李曉燕 李月英 王良 馬國安 王鵬程 王君敬（衡水市人民醫(yī)院皮膚性病科，衡水 053000）

肛周濕疹是常見的一種肛腸炎癥疾病，主要是在肛周部分的真皮淺層、表皮及會陰處出現(xiàn)皮損潮紅、丘疹及丘皰疹的現(xiàn)象，從而引起的強(qiáng)烈瘙癢以及頑固且易復(fù)發(fā)的肛周濕疹，并且大大降低了患者的生活質(zhì)量［1‐2］。目前對于肛周濕疹具體發(fā)病機(jī)制還尚未完全弄清楚，但其中炎癥和免疫參與的變態(tài)反應(yīng)是發(fā)病的關(guān)鍵［3］。卿勇等［4］的研究提到，Th1、Th2、Th17等細(xì)胞亞群以及相關(guān)的細(xì)胞因子還有IgE、IgM、IgG等抗體均參與了肛周濕疹的發(fā)展過程，因此研究患者免疫反應(yīng)有助于治療患者肛周濕疹。

臨床上對于肛周濕疹治療方案較多，主要是根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行抗炎癥、抗變態(tài)反應(yīng)以及調(diào)節(jié)免疫等方面的治療［5］。如通過糖皮質(zhì)激素治療，雖然對于患者的癥狀和療效有效，但容易引起患者出現(xiàn)色素沉著或皮膚萎縮［6‐7］。而對一些療效一直不佳的患者可實(shí)施肛周封閉術(shù)等方式治療，該手術(shù)可在1周后皮損消退，但會留下創(chuàng)面［8‐9］。中醫(yī)因濕與熱引起的肌膚失養(yǎng)將肛周濕疹區(qū)分為濕熱下注、熱毒壅盛、脾虛濕盛和血虛風(fēng)燥。中醫(yī)認(rèn)為脾胃運(yùn)化不靈便會導(dǎo)致濕熱下注，并進(jìn)一步導(dǎo)致濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，充于腠理并浸淫肌膚，因此治療應(yīng)按照清熱祛濕和祛風(fēng)止癢的原則［10］。

本研究通過祛風(fēng)止癢湯來治療濕熱下注型肛周濕疹，觀察治療的療效情況，并分析患者治療過程中Treg/Th17免疫平衡，來為臨床提供理論基礎(chǔ)和研究方向。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料收集我院收治的200例肛周濕疹患者為本次研究的研究對象，收集時間為2017年7月至2020年6月，對照組100例，其中男60例，女40例，年齡19～63歲，平均年齡（47.7±8.7）歲，觀察組100例，其中男58例，女42例，年齡19～65歲，平均年齡（48.5±9.2）歲，兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。醫(yī)學(xué)道德倫理委員會已同意本次研究的進(jìn)行，受試者均知情同意并且已簽署知情同意書。

1.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均被確診為濕熱下注型肛周濕疹，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用肛腸病學(xué)》［11］；②患者年齡18～65歲；③近2周未使用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物等；既往無肛腸疾病手術(shù)史；④無肛門形態(tài)與功能異常；⑤對該研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚病或肛門疾病，如蕁麻疹、肛周尖銳濕疣等；②感染、滲出嚴(yán)重；③合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎莺喜⒕癞惓?；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦對研究藥物過敏，或?yàn)閲?yán)重過敏體質(zhì)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未能堅(jiān)持治療，依從性差者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③在治療過程中妊娠的婦女。

1.2 方法

1.2.1 治療方案觀察組采取祛風(fēng)止癢湯內(nèi)服治療，方藥組成：地膚子、白鮮皮各30 g，蛇床子15 g，防風(fēng)、荊芥、當(dāng)歸、生地、五味子、烏梅各10 g，蟬衣、甘草各5 g。加水1 500 ml煎至300 ml，每日1劑，分早晚2次溫服。將藥物殘?jiān)心┖笸夥?，每日換藥1次。對照組則予以依巴斯汀片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)，批號170412，規(guī)格10 mg/片）口服，每次10 mg，每日1次；曲安奈德益康唑乳膏（福建太平洋制藥，批號170326，規(guī)格25 g/支）局部外用，早晚各涂1次。兩組均以7 d為1個療程，連用2個療程后觀察兩組療效。

1.2.2 檢測方法收集2組患者治療前與治療后8 ml外周血，其中5 ml置于肝素抗凝管中，加入800 ml的完全培養(yǎng)基，再加入1 ml PMA和1μl Ionomycin，吹打混勻細(xì)胞后在5% CO2中培養(yǎng)4 h后，加入PE‐Cy5抗人CD4避光孵育后破膜，加入PE抗人IL‐17A，避光反應(yīng)30 min后，加入2 ml PBS后，1 000 r/min,離心10 min,去除上清液，上流式細(xì)胞儀對CD4+IL‐17A+Th17細(xì)胞進(jìn)行檢測和分析。取上述細(xì)胞加入FITC抗人CD25和PE‐Cy5抗人CD4避光孵育后破膜，加入APC抗人Foxp3，避光反應(yīng)30 min后，加入2 ml PBS，1 000 r/min,離心10 min,去除上清液，上流式細(xì)胞儀對CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞進(jìn)行檢測和分析。另外3 ml于促凝管中，立即在4℃下3 000 g離心10 min，對血清中TNF‐α、IL‐6使用ELISA檢測，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行檢測。

1.2.3 癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)主要評估患者瘙癢、皮疹面積與皮疹嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量。對患者瘙癢程度進(jìn)行評分：0分：無瘙癢；1分：偶爾瘙癢，對工作和生活不造成影響，無須用藥；2分：陣發(fā)性瘙癢，已經(jīng)影響到睡眠、工作以及生活，需用藥；3分：劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響睡眠、工作以及生活，需用藥。對患者的濕疹和皮損嚴(yán)重程度以及皮損面積通過濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（EASI）來進(jìn)行評估，總分為12分，分值越高表示皮損情況越嚴(yán)重［12］。采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，總分30分，患者評分越低表明生活質(zhì)量越高。

1.2.4 療效評估參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)對治療療效進(jìn)行評估［13］。治愈：皮損消失，肛周瘙癢、潮濕等癥狀完全緩解；顯效：皮損大部分減退，肛周瘙癢、潮濕等癥狀顯著緩解；有效：皮損部分減退，肛周瘙癢、潮濕等癥狀有所緩解；無效：皮損無減退或增加，肛周瘙癢、潮濕等癥狀無緩解或加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總患者數(shù)×100%。

1.2.5 病狀復(fù)發(fā)情況對所有患者進(jìn)行半年隨訪，收集并統(tǒng)計所有患者治療后3個月內(nèi)及6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率。

1.2.6 不良反應(yīng)記錄患者因用藥而出現(xiàn)的副作用（惡心、腸胃不適、頭疼、口干、患處局部皮膚燒灼感或針刺感等癥狀）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件對所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于計數(shù)資料使用率（%）表示使用卡方檢驗(yàn)，以χ2表示，計量資料則采用均±s來進(jìn)行表示，所有計量資料均符合正態(tài)分布，兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)不同時間段比較使用配對樣本t檢驗(yàn)，以t表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療療效通過比較兩組患者治療后的治療療效，觀察組治療總有效率為98.00%，對照組總有效率為85.00%，觀察組療效總有效率顯著高于對照組，見表1。

2.2 治療后患者瘙癢程度、皮損程度及生活質(zhì)量比較2組患者治療前瘙癢程度評分、EASI評分、DLQI評分治療前無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后兩組患者的瘙癢程度評分、EASI評分、DLQI評分均顯著降低，且觀察組治療后的瘙癢程度評分、EASI評分、DLQI評分顯著低于對照組，見表2。

2.3 Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞群比率比較患者治療前后的Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞群比率，發(fā)現(xiàn)2組患者治療后Th17細(xì)胞比率均顯著降低，Treg細(xì)胞比率均顯著升高，且治療后觀察組的Th17細(xì)胞比率顯著低于對照組，Treg細(xì)胞比率顯著高于對照組，見表3。

2.4 治療前后炎癥因子水平2組患者治療后炎癥因子IL‐6與TNF‐α均顯著降低，且觀察組患者的IL‐6與TNF‐α水平在治療后顯著低于對照組，見表4。

2.5 治療后患者半年復(fù)發(fā)狀況統(tǒng)計2組患者治療后半年的疾病復(fù)發(fā)狀況，觀察組治愈患者治療結(jié)束后3、6個月時的復(fù)發(fā)率分別為5.00%、14.00%，與對照組42.00%、68.00%比較均顯著降低，見表5。

2.6 治療后不良反應(yīng)100例觀察組共出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，其中2例惡心，1例腸胃不適，100例對照組共8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中3例頭疼，1例口干，1例嗜睡，2例患處局部皮膚燒灼感，1例惡心，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.405，P=0.121）。

表1 治療療效表［n（%）］Tab.1 Therapeutic effect table［n（%）］

表2 瘙癢程度、皮損程度及生活質(zhì)量比較（±s）Tab.2 Comparison of pruritus，skin lesions and quality of life（±s）

表2 瘙癢程度、皮損程度及生活質(zhì)量比較（±s）Tab.2 Comparison of pruritus，skin lesions and quality of life（±s）

Groups Control Observation t P Pruritus Before treatment 2.35±0.22 2.32±0.24 0.592 0.358 After treatment 1.24±0.28 0.74±0.16 15.504＜0.001 EASI Before treatment 6.37±2.16 6.33±2.13 0.132 0.895 After treatment 3.73±1.52 2.41±1.17 6.882＜0.001 DLQI Before treatment 13.56±3.64 12.82±3.70 1.426 0.156 After treatment 6.46±0.79 4.38±0.53 21.865＜0.001

表3 患者Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞群比率（%）Tab.3 Ratio of Treg cells and Th17 cell groups in patients（%）

表4 治療前后炎癥因子水平Tab.4 Inflammatory cytokines before and after treatment

表5 患者半年復(fù)發(fā)狀況比較［n（%）］Tab.5 Comparison of recurrence in half a year［n（%）］

3 討論

肛周濕疹患者屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，其中許多患者均是由過敏所導(dǎo)致的，屬于常見的過敏性炎癥皮膚病，與機(jī)體的免疫應(yīng)答有一定關(guān)系，因此具有有效的抗炎及免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素便成為常用的治療藥物，但長期應(yīng)用會帶來一定的副作用，并且停用則容易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)中藥應(yīng)用往往不良反應(yīng)較少［14‐16］。

本課題組研究顯示祛風(fēng)止癢湯治療后，對肛周濕疹患者的治療療效顯著高于對照組的療效。并且對患者的瘙癢程度和皮損嚴(yán)重程度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)祛風(fēng)止癢湯治療的患者其瘙癢程度和皮損嚴(yán)重程度改善更加明顯，并且對生活質(zhì)量的改善也更加顯著。祛風(fēng)止癢湯成分中含有的地膚子具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢，主治陰癢帶下、風(fēng)疹、濕疹、皮膚瘙癢，也具有抗過敏的效果。白鮮皮主治風(fēng)濕痹痛，具有燥濕止帶、祛風(fēng)止癢之功效。防風(fēng)則可祛風(fēng)解表，主治風(fēng)疹瘙癢，而蛇床子具有殺蟲止癢之功效，可外治濕疹瘙癢，當(dāng)歸則具有補(bǔ)血活血之功效，而荊芥具有解表散風(fēng)透疹的功效。各藥合用便可達(dá)到殺毒殺蟲，清熱活血，除濕祛風(fēng)止癢的功效。

過往研究表明患者的免疫細(xì)胞及免疫因子往往會參與到患者的局部或者全身性的炎癥中，產(chǎn)生濕疹、過敏性疾病以及身免疫性疾?。?7‐18］。地膚子和荊芥在其他的動物實(shí)驗(yàn)研究中均被發(fā)現(xiàn)具有較好抗炎的效果，并且地膚子和白鮮皮還具有免疫調(diào)節(jié)的功效［19‐22］。如XIAO等［23］研究提到地膚子含有黃酮類成分，對變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎大鼠進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明地膚子的黃酮類成分具有良好的免疫改善及抗炎癥效果。楊旭等［24］探究了白鮮皮在急性濕疹大鼠中的作用，發(fā)現(xiàn)白鮮皮可通過抑制PAR‐2/TRPV1來調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞分泌，從而減少細(xì)胞因子IL‐31、IL‐4水平，延緩急性濕疹的發(fā)展。本課題組對患者的Treg/Th17免疫平衡進(jìn)行觀察和檢測，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞參與了各種自身免疫性疾病以及炎癥疾病，通過釋放抗炎細(xì)胞因子來起到抗炎作用［25‐26］。Th17細(xì)胞則可通過產(chǎn)生多種促炎癥因子如IL‐6、IL‐17、IL‐21等來參與各種炎癥疾病的發(fā)展，因此通過調(diào)節(jié)Th17/Treg來改善機(jī)體免疫紊亂逐漸成為濕疹的一種治療思路［27‐29］。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者治療后Th17細(xì)胞亞群均顯著降低，Treg細(xì)胞則顯著升高，且使用祛風(fēng)止癢湯治療的患者其Th17細(xì)胞亞群顯著低于對照組，而Treg細(xì)胞則顯著高于對照組。同時對2組患者的炎癥因子IL‐6和TNF‐α進(jìn)行了檢測，治療后患者的IL‐6和TNF‐α水平均降低，但祛風(fēng)止癢湯治療的患者IL‐6與TNF‐α的水平顯著低于對照組。這表明祛風(fēng)止癢湯不僅具有抗炎癥功能，還可調(diào)節(jié)肛周濕疹失衡。

綜上所述，祛風(fēng)止癢湯可通過改善肛周濕疹患者的Treg/Th17免疫平衡及炎癥水平治療肛周濕疹。