周美俠，周 浩，喬 野，郭秀婷，鄒 潔

(1.遼寧省沈陽(yáng)市婦幼保健院，遼寧 沈陽(yáng) 1100002.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以炎性滑膜炎為主的疾病。表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形等癥狀[1]。具有慢性和對(duì)稱特點(diǎn)，因其早期癥狀不典型，容易造成誤診，從而導(dǎo)致患者延遲治療，引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，甚至可導(dǎo)致主要臟器的血管炎，威脅患者生命安全，因此對(duì)RA患者進(jìn)行早期診斷和治療可減輕、延緩關(guān)節(jié)器質(zhì)性損害[2]。X線不能顯示關(guān)節(jié)滑膜和軟組織。CT不能提供活動(dòng)性病變，具有電離輻射。MRI敏感性較高，可顯示滑膜、積液及血管翳，但費(fèi)用較高、時(shí)間長(zhǎng)。超聲具有簡(jiǎn)便、快捷等特點(diǎn)，可直接觀察滑膜厚度、積液、軟組織、肌腱及骨損害情況，并可觀察到滑膜血流信號(hào)，因此在診斷RA患者關(guān)節(jié)病變具有重要作用[3]。本研究為進(jìn)一步分析超聲在RA關(guān)節(jié)病變?cè)\斷價(jià)值，回顧性分析60例RA患者臨床資料，并與健康者進(jìn)行比較。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年1月本院收治的60例RA患者的臨床資料，作為觀察組，病程1～12個(gè)月。同時(shí)選取同期于我院進(jìn)行體檢的50名健康者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者均符合《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中診斷[4]：晨僵至少1h、≥3個(gè)關(guān)節(jié)及手關(guān)節(jié)受累(≥6周)；血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。②年齡30～70歲；③可積極配合影像學(xué)檢查；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)①臟器功能不全者；②依從性較差，無(wú)法配合者影像學(xué)檢查；③合并惡性腫瘤者；④重度肺高壓及呼吸窘迫綜合征；⑤關(guān)節(jié)腔注射治療史；⑥關(guān)節(jié)畸形及骨性關(guān)節(jié)炎者；⑦孕婦及哺乳期婦女。觀察組(n=60)：男19例，女41例，年齡30～70(50.21±6.03)歲；對(duì)照組(n=50)：男15例，女35例，年齡30～68(51.40±6.07)歲；兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2方 法

1.2.1儀器Logic700超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，13MHz高頻線陣探頭。

1.2.2檢查方法：取臥位或坐位，暴露下肢，膝關(guān)節(jié)中立位或30～45度屈曲位，涂耦合劑后掃查膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切面、髕骨上縱向及橫向切面，觀察縱切面滑膜厚度；屈曲90～135度觀察軟骨形態(tài)和骨質(zhì)情況；30～45度觀察髕上囊液厚度及關(guān)節(jié)腔積液深度，并觀察滑膜內(nèi)血流信號(hào)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①滑膜血管分級(jí)[5]：按照Szkudiarek標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：0級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少數(shù)點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)：較多短線狀及點(diǎn)狀；Ⅲ級(jí)：豐富樹枝狀及網(wǎng)狀血流。②滑膜增厚分為4級(jí)[6]：Ⅰ級(jí)：無(wú)增生，厚度<2mm；Ⅱ級(jí)：輕度增生，厚度為2～5mm；Ⅲ級(jí)：中度增生，厚度為6～9mm；Ⅳ級(jí)：高度增生，厚度>9mm。③髕上囊積液分級(jí)[7]：按Walther標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)積液；Ⅱ級(jí)：輕度積液，深度≤5mm；Ⅲ級(jí)：中等積液，深度5～10mm；Ⅳ級(jí)：明顯積液，深度≥10mm。

2 結(jié) 果

2.1RA患者關(guān)節(jié)病變超聲特征：正常膝關(guān)節(jié)表面的軟骨呈帶狀低回聲，輪廓清晰，且邊緣整齊光滑，髕上囊內(nèi)僅見少量液體，以狹長(zhǎng)裂隙樣無(wú)回聲區(qū)為表現(xiàn)，腔內(nèi)滑膜組織回聲均勻。觀察組54例患者表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲滑膜增厚(見圖1A)，表面毛糙不光滑，且厚度不一，在3～8mm，可見絨毛樣結(jié)構(gòu)向積液滑腔內(nèi)突起(見圖1B)，且增厚的滑膜內(nèi)48例患者可探測(cè)到血流信號(hào)。50例患者關(guān)節(jié)顯示不同程度積液，主要位于髕上囊(見圖1C)，內(nèi)有光點(diǎn)或光帶，深度在4～23mm。15例患者膝關(guān)節(jié)軟骨邊緣線模糊不清，軟骨變薄，軟骨面粗糙，部分患者軟骨下骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)回聲中斷(見圖1D)。

圖1 RA患者關(guān)節(jié)病變超聲特征

2.2兩組髕上囊液和滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔液體深度及滑膜動(dòng)脈血流指數(shù)比較：觀察組髕上囊液深度、滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔液體深度均高于對(duì)照組，滑膜動(dòng)脈血流指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組髕上囊液厚度滑膜厚度關(guān)節(jié)腔液體深度及滑膜動(dòng)脈血流指數(shù)比較

2.3兩組膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流分級(jí)比較：觀察組膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流檢出48例，檢出率為80.00%，對(duì)照組檢出2例，檢出率為4.00%，均為Ⅰ級(jí)，兩組膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流檢出率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.536，P<0.05)。

2.4兩組髕上囊液分級(jí)比較：觀察組髕上囊液檢出50例，檢出率為83.33%，對(duì)照組檢出4例，檢出率為8.00%，均為Ⅰ級(jí)，兩組髕上囊液檢出率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.931，P<0.05)。

2.5兩組滑膜增厚分級(jí)比較：觀察組滑膜增厚檢出54例，檢出率為90.00%，對(duì)照組檢出3例，檢出率為6.00%，均為Ⅱ級(jí)，兩組滑膜增厚檢出率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.076，P<0.05)。

3 討 論

RA主要病理改變?yōu)槁曰ぱ祝ぴ錾笮纬傻睦w維組織和滑膜血管翳，進(jìn)而侵蝕軟骨及骨組織，最終導(dǎo)致功能喪失。由于其早期無(wú)典型癥狀，常被誤診，從而錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直。臨床常采用藥物治療，可緩解病情，降低關(guān)節(jié)損害。而治療的關(guān)鍵在于早診斷，因此早診斷及治療對(duì)于預(yù)防關(guān)節(jié)變形、降低致殘率具有重要意義[8]。

臨床常采用X線、MRI及超聲診斷，但RA骨及關(guān)節(jié)早發(fā)生骨折，X線無(wú)法顯示滑膜及軟骨早期改變；MRI組織分辨率較好，但成像較慢，且費(fèi)用昂貴。超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)時(shí)低、無(wú)損傷及可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)腔等解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)軟組織具有較高的分辨率，特別是在關(guān)節(jié)積液襯托下能清晰顯示關(guān)節(jié)滑膜變化。同時(shí)可反映滑膜炎癥和關(guān)節(jié)內(nèi)部及軟組織結(jié)構(gòu)。正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨條帶低回聲，邊緣清晰、整齊，髕上囊無(wú)積液，表現(xiàn)為腔內(nèi)滑膜組織回聲均勻。當(dāng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，滑膜增厚，液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚，超聲均可清晰顯示，為RA診斷提供信息?；ぱ资荝A的早期病理改變，表現(xiàn)為滑膜滲出，可引起關(guān)節(jié)腔積液，當(dāng)侵襲骨組織時(shí)可使骨質(zhì)破壞。本研究結(jié)果顯示，觀察組髕上囊液深度、滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔液體深度均高于對(duì)照組，滑膜動(dòng)脈血流指數(shù)低于對(duì)照組，與宋佳等[9]報(bào)道一致，說(shuō)明超聲可清晰顯示RA血流改變、滑膜增生及關(guān)節(jié)和髕上囊積液等病理變化，分析其原因?yàn)椋撼晫?duì)軟組織分辨率較高、重復(fù)性好，可較好分辨關(guān)節(jié)組織，顯示關(guān)節(jié)間隙和軟骨等解剖結(jié)果，并能清晰顯示滑膜厚度和回聲，進(jìn)而充分、有效反映膝關(guān)節(jié)病變及滑膜增生形態(tài)和厚度，并可定量關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。

相關(guān)報(bào)道顯示，高頻彩色多普勒超聲可清晰顯示增生滑膜血管中血流信號(hào)。而本研究顯示觀察組患者中共有48例在增生滑膜內(nèi)顯示血流信號(hào)，這與滑膜厚度有關(guān)，且主要以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，而對(duì)照組檢出2例，檢出率為4.00%，均為Ⅰ級(jí)，提示RA在增生滑膜內(nèi)顯示低速血流信號(hào)，分析其原因可能與滑膜增殖血管較為細(xì)小有關(guān)。同時(shí)研究顯示，觀察組髕上囊液檢出率為83.33%，主要以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，而對(duì)照組檢出率為8.00%，均為Ⅰ級(jí)，提示RA患者髕上囊液以中量積液所占比較高，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹的重要原因。且超聲顯示，觀察組患者具有不同程度的滑膜增厚，檢出率為90.00%，主要以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為主，而對(duì)照組檢出率為6.00%，均為Ⅱ級(jí)，分析其原因與RA患者增厚的滑膜內(nèi)有過(guò)度增生的新生纖維血管組織使血流灌注增加而形成血管翳有關(guān)。而侵犯骨組織時(shí)可破壞骨質(zhì)，且隨著年齡增長(zhǎng)軟骨厚度不同，股骨髂軟骨滑車面和負(fù)重面容易受損。同時(shí)慢性炎癥可損害關(guān)節(jié)面，持續(xù)破壞可使軟骨變薄。本研究中觀察組15例患者膝關(guān)節(jié)軟骨邊緣線模糊不清，膝關(guān)節(jié)滑車和負(fù)重面軟骨較變薄，且部分軟骨下骨質(zhì)破壞，表明超聲對(duì)骨侵蝕有較高的面感性。

綜上所述，超聲對(duì)RA滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液及血管翳形成具有較高敏感性，可在早期發(fā)現(xiàn)病變程度及范圍，值得推廣應(yīng)用。