葉黔詠 盧澤勝 沈譽(yù)

臨床研究顯示，股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折生物力學(xué)、治療方案等多個方面和股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在明顯差異，屬于一類獨立骨折類型［1］。臨床治療主旨為恢復(fù)骨折解剖結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)正常［2］。目前臨床治療方案較多，療效各異，而哪種治療方案更適宜仍需做進(jìn)一步研究。本研究選取我院接收的82例股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折患者作為研究對象，旨在分析加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對術(shù)后骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能的影響，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折患者82 例（2014 年12 月-2019 年12 月），40 例為鋼板組，42 例為髓內(nèi)釘組。鋼板組：男性19例，女性21 例，年齡25-50 歲，平均（37.42±6.15）歲。髓內(nèi)釘組：男性22 例，女性20 例，年齡24-50歲，平均（37.15±6.28）歲。本研究與患者簽訂知情同意書并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：【清一醫(yī)】2019 倫審第007 號，兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）髓內(nèi)釘組接受加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。將患肢放于牽引床上，于C 型臂X 線透視下實施縱向牽引復(fù)位，待復(fù)位滿意后，適當(dāng)墊高臀部，將克氏針作為對照，于皮膚對應(yīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點位置實施標(biāo)注，于皮膚標(biāo)注處上方約5 cm 位置沿股骨走行方向朝下行長10 cm 左右切口，后鈍性分離肌肉，待手指可觸摸股骨大轉(zhuǎn)子頂點時，于大轉(zhuǎn)子頂點前約1/3 處開孔；于C 型臂X 線引導(dǎo)下于開孔位置將導(dǎo)針插入，沿導(dǎo)針將空心鉆插入，退出空心鉆，內(nèi)置擴(kuò)髓鉆，逐步擴(kuò)髓，直至髓腔大?。局麽斨睆? mm 最佳，成功擴(kuò)髓后內(nèi)置主釘，注意在置入期間動作輕柔，可使用錘子輕擊；主釘內(nèi)置完成后，將側(cè)方瞄準(zhǔn)器予以安裝，于C 型臂X 線協(xié)助下觀察和調(diào)節(jié)主釘位置到滿意后，于C 型臂X 線協(xié)助下于股骨中鉆入拉力螺釘；后沿拉力螺釘導(dǎo)針套筒下方對螺釘孔予以擴(kuò)充加壓，同時于該孔內(nèi)內(nèi)置防旋桿，再次對拉力螺釘孔予以擴(kuò)充；內(nèi)置拉力螺釘，將防旋桿拔出，內(nèi)置加壓螺釘，后完成加壓治療，內(nèi)置遠(yuǎn)端鎖釘，擰緊尾帽；經(jīng)C 型臂X 線下對骨折斷端內(nèi)具體固定狀況予以觀察，若出現(xiàn)骨折塊或者骨折端發(fā)生分離，可利用鋼纜或者鋼絲予以捆綁固定。置入內(nèi)固定后，放置負(fù)壓引流管，后逐層關(guān)閉。（2）鋼板組接受解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。起自股骨大轉(zhuǎn)子頂點，沿股骨走行方式朝下行切口，具體切口長度可結(jié)合實際狀況決定；逐層分離、切開，充分暴露股骨轉(zhuǎn)子與股骨中上段骨折斷端，于C 型臂X 線下經(jīng)復(fù)位鉤對骨折塊予以鉤拉復(fù)位，利用鋼絲、鋼纜協(xié)助復(fù)位，最大限速復(fù)位骨折斷端旋轉(zhuǎn)以及恢復(fù)骨折長度；結(jié)合骨折長度，取合適長度股骨近端鎖定鋼板，最大限度貼合大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁，利用克氏針予以暫時性固定，于X 線透視下對固定位置觀察，確認(rèn)位置滿意后，經(jīng)導(dǎo)向器鉆孔后擰緊螺釘，并檢查骨塊固定在位狀況、髖關(guān)節(jié)活動狀況；內(nèi)置內(nèi)固定后放置負(fù)壓引流管，后逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)失血量、引流液量、切口長度、手術(shù)時間、骨折愈合時間、早期下床活動時間以及隨訪6 個月兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表評估，90-100 分優(yōu)，75-89 分良，50-74 分尚可，＜50 分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué) 用SPSS 22.0 處理，計量資料以（±s）表示、t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗，等級資料用Ridit 分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

注：與鋼板組比較，*P＜0.05。

手術(shù)時間（min）77.32±9.34*103.56±9.61組別髓內(nèi)釘組鋼板組例數(shù)42 40引流液量（mL）102.55±21.64*218.63±21.86切口長度（cm）10.36±1.26*18.78±1.32手術(shù)失血量（mL）396.87±84.52*712.55±83.24

2.2 兩組骨折愈合狀況比較 見表2。

表2 兩組骨折愈合狀況（±s）

表2 兩組骨折愈合狀況（±s）

注：與鋼板組比較，*P＜0.05。

早期下床活動時間（d）49.82±9.12 48.37±9.01組別髓內(nèi)釘組鋼板組例數(shù)42 40骨折愈合時間（月）7.14±0.78*9.87±0.74

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況比較 見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況［n（%）］

3 討 論

手術(shù)切開復(fù)位是治療主要手術(shù)方式，可加快解剖結(jié)構(gòu)、進(jìn)行早期功能鍛煉以及恢復(fù)正常生理功能。有研究報道，內(nèi)固定穩(wěn)定性、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷等是影響骨折愈合與功能恢復(fù)關(guān)鍵［3］。

3.1 加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定作用 加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于髓內(nèi)固定，對于骨折斷端周圍正常組織、神經(jīng)以及血管損傷相對較小，減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后骨折愈合，且加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定主釘近端橫截面設(shè)計為梯形，更貼近機(jī)體生物力學(xué)特點，加強(qiáng)髓腔抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，加上主釘遠(yuǎn)端屬于發(fā)卡分叉開槽結(jié)構(gòu)，可分散遠(yuǎn)端應(yīng)力，規(guī)避遠(yuǎn)端骨折及緩解腿部疼痛度；外側(cè)壁使用平坦設(shè)計可最大限度減輕股骨轉(zhuǎn)子間損傷，保留骨質(zhì)，有助于主釘插入到髓腔，同時預(yù)防側(cè)壁骨折，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［4］。本研究顯示，髓內(nèi)釘組引流液量、手術(shù)失血量少于鋼板組，切口長度小于鋼板組，手術(shù)時間、骨折愈合時間短于鋼板組，隨訪6 個月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），說明加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療臨床應(yīng)用價值更高，可縮短手術(shù)時間，減少出血量、縮小手術(shù)切口，同時加快骨折愈合時間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上，股骨轉(zhuǎn)子下長段粉碎性骨折采用加壓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，可減少手術(shù)失血量，縮小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時間，加快骨折愈合時間，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。