(shù)和功能指標進行動態(tài)監(jiān)測有利于判斷其疾病狀態(tài)[3]。

本例患者為青年男性，發(fā)病前有受涼及上呼吸道感染病史，急性起病，主要伴隨神經系統(tǒng)癥狀(頭痛、嗜睡、頸部抵抗)，合并有肺炎、胸腔及腹腔積液、脾大、PLT減少、D-二聚體升高，發(fā)病早期缺少HFRS的“三紅”(面、頸、胸)、“三腫”(結合膜、眼瞼、顏面)、“三痛”(頭、眼、腰)典型表現(xiàn)[4]，腎臟損傷較輕，易誤診為病毒性腦膜腦炎。本例HFRS患者的診斷要點為(1)死鼠接觸史；(2)雙眼球結膜輕度充血、水腫，胸部皮膚出血點；(1)PLT減少、D-二聚體明顯升高、抗EHF IgM及抗EHF IgG(+)。漢坦病毒感染人后可出現(xiàn)特異性IgM和IgG,抗EHF IgM于發(fā)病1～2日前后出現(xiàn),持續(xù)時間長；抗EHF IgG于發(fā)病5～7日出現(xiàn),故連續(xù)3次測定抗EHF IgM、EHF IgG有利于提高該病診斷的敏感性[5]。HFRS需與以下疾病相鑒別：(1)發(fā)熱伴血小板減少綜合征：是由一種新型布尼亞病毒引起的以蜱蟲叮咬為主要傳播途徑的急性傳染病，臨床表現(xiàn)以持續(xù)發(fā)熱伴PLT減少為主要特征，臨床表現(xiàn)與HFRS相似，但發(fā)熱伴PLT減少綜合征有季節(jié)性(春夏)及區(qū)域性(山區(qū)、丘陵)，新型布尼亞病毒核酸檢測結果為陽性可確診。(2)布魯氏菌腦膜炎：是一種由布魯氏菌引起的以羊為主要傳播途徑的人畜共患慢性傳染病，可累及神經系統(tǒng)導致腦膜炎、多發(fā)神經根神經炎等；布氏桿菌抗體陽性或布氏桿菌血清學凝集試驗效價>1∶160可確診。HFRS的治療原則為“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及就近治療，早期可使用利巴韋林抗病毒治療。利巴韋林為廣譜抗病毒類藥物，可對肌苷酸向鳥苷酸轉變的過程進行抑制，從而對病毒核酸的合成產生抑制作用，還可對RNA病毒進行抑制，從而達到治療效果[6-7]；中晚期針對該病每期的病理生理進行對癥支持治療，包括物理降溫、短期應用糖皮質激素、維持水及電解質平衡、輸入血漿、保護肝腎功、營養(yǎng)支持等。

HFRS臨床表現(xiàn)具有多樣性與復雜性，易誤診，早期識別和治療至關重要。HFRS中樞神經并發(fā)癥多見于重型及危重型，病程各期均可出現(xiàn)，早期抗病毒治療可提高療效，改善患者預后。