宋菊香，夏薇青，王天智，劉翠紅

河北省石家莊市第三醫(yī)院腎內(nèi)科，河北石家莊 050000

心血管疾病(CVD)是血液透析患者的常見并發(fā)癥，40%～50%透析患者死亡與CVD有關(guān)[1-3]。心臟彩超是檢查心臟病變的常用方法，但僅可查出明顯異常的心臟疾病，不能準(zhǔn)確判斷病情演變，且對于嚴(yán)重肥胖、胸廓畸形患者的顯像效果并不理想[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，骨保護(hù)素(OPG)、堿性磷酸酶(ALP)和N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等細(xì)胞因子在血管鈣化、心功能異常等病理過程中起重要作用，參與多種CVD的發(fā)生、發(fā)展[5-7]。本研究通過檢測140例維持性血液透析(MHD)患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平，探討血清OPG、ALP及NT-proBNP檢測對預(yù)測MHD患者并發(fā)CVD的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年6月在本院行MHD治療的140例患者為MHD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受規(guī)律性MHD治療1年以上，每周透析3次，每次4 h；(2)病情穩(wěn)定，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往發(fā)生過心律失常、心力衰竭、先天性心臟病、冠心病等心臟疾??；(2)急慢性感染、惡性腫瘤及自身免疫性疾??；(3)合并甲狀腺疾病、內(nèi)分泌疾病、骨科疾病等影響骨代謝狀況的疾?。?4)并發(fā)嚴(yán)重肝膽疾病或消化系統(tǒng)其他功能、呼吸系統(tǒng)功能嚴(yán)重異常；(5)近3個月內(nèi)使用過激素、免疫抑制劑或胰島素類藥物；(6)并發(fā)神經(jīng)或精神疾病，不積極配合治療；(7)臨床資料不全。140例MHD患者中男88例，女52例；年齡40～71歲，平均(57.09±7.09)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為20～27 kg/m2，平均(23.47±2.82)kg/m2；原發(fā)疾病包括腎小球腎炎59例，高血壓腎病34例，糖尿病腎病34例，多囊腎13例；并發(fā)CVD患者51例(CVD組)，未并發(fā)CVD患者89例(無CVD組)。另選取同期在本院體檢的80例健康體檢者為健康組，其中男44例，女36例；年齡40～68歲，平均(56.53±6.83)歲。兩組受試者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，納入患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)資料收集 收集所有患者入組時臨床基礎(chǔ)資料，包括原發(fā)病、透析齡、BMI、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)等指標(biāo)。

1.2.2血清OPG、ALP及NT-proBNP水平檢測 采集所有受試者體檢或入院當(dāng)天空腹靜脈血5 mL，待血液凝固后，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為8 cm，取血清后置于-80 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清OPG、ALP及NT-proBNP水平，OPG檢測試劑盒購自英國IDS公司，ALP及NT-proBNP試劑盒購于上海凱博生化試劑有限公司。

1.3跟蹤隨訪 所有MHD患者在門診跟蹤隨訪1年，根據(jù)臨床癥狀或影像學(xué)檢查明確CVD發(fā)生情況，包括心律失常(依據(jù)心電圖及癥狀表現(xiàn)診斷)、心力衰竭[紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ級以上]、心絞痛、心肌梗死、心臟驟停、心源性死亡等。CVD由2位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師共同診斷，若意見不統(tǒng)一則由第3位醫(yī)師核實(shí)。以發(fā)生CVD或隨訪1年為隨訪終點(diǎn)，根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生CVD分為CVD組(51例)和無CVD組(89例)，總體隨訪時間截至2020年6月30日。

2 結(jié) 果

2.1MHD組與健康組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較 與健康組比較， MHD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MHD組與健康組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較

2.2CVD組與無CVD組基礎(chǔ)資料比較 CVD組與無CVD組性別、年齡、原發(fā)病、BMI、BUN、Scr、LDL及HDL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CVD組透析齡明顯高于無CVD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3CVD組與無CVD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較 CVD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明顯高于無CVD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4CVD組中不同透析齡患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較 CVD組患者中，透析齡<72個月和透析齡≥72個月患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 CVD組與無CVD組基礎(chǔ)資料比較

組別nBMI(x±s,kg/m2)BUN(x±s,mmol/L)Scr(x±s,μmol/L)LDL(x±s,mmol/L)HDL(x±s,mmol/L)CVD組5123.14±2.719.22±1.15331.47±37.652.56±0.611.23±0.15無CVD組8923.65±2.878.96±1.21322.08±35.742.48±0.591.25±0.14χ2/t1.0321.3291.4670.7450.515P0.3040.1860.1450.4580.607

表3 CVD組與無CVD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較

表4 不同透析齡CVD患者血清OPG、ALP及NT-proBNP水平比較

2.5MHD患者發(fā)生CVD的多因素分析 Logistic回歸分析顯示，透析齡長，OPG、ALP及NT-proBNP升高是導(dǎo)致MHD患者并發(fā)CVD的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 MHD患者發(fā)生CVD的多因素分析

2.6血清OPG、ALP及NT-proBNP對MHD并發(fā)CVD的預(yù)測價值 血清OPG預(yù)測MHD并發(fā)CVD的ROC曲線下面積(AUC)為0.869，OPG的最佳診斷臨界值為315.94 ng/L，靈敏度和特異度分別為78.4%、84.3%；血清ALP預(yù)測MHD并發(fā)CVD的AUC為0.881，ALP的最佳診斷臨界值為87.38 IU/L，靈敏度和特異度分別為70.6%、87.6%；血清NT-proBNP預(yù)測MHD并發(fā)CVD的AUC為0.864，NT-proBNP的最佳診斷臨界值為593.86 ng/L，靈敏度和特異度分別為74.5%、88.8%。見表6。

表6 OPG、ALP及NT-proBNP對MHD并發(fā)CVD的預(yù)測價值

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球慢性腎臟病(CKD)發(fā)病率高達(dá)14.3%，中國現(xiàn)有CKD患者1.19億左右，且隨著老齡化的加劇，CKD的患病率呈現(xiàn)快速增長趨勢[8]。終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟病的終末期階段，由于腎功能逐漸下降，體內(nèi)毒素逐漸蓄積，患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良及代謝異常等現(xiàn)象[9]。MHD是目前ESRD患者延續(xù)生命的主要方法，能有效延長患者生存期和提高患者生活質(zhì)量，但在透析過程中容易發(fā)生CVD，嚴(yán)重者可因CVD導(dǎo)致死亡[10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者多存在微炎性反應(yīng)和代謝異?，F(xiàn)象，機(jī)體長期處于此狀態(tài)會造成心肌損傷，引起CVD的發(fā)生[11]。OPG為分泌型糖蛋白，存在于骨組織、血管壁及血清中，參與骨重構(gòu)、血管鈣化和免疫調(diào)節(jié)等生理過程[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，OPG可作為評估CVD發(fā)生及發(fā)展的參考因子，在血管損傷及動脈粥樣硬化患者血清中OPG水平明顯升高，且其水平與冠狀動脈病變程度呈正相關(guān)[14]。ALP是廣泛存在于體內(nèi)的生物標(biāo)記蛋白，能反映骨細(xì)胞生成、分化活性及血管鈣化等狀況。ALP能促進(jìn)水解磷酸酯，其水平升高會加劇血管內(nèi)皮功能紊亂，加快血管鈣化進(jìn)程，最終導(dǎo)致CVD的發(fā)生[15]。NT-proBNP能夠抑制交感神經(jīng)興奮和血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長，同時具有利尿、利鈉和促血管擴(kuò)張的作用[16]。NT-proBNP是判斷心功能狀況的重要因子，當(dāng)心臟負(fù)荷劇增或心室壁壓力過大時，心室肌細(xì)胞大量合成并釋放NT-proBNP，導(dǎo)致血清NT-proBNP水平明顯升高[17]。因此，臨床上將NT-proBNP作為判斷心力衰竭等急慢性心功能疾病的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，MHD組血清OPG、ALP及NT-proBNP水平明顯高于健康組，說明MHD可能會導(dǎo)致血清中OPG、ALP及NT-proBNP水平升高。MHD患者治療過程中使用鈣磷結(jié)合劑，導(dǎo)致機(jī)體骨代謝和礦物質(zhì)代謝異常，造成不同程度的血管鈣化，最終引起CVD的發(fā)生。在不同透析齡患者中血清OPG、ALP及NT-proBNP水平無明顯差異，但Logistic回歸分析顯示，透析齡長，OPG、ALP及NT-proBNP升高是導(dǎo)致MHD患者并發(fā)CVD的獨(dú)立危險因素，進(jìn)一步證實(shí)OPG、ALP及NT-proBNP表達(dá)與MHD治療過程中CVD發(fā)生存在密切關(guān)系。

CVD對血液透析效果和MHD患者預(yù)后會產(chǎn)生極大影響，甚至威脅患者生命安全，早期預(yù)測CVD的發(fā)生對于改善患者預(yù)后具有重要意義。近年來，隨著彩色多普勒超聲、心臟血管造影及螺旋CT等技術(shù)的發(fā)展，MHD患者CVD檢出率明顯升高，患者生存率也有所提高[18]。然而，影像學(xué)檢查僅能檢查出已存在的心臟病變，不能預(yù)測CVD的發(fā)生，且容易受肥胖、胸廓畸形等因素的影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確。CVD在發(fā)病初期可能無明顯的器質(zhì)性異?，F(xiàn)象，但相關(guān)生物標(biāo)志物水平已發(fā)生改變，檢測這些生物標(biāo)志物能夠?yàn)轭A(yù)測CVD提供參考。本研究中，血清OPG、ALP及NT-proBNP預(yù)測MHD患者并發(fā)CVD的AUC分別為0.869、0.881、0.864，說明這3項(xiàng)指標(biāo)檢測對MHD治療過程中并發(fā)CVD具有良好的預(yù)測價值。根據(jù)ROC曲線可獲得最佳診斷臨界值，OPG為315.94 ng/L，ALP為87.38 IU/L，NT-proBNP為593.86 ng/L，提示當(dāng)血清OPG、ALP及NT-proBNP水平超過此臨界值時，患者發(fā)生MHD風(fēng)險較高，應(yīng)積極干預(yù)。因此，監(jiān)測MHD患者透析期間血清OPG、ALP及NT-proBNP水平有助于早期預(yù)測和評估發(fā)生CVD的風(fēng)險。

綜上所述，血清OPG、ALP及NT-proBNP水平升高是MHD并發(fā)CVD的重要危險因素，監(jiān)測血清中OPG、ALP及NT-proBNP水平對早期預(yù)測MHD患者發(fā)生CVD具有重要參考價值。