黃祥妹，李 俊，王雪嬌，孫少清，陳秀紅，鄧小彥

(1.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院, 海南 海口 570102 2.海南省干部療養(yǎng)院/海南省老年病醫(yī)院體檢中心，海南 海口 571100)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的炎癥，為機體胰腺及周圍正常組織被胰腺分泌的消化酶所消化引起的機體炎癥反應，危害性較高。臨床上常伴有發(fā)熱、惡心、急性腹痛以及尿淀粉酶含量異常等癥狀，通常并發(fā)多器官功能障礙綜合癥。根據(jù)患者病癥嚴重程度可分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)以及重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。MAP患者病情較輕，預后良好。SAP患者發(fā)病時癥狀顯著，危害性極高，病死率可達20%以上[1]。其發(fā)病機制復雜，研究表明，胰腺微循環(huán)功能障礙和AP的發(fā)病存在一定的相關性[2]。近年來隨著分子生物學以及生物醫(yī)學快速發(fā)展，細胞因子在該疾病產(chǎn)生機制中的作用越來越受到人們關注，利用細胞因子對其產(chǎn)生及癥狀評估、預后預測取得了較大的研究進展[3]。P-選擇素(P-selectin)是一種與血管功能密切相關的蛋白，血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)為血管內(nèi)皮細胞所釋放的一種黏附性因子，兩種物質(zhì)與機體炎癥反應及血管功能存在一定關系。因此，本研究擬通過對老年AP患者血清P-選擇素、vWF進行研究，探討其水平差異與該疾病患者的關系及對預后預測的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年6月至2019年6月來我院進行治療的AP患者159例作為研究組，另選擇同期我院健康體檢者58例作為對照組。研究組患者根據(jù)疾病嚴重程度分為MAP組、MSAP組、SAP組，其中MAP組39人、MASP組患者41人、SAP組患者79人。MAP組、MASP組、SAP組和對照組各組之間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2納入標準：①符合2013版《中國急性胰腺炎診治指南》中急性胰腺炎診斷標準[4]：臨床上符合以下3項特征中的2項可診斷為AP：血清淀粉酶或脂肪酶活性高于3倍以上正常值、增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變、與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹劇痛)；②年齡≥60歲；③所有研究組患者6個月內(nèi)未服用抗凝藥物；④病史資料完整者。

1.3排除標注：①有心腦血管疾病患者；②肝腎等器官質(zhì)性疾病患者；③有感染性疾病患者；④合并終末期惡性腫瘤、血液病患者；⑤由細菌、病毒感染導致的慢性或急性炎癥患者。

1.4方法：所有患者入院前進行常規(guī)檢查。①評分：于48h內(nèi)進行RANSON評分以及BISAP評分，評分時由兩名以上具有相關經(jīng)驗醫(yī)師根據(jù)相關指標進行評分。RANSON評分：該評分包括入院時5項臨床指標以及48h 6項指標共11分，評分≥3分表示患者病癥程度嚴重；急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(Beside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)：該評分從尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)含量、精神狀態(tài)、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、年齡、胸腔積液五個方面對患者進行綜合性評分，總分5分，評分≥3分表明患者病癥程度嚴重[5]。②血清P-選擇素、vWF測定：入院患者于清晨抽取靜脈血5mL，抽取前禁飲食，3000rpm/min離心10min進行相關測定。血清P-選擇素、vWF測定采用酶聯(lián)免疫沉淀法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)，利用美國貝克曼公司UniCel Dxl800全自動免疫分析系統(tǒng)測定，嚴格按照相關操作步驟進行。

1.5治療方法：所有病例采用規(guī)范化治療，MAP及MSAP患者采用非手術治療，主要包括：①禁飲食、腸胃減壓；②抑制胰腺酶液治療；③腸外營養(yǎng)支持治療；④營養(yǎng)支持及電解質(zhì)平衡治療。對于病情嚴重非手術治療無效的SAP患者主要采用手術加相關藥物腸內(nèi)治療。

2 結 果

2.1兩組血清P-選擇素、vWF水平比較：與對照組相比較，研究組患者血清P-選擇素、vWF水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清P-選擇素vWF水平比較

2.2不同嚴重程度AP患者血清P-選擇素、vWF水平比較：隨著AP患者病癥嚴重程度增加，血清P-選擇素、vWF水平逐漸增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同嚴重程度AP患者血清P-選擇素vWF水平比較

2.3不同預后患者血清P-選擇素、vWF水平比較：研究組患者共159例，28d內(nèi)存活139例，死亡20例，存活率87.42%，根據(jù)生存情況分為生存組與死亡組。與生存組相比，死亡組患者血清P-選擇素、vWF水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同預后患者血清P-選擇素vWF水平比較

2.4血清P-選擇素、vWF水平單獨及聯(lián)合預測AP患者預后的ROC曲線分析：分別繪制血清P-選擇素、vWF水平單獨及聯(lián)合預測AP患者28d生存情況的ROC曲線，確定最佳截點值，分別為64.31μg/mL、231.68%。二者聯(lián)合預測AUC值、靈敏度分別為0.935、0.954，高于血清P-選擇素、vWF分別單獨預測的(0.841、0.769、)、(0.833、0.688)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5、圖1。

表5 P-選擇素vWF單獨及聯(lián)合預測AP預后價值的ROC曲線

2.5影響AP患者28d生存率相關單因素分析：對AP患者28d生存率相關單因素分析結果表明，飲酒史、膽石癥、RANSON評分、BISAP評分、病癥嚴重程度、P-選擇素、vWF均對AP患者28d生存率存在一定的影響(P<0.05)，見表6。

表6 影響AP患者預后的單因素分析

2.6影響AP患者預后相關因素多元Logistic回歸分析：以患者28d生存情況為因變量進行賦值(存活為1，死亡為0)。以上述有統(tǒng)計學意義的單因素為自變量進行賦值(有飲酒史為0，無飲酒史為1；有膽石癥為0，無膽石癥為1；RASON評分≥3為0，RASON評分<3為1；BISAP評分≥3為0，BISAP評分<3為1；SAP為0，MAP～MSAP為1；P-選擇素≥64.31μg/mL為0，P-選擇<64.31μg/mL為1；vWF≥231.68%為0，vWF<231.68%為1)。多因素Logistic分析表明飲酒、膽石癥、RASON評分≥3分、BISAP評分≥3分、SAP、P-選擇素≥64.31μg/mL、vWF≥231.68%均為影響AP患者28d生存率的獨立危險因素(P<0.05)，見表7。

表7 影響AP患者預后的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，飲食結構發(fā)生較大改變，胰腺炎的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計約20%左右的胰腺炎可進一步惡化形成重癥，此階段一部分患者胰腺酶類產(chǎn)生異常導致機體自身正常組織被水解，產(chǎn)生機體嚴重炎癥反應，器官功能衰竭引起一系列嚴重并發(fā)癥，危及患者生命[6]。對于急性胰腺炎的治療，臨床上已經(jīng)取得一定效果，但對于機體器官衰竭導致的大范圍炎癥反應所引起的全身并發(fā)癥的治療仍然為當下難點。

血管內(nèi)皮功能受損、血小板活性異常是造成血栓和微循環(huán)障礙的重要原因。P-選擇素是一種與血管功能密切相關的蛋白，存在兩種不同形式，包括血小板P-選擇素、血漿P-選擇素。通常于血小板α顆粒膜上濃度較高，可跟隨血小板進入血漿，與細胞間連接作用以及血栓形成有關，其還可釋放與機體炎癥反應相關的炎癥介質(zhì)，對機體產(chǎn)生的炎癥反應進一步擴大。研究證實正常組織中P-選擇素幾乎不表達，含量極少[7]。當機體處于AP狀態(tài)時，機體內(nèi)皮細胞功能受損，血管通透性增加，張力降低，與血管功能密切相關的P選擇素大量表達[8]。本研究對AP患者體內(nèi)P-選擇素含量與正常健康者進行比較，發(fā)現(xiàn)正常健康者體內(nèi)P-選擇素含量較AP組患者明顯降低(P<0.05)，結論與上述相符，分析原因可能為AP患者血管內(nèi)皮功能受損，血液循環(huán)障礙導致機體炎癥反應發(fā)生，產(chǎn)生大量凝血酶誘導P-選擇素大量表達，過量的P-選擇素跟隨血小板進入血漿，導致血漿中P-選擇素含量上升。

vWF為血管內(nèi)皮細胞所釋放的一種黏附性因子，在機體中由血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞所合成，在與血小板和血管壁的結合中發(fā)揮著至關重要的作用[9]。AP患者所伴隨的炎癥反應會導致大量炎癥因子的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮損傷，血管基底膜受損，血小板的黏附作用加強。本研究發(fā)現(xiàn)，AP患者血漿中vWF含量明顯高于健康對照組(P<0.05)，分析原因可能為AP患者胰腺血管細胞功能受損導致胰腺內(nèi)皮細胞受損，vWF從血管內(nèi)皮細胞中釋放至血漿，因此血漿中檢測到的vWF水平明顯升高。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者AP嚴重程度的增加，P-選擇素、vWF水平也逐漸增加(P<0.05)，結論與何冬梅[10]等相似，分析原因可能為患者AP嚴重程度越高，其機體血管功能受損嚴重，炎癥反應程度越激烈，導致與血管功能相關的P-選擇素和vWF表達水平上升。研究表明，細胞因子與AP的產(chǎn)生密切相關，利用相關細胞因子對于AP的診斷及預后效果評估具有良好的準確性。張玲等[11]研究表明sICAM-1、P-選擇素、D-二聚體水平變化與AP的產(chǎn)生過程密切相關，可跟據(jù)相關指標變化對AP患者病情作出良好的評估。朱清等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清P-選擇素，vWF以及血小板凝集率的變化與患者的病癥嚴重程度存在明顯的正相關。本研究利用P-選擇素以及vWF對老年AP患者預后進行預測結果表明，P-選擇素以及vWF都具有良好的預測效果，同時，利用兩者聯(lián)合預測效果優(yōu)于兩者分別單獨預測(P<0.05)。

本研究老年SAP患者28d生存率為75.95%，比MAP及MSAP患者明顯降低，原因可能為SAP患者相比MAP及MSAP患者機體功能受損嚴重，伴有其他一系列嚴重反應導致生存率明顯下降。膽石癥、飲酒、AP嚴重程度、BISAP以及RANSON評分為影響AP患者預后的相關因素。本研究除了對上述傳統(tǒng)因素進行分析外，利用ROC曲線所測得的截點值分析影響患者28d生存率的獨立危險因素時發(fā)現(xiàn)，P-選擇素≥64.31μg/mL、vWF≥231.68%均為影響患者預后的獨立危險因素(P<0.05)，結論與余明軍[13]等相似。

綜上所述，老年急性胰腺炎患者血清P-選擇素、vWF水平較健康者明顯上升，二者水平與AP患者預后密切相關，利用二者含量的變化對患者預后進行評估具有較好的臨床應用價值。