賈靜怡，范小晶，王川予，王飛亮，蔡劍平，何淑蓉，戴維德*

1.北京醫(yī)院超聲科 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學(xué)研究所 國家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學(xué)重點實驗室，北京 100730；3.北京醫(yī)院病理科 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；*通訊作者 戴維德 Dai.weide@126.com

乳腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈日益增高及年輕化趨勢，在有活檢指征的乳腺結(jié)節(jié)中，約80%經(jīng)穿刺病理診斷證實為良性結(jié)節(jié)[1]。常規(guī)處理方法包括定期隨訪、手術(shù)切除和微創(chuàng)治療等，少數(shù)結(jié)節(jié)不經(jīng)治療可自行消失，但部分結(jié)節(jié)位置表淺易觸及，或伴隨疼痛、腫脹、乳頭溢液等癥狀[2]。多發(fā)結(jié)節(jié)分散于乳腺各象限，傳統(tǒng)手術(shù)及麥默通旋切術(shù)均不能完全切除病灶。經(jīng)皮微波消融治療（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）通過合理布針、規(guī)劃消融路徑盡可能減少穿刺點，更微創(chuàng)、美觀，且實時超聲引導(dǎo)下操作更安全、高效，對多發(fā)乳腺結(jié)節(jié)的全面一次性治療花費更少。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下PMCT治療乳腺多發(fā)良性結(jié) 節(jié)的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年6月—2020年1月于北京醫(yī)院門診經(jīng)常規(guī)乳腺超聲檢查診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）2類及3類，或者常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4類、經(jīng)穿刺活檢病理證實為良性的多發(fā)乳腺結(jié)節(jié)22例，共95個結(jié)節(jié)，年齡20～48歲，平均（36.4±4.1）歲，其中實性結(jié)節(jié)29個、囊實性結(jié)節(jié)27個、囊性結(jié)節(jié)39個。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理結(jié)果證實為乳腺良性結(jié)節(jié)；單側(cè)或雙側(cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)數(shù)目≥3個；因結(jié)節(jié)造成疼痛、壓迫等不適；患者拒絕隨訪觀察或外科手術(shù)治療；多發(fā)囊性結(jié)節(jié)患者要求治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺病理證實為惡性結(jié)節(jié)，凝血機制障礙，正處于經(jīng)期或妊娠期，超聲引導(dǎo)下無法避開較大血管、乳腺主導(dǎo)管者，患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病及心肺功能不全者。消融前結(jié)節(jié)長徑為0.3～4.6 cm，平均（1.03±0.66）cm，結(jié)節(jié)體積為0.151（0.079～0.335）cm3。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器 Toshiba APLIO 500型彩色多普勒超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率5～12 MHz、冷循環(huán)微波消融儀，規(guī)格型號：ECO-100E（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），一次性微波消融針型號：ECO-100AI8。微波輻射頻率2450 MHz，消融針長10 cm、直徑1.6 mm（16G）、六氟化硫微泡對比劑（Bracco公司）。

1.2.2 消融前準(zhǔn)備 常規(guī)超聲掃查乳腺，明確結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、位置、血流情況及與周邊組織的關(guān)系；實性及囊實性結(jié)節(jié)行超聲造影（CEUS）用于評價消融前后療效，對殘留邊界及滋養(yǎng)血管及時進行補充治療；超聲引導(dǎo)下穿刺活檢簽署術(shù)前文書。

1.2.3 操作方法 患者取仰臥位，根據(jù)結(jié)節(jié)位置調(diào)整體位，以便術(shù)者進行操作，局部浸潤麻醉，并注射“液 體隔離帶”保護周邊組織不被灼傷。兼顧多個結(jié)節(jié)位置選擇最佳進針點和進針路徑，消融功率通常設(shè)定為30 W，結(jié)節(jié)距皮膚或胸壁距離＜0.5 cm 時降低消融功率至20 W，進行消融；對于囊性結(jié)節(jié)及囊實性結(jié)節(jié)的囊性部分，先用注射器抽盡囊腔內(nèi)的液體；結(jié)節(jié)直徑≤1 cm 者采用“固定消融法”，直徑＞1 cm 者采用“移動消融法”[3]由深至淺、由遠(yuǎn)及近進行消融，直至低回聲完全被高回聲覆蓋[4]。消融結(jié)束后，再次進行CEUS 檢查，觀察結(jié)節(jié)消融范圍及血供殘留情況，對于消融不完全、有殘存血供的區(qū)域進行追加補充治療。

1.2.4 隨訪觀察 術(shù)后1 d 及1、3、6、12 個月進行復(fù)查，觀察消融治療后穿刺點局部皮膚表面情況、超聲檢查觀察腫瘤滅活情況、體積縮小程度、術(shù)后滿意程度及并發(fā)癥。通過體積縮小率（volume reduction rate，VRR）進行統(tǒng)計學(xué)分析比較其療效。VRR（%）=[（初始體積－最終體積）/初始體積]×100%，初始體積為治療前的超聲測量評估，最終體積為最后一次超聲隨訪的結(jié)節(jié)大小，V（cm3）=π（a/2）（b/2）（c/2）/3，a、b、c 分別為超聲測量的結(jié)節(jié)最大徑、相應(yīng)橫徑及垂直徑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件，不同復(fù)查月份的結(jié)節(jié)體積及VRR 符合偏態(tài)分布，以M（Qr）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗進行比較；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及治療情況 與囊性結(jié)節(jié)及囊實性結(jié)節(jié)比較，實性結(jié)節(jié)體積較大，消融時間較長（P＜0.05，表1）。所有患者均一次性完成微波消融治療，單個結(jié)節(jié)消融時間13（10，23）s，消融前實性、囊實性、囊性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)分別為低回聲、混合回聲和無回聲，消融后結(jié)節(jié)均被強回聲覆蓋，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊均未見明顯血流信號。術(shù)后CEUS顯示結(jié)節(jié)消融區(qū)域均無灌注（圖1、2）。

表1 不同性質(zhì)乳腺結(jié)節(jié)基本資料比較

圖1 女，20 歲，纖維腺瘤PMCT 前后比較。術(shù)前右乳見一低回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，大小3.0 cm×2.0 cm×2.8 cm（A）；彩色多普勒血流顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀血流信號（B）；消融過程中低回聲結(jié)節(jié)逐漸被高回聲覆蓋（C）；術(shù)后1 個月復(fù)查，消融灶呈低回聲，大小2.2 cm×1.4 cm×1.8 cm（D）；消融前結(jié)節(jié)CEUS 呈不均勻增強（E）；消融后CEUS 未見對比劑灌注，呈“空洞征”（F）；消融前組織學(xué)見腺上皮增生，乳腺腺?。℉E，×20，G）；消融后組織學(xué)可見血管內(nèi)炎癥細(xì)胞聚集（HE，×20，H）

圖2 不同內(nèi)部構(gòu)成的良性乳腺結(jié)節(jié)PMCT 前后超聲比較。術(shù)前右乳10 點處一無回聲囊性結(jié)節(jié)，大小約0.9 cm×0.6 cm（A）；術(shù)后1 個月復(fù)查囊性結(jié)節(jié)消融灶完全吸收（B）；術(shù)前左乳3 點處一混合回聲囊實性結(jié)節(jié)，大小約1.0 cm×0.6 cm（C）；術(shù)后1 個月復(fù)查囊實性結(jié)節(jié)消融灶呈高回聲，大小約0.8 cm×0.5 cm（D）；術(shù)前右乳3 點處一低回聲實性結(jié)節(jié)，大小約1.9 cm×0.9 cm（E）；術(shù)后6 個月復(fù)查消融灶呈高回聲，大小約0.8 cm×0.5 cm（F）

2.2 PMCT前后結(jié)節(jié)體積及VRR比較 乳腺結(jié)節(jié)經(jīng)PMCT后病灶均減小，囊性、囊實性、實性結(jié)節(jié)治療后1、3、6個月VRR均不相同（P＜0.05），表明內(nèi)部構(gòu)成不同的結(jié)節(jié)消融效果存在差異。囊性結(jié)節(jié)術(shù)后1 d復(fù)查VRR為98%，術(shù)后1、3、6、12個月隨訪的結(jié)節(jié)VRR差異無統(tǒng)計學(xué)意義；囊實性結(jié)節(jié)和實性結(jié)節(jié)術(shù)后1、3、6、12個月隨訪VRR差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨時間推移消融灶逐步吸收減小。術(shù)后12個月復(fù)查3類結(jié)節(jié)VRR均接近100%，基本達到完全消融（表2）。術(shù)后隨訪患者超聲復(fù)查，VRR隨恢復(fù)時間逐漸提高，術(shù)后12個月所有結(jié)節(jié)完全消融率為85.3%（81/95），有效消融率為99%（94/95）（表3）；1例右乳實性結(jié)節(jié)消融不完全，體積縮小不明顯，患者未接受后續(xù)治療。

2.3 并發(fā)癥及患者滿意度 22例術(shù)后均未見表皮灼傷、出血、血腫、感染、皮膚破潰或其他嚴(yán)重不良事件，2例2處結(jié)節(jié)（2.11%，2/95）穿刺點處皮膚表面出現(xiàn)輕微淤青泛黃。術(shù)后1個月復(fù)查，所有患者皮膚外觀均恢復(fù)正常，根據(jù)術(shù)后乳腺外觀及結(jié)節(jié)觸及情況，患者對PMCT的美觀程度滿意度為100%（22/22）。

表2 不同性質(zhì)乳腺結(jié)節(jié)術(shù)后不同時間結(jié)節(jié)VRR 比較[M（Qr），%]

表3 乳腺結(jié)節(jié)術(shù)后療效對比

3 討論

近年來，微創(chuàng)治療因不留瘢痕、美觀逐漸被患者接受，PMCT作為一種微創(chuàng)治療方法，通過高溫使腫瘤細(xì)胞變性壞死，同時破壞病灶組織內(nèi)部及周圍的血供，使壞死組織逐漸被吸收，達到治療的目的。

本研究中，消融后各類結(jié)節(jié)平均體積顯著減少，結(jié)節(jié)有效消融率為100%，其中囊性結(jié)節(jié)完全消融率為100%，實性結(jié)節(jié)和囊實性結(jié)節(jié)完全消融率為62.07%（18/29）和85.19%（23/27），囊性結(jié)節(jié)的體積縮小吸收較其他兩類結(jié)節(jié)快，考慮是治療過程中抽吸出囊液消除了占位效應(yīng)，同時PMCT破壞了囊壁細(xì)胞，阻止內(nèi)皮細(xì)胞增生和繼續(xù)分泌囊液，隨訪體積縮小顯著。患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥均很輕微，滿意度為100%，表明PMCT對于乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)尤其囊性結(jié)節(jié)是一項安全、有效、微創(chuàng)、首選的治療方式。

目前PMCT在乳腺良性病變治療中取得了顯著療效，Zhou等[5]以相同的時間-功率組合對脂肪、肝臟及肌肉組織進行PMCT，均達到相當(dāng)?shù)哪虆^(qū)，證明PMCT對乳腺結(jié)節(jié)消融可行、有效；Zhang等[6]對314例纖維腺瘤共725個結(jié)節(jié)行PMCT術(shù)，術(shù)后18個月隨訪結(jié)節(jié)完全消融率為93%，腫塊可觸及率由29.8%下降到11.4%，并對消融灶周圍的“低回聲暈”行穿刺活檢均證實無殘留及復(fù)發(fā)；Xu等[7]對56例107個乳腺良性腫瘤行PMCT，12、18、24 個月腫瘤VRR 分別為（77.1±8.2）%、（84.3±10.6）%、（93.3±8.2）%，證明PMCT對良性乳腺結(jié)節(jié)安全有效，能極大地緩解患者的臨床癥狀，減輕其心理負(fù)擔(dān)。

李陽等[8]比較91例接受傳統(tǒng)手術(shù)和72例接受PMCT的乳腺良性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)PMCT的術(shù)中出血量、愈合時間、患者疼痛反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于外科切除，且術(shù)后6個月囊性結(jié)節(jié)吸收最快，術(shù)后12個月實性、囊實性、囊性結(jié)節(jié)的完全消融率基本相同，本研究結(jié)論與此一致。

出現(xiàn)結(jié)節(jié)消融不完全的原因可能有：在多個結(jié)節(jié)消融時順序安排不當(dāng)，先消融的結(jié)節(jié)位于后消融結(jié)節(jié)的前上方，前者治療時形成的強回聲影響后續(xù)結(jié)節(jié)的清晰顯示；較大結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織成分多，囊實性結(jié)節(jié)分隔結(jié)構(gòu)限制微波熱量擴散，影響消融效率[9]；消融針在結(jié)節(jié)中初始位置放置不當(dāng)或某一點持續(xù)過長的消融時間均影響超聲實時監(jiān)控腫瘤邊界，從而不能準(zhǔn)確評估結(jié)節(jié)消融的范圍和程度。

本研究的局限性：尚需增加納入研究的樣本量；缺乏確定術(shù)后病理診斷的組織學(xué)檢查，可通過穿刺病灶邊緣明確消融是否完全；消融過程形成聲影使結(jié)節(jié)周邊顯示不清，未采用MRI或CT評估結(jié)節(jié)邊界、消融情況，既往研究顯示CEUS可達到與MRI/CT相同的診斷效能，可及時并多次重復(fù)檢查，更方便、經(jīng)濟、安全[10]；本研究隨訪時間較短，需要繼續(xù)探討PMCT對患者遠(yuǎn)期乳腺功能的影響；消融灶與再生結(jié)節(jié)均呈低回聲，術(shù)后復(fù)查應(yīng)仔細(xì)記錄消融位置，防止漏診、誤診。

本研究利用PMCT治療乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)臨床效果佳，不良反應(yīng)少，既可以一次性全面治療多個結(jié)節(jié)，又保留了乳腺外形美觀的要求，術(shù)后滿意率高，對患者生活質(zhì)量的影響降到最低；即使后期出現(xiàn)消融不完全或者新生結(jié)節(jié)，仍可以再次消融或者選擇其他治療方式。對于多發(fā)乳腺結(jié)節(jié)尤其是囊性結(jié)節(jié)，在掌握適應(yīng)證的前提下值得推廣應(yīng)用。