龍遠(yuǎn)雄　雍蘇南

〔摘要〕 目的 探索高血壓病合并冠心病中醫(yī)證型分布特征與危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析我院762例高血壓患者病歷資料，并按是否合并冠心病進(jìn)行分組，記錄各組患者一般資料與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)與Logistic回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)其中醫(yī)證型分布規(guī)律與危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 高血壓合并冠心病的中醫(yī)證型以陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)為主;多因素Logistic回歸結(jié)果顯示：年齡大、體質(zhì)量指數(shù)>24 kg/m2、有吸煙史、有糖尿病史、血尿酸高、血同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）高、平均血小板體積（MPV）高、血小板體積分布寬度（PDW）高是高血壓患者合并冠心病的危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）高為保護(hù)因素，其中低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）水平也是陰虛陽(yáng)亢證發(fā)生的保護(hù)因素、Hcy為陰虛陽(yáng)亢證發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有吸煙史、MPV、PDW為瘀血阻絡(luò)證發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高血壓病合并冠心病以陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)為主要病機(jī);減少吸煙（特別是高齡高血壓患者），保持正常體質(zhì)量，并定期做好肌酐、血尿酸、Hcy等指標(biāo)監(jiān)控，可以降低高血壓合并冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕 高血壓;冠心病;中醫(yī)證型;危險(xiǎn)因素

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R259;R544.1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.024

〔Abstract〕 Objective To explore the distribution characteristics of traditional Chinese medicine （TCM） syndrome types of hypertension combined with coronary heart disease and its possible risk factors. Methods The data of 762 patients with hypertension in our hospital were analyzed retrospectively. The patients were divided into groups according to whether they were combined with coronary heart disease or not. The general data and laboratory test indexes of each group were recorded. The distribution of TCM syndrome types and risk factors were analyzed by chi-square， rank sum test and Logistic regression. Results The TCM syndromes of hypertension with coronary heart disease were mainly Yin deficiency and Yang hyperactivity， blood stasis and collaterals obstruction. Multivariate Logistic regression results showed that age， body mass index （>24 kg/m2）， smoking history， diabetes history， high blood uric acid， high blood homocysteine （Hcy）， high mean platelet volume （MPV） and high width of platelet volume distribution （PDW） were risk factors for hypertension patients with coronary heart disease， and high density lipoprotein cholesterol （HDL-C） was the protective factor， among them， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C） level was also a protective factor for the occurrence of syndrome of Yin deficiency and Yang hyperactivity， Hcy was a risk factor for the occurrence of syndrome of Yin deficiency and Yang hyperactivity， and smoking history， MPV and PDW were risk factors for the occurrence of syndrome of blood stasis. Conclusion The main pathogenesis of hypertension combined with coronary heart disease is Yin deficiency and Yang hyperactivity， blood stasis and collaterals obstruction; reduce smoking （especially the elderly patients with hypertension）， maintain normal body mass， and regularly monitor indexes such as creatinine， blood uric acid and Hcy can reduce the risk of hypertension combined with coronary heart disease.

〔Keywords〕 hypertension; coronary heart disease; traditional Chinese medicine syndrome type; risk factors

高血壓病與冠心病均被視為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)心血管科疾病，是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的重要?dú)⑹?，研究資料顯示每年約230萬(wàn)人死于高血壓病或高血壓相關(guān)性疾病，在高血壓性猝死中69%合并有嚴(yán)重的冠心病[1-2]。高血壓病與冠心病兩者關(guān)系緊密，常常相互并發(fā)、相互影響，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有70%的冠心病患者會(huì)合并有高血壓，而高血壓也被視為冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，高血壓病人合并冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人群的8倍以上[3-4]。中醫(yī)藥在防治高血壓與冠心病方面顯示了一定的優(yōu)勢(shì)和前景，國(guó)家層面也制定了相應(yīng)的中醫(yī)臨床路徑與診療方案，臨床上也凝練了大量證候?qū)W方面的相關(guān)研究成果[5-6]，本研究從臨床中搜集大量患者資料，探索高血壓病合并冠心病的中醫(yī)證候分布特征以及危險(xiǎn)因素，為其臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

選取在我院2019年1月至2019年12月心血管科與神經(jīng)內(nèi)科出院，西醫(yī)第一診斷為高血壓病的住院患者病歷資料為研究數(shù)據(jù)，根據(jù)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際納入研究病例762例，男女比為326∶436，合并冠心病與非冠心病比為352∶410，年齡范圍為28～89歲，平均年齡66.46歲。數(shù)據(jù)資料包括：（1）患者一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史;（2）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：總膽固醇（total cholesterol， TC）、三酰甘油（triacylglycerol， TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）、尿素氮（urea nitrogen， UN））、肌酐、血尿酸、血同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）、平均血小板體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》[7]：非同日3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg;正在接受降壓治療的已確診高血壓病患者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]。

1.3? 病歷納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選條件：（1）我院2019年心血管科及神經(jīng)內(nèi)科住院患者;（2）出院西醫(yī)第一診斷為高血壓病;（3）患者基本資料齊全;（4）主證明確（患者在中醫(yī)辨證過(guò)程中可能出現(xiàn)多個(gè)癥狀，以表現(xiàn)最為突出的癥狀確定為主要證型）;（5）經(jīng)患者本人以及醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓;（2）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病;（3）病歷資料不全。

1.4? 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 高血壓合并冠心病中醫(yī)證型分布特征

將762例高血壓病患者按是否合并冠心病進(jìn)行分組，并以中醫(yī)辨證理論進(jìn)行分型，統(tǒng)計(jì)各組中各證型的頻數(shù)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，兩組中醫(yī)證型總體分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠心病組中醫(yī)證型頻數(shù)由高到低依次為陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)、痰濕壅盛、痰熱上壅、肝陽(yáng)上亢、氣陰兩虛，對(duì)應(yīng)的構(gòu)成比依次為49.7%、14.2%、9.7%、9.4%、8.0%、5.7%、3.4%;非冠心病組的中醫(yī)證型分布依次為陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛、痰熱上壅、肝陽(yáng)上亢、氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，對(duì)應(yīng)構(gòu)成比依次為35.4%、28.5%、26.5%、5.6%、2.7%、1.0%。與非冠心病組同證型比較，冠心病組在陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)證構(gòu)成比上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明高血壓病合并冠心病較非冠心病者多見(jiàn)陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)。見(jiàn)表1。

2.2? 高血壓合并冠心病發(fā)病的單因素分析

2.2.1? 兩組一般資料比較? 兩組患者一般資料中除性別與飲酒史構(gòu)成比外，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病史4個(gè)因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2.2? 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較? 兩組TC、TG、UN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組HDL-C、LDL-C、肌酐、血尿酸、Hcy、MPV、PDW比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3? 高血壓合并冠心病發(fā)病及常見(jiàn)證型的多因素Logistic回歸分析

以高血壓患者是否合并冠心病為應(yīng)變量（Y），Y=1和0分別表示有或無(wú)冠心病，將單因素分析中存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素成自變量分別用X1至X11表示，體質(zhì)量指數(shù)（X2=1表示>24，0表示≤24）、吸煙史（X3=1表示有，0表示無(wú)）、糖尿病史（X4=1表示有，0表示無(wú)），所有變量引入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。

表4結(jié)果顯示：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病史、肌酐、血尿酸、Hcy，MPV、PDW，OR>1，P<0.05，說(shuō)明這些因素是高血壓合并冠心病的危險(xiǎn)因素，回歸系數(shù)B值>0，呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系;LDL-C OR<1，P<0.05說(shuō)明該因素是保護(hù)因素。

同時(shí)，為進(jìn)一步探究高血壓合并冠心病常見(jiàn)證型（陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)）與單因素分析中存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)因素之間的關(guān)系，將352例高血壓合并冠心病患者資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以有無(wú)陰虛陽(yáng)亢或瘀血阻絡(luò)證分別建立回歸模型，各模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，見(jiàn)表5。

表5結(jié)果顯示：在高血壓合并冠心病患者中，在陰虛陽(yáng)亢證型的回歸模型中，HDL-C水平回歸系數(shù)B值<0，與陰虛陽(yáng)亢證存在負(fù)相關(guān)，OR<1，為保護(hù)因素;Hcy回歸系數(shù)B值>0，與陰虛陽(yáng)亢證存在正相關(guān)，OR>1，為陰虛陽(yáng)亢證發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在瘀血阻絡(luò)證型的回歸模型中，吸煙史X3、MPV、PDW回歸系數(shù)B值>0，與瘀血阻絡(luò)證存在正相關(guān)，OR>1，為瘀血阻絡(luò)證發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

3 討論

高血壓、冠心病均為西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)分別將其歸為 “頭痛”“眩暈”“心痛”“胸痹”等范疇[11-13]，臨床上高血壓、冠心病及相互并發(fā)形成的中醫(yī)證型表現(xiàn)復(fù)雜多樣，為總結(jié)其分布規(guī)律，本文結(jié)合大量病例數(shù)據(jù)進(jìn)行初步探索，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為臨床防治提供參考。

3.1? 高血壓病合并冠心病中醫(yī)證型分布規(guī)律分析

本研究顯示，高血壓合并冠心病中醫(yī)證型分布規(guī)律：陰虛陽(yáng)亢>瘀血阻絡(luò)>痰濕壅盛/痰熱上壅>肝陽(yáng)上亢>氣陰兩虛，與高血壓非冠心病組比較，陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)的比重明顯較高，說(shuō)明陰虛、陽(yáng)亢、血瘀、痰飲、氣虛等與高血壓合并冠心病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，其中陰虛、陽(yáng)亢是高血壓疾病的基本病機(jī)[14];瘀血阻絡(luò)也是冠心病形成的重要因素，心血瘀阻為冠心病病機(jī)根本，血行瘀滯，胸陽(yáng)痹阻，心脈不暢，可以引發(fā)冠心病[15];本研究結(jié)果表明高血壓合并冠心病中醫(yī)辨證多屬于陰虛陽(yáng)亢，瘀血痹阻，這與何紅濤等人的研究結(jié)果基本一致[16]：高血壓與冠心病均好發(fā)于中老年人，提示與人體的陰精耗乏有關(guān)，人老腎氣易衰，腎陰乃為陰液本，腎陰不足易致肝陰不足，引起肝陽(yáng)上亢，氣血逆亂，血脈瘀阻，心脈運(yùn)行滯澀失于充養(yǎng)而形成胸痹諸癥;而高血壓的病位主要在肝、腎，其病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，高血壓與冠心病雖表現(xiàn)各異，但其病機(jī)相通，皆為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛是冠心病、高血壓的共同特征。綜上，高血壓合并冠心病病機(jī)性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，因此，臨床上應(yīng)以滋陰潛陽(yáng)、理氣活血作為高血壓合并冠心病治療的主要原則。

3.2? 高血壓合并冠心病發(fā)病及常見(jiàn)證型的多因素Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病史、肌酐、血尿酸、Hcy、MPV、PDW是高血壓合并冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素（回歸系數(shù)>0，正相關(guān)），LDL-C為保護(hù)因素（回歸系數(shù)<0，負(fù)相關(guān)）。中老年人患者，隨著年齡的增加，身體抵抗力減弱，其動(dòng)脈順應(yīng)性也會(huì)隨之降低，因此容易引起動(dòng)脈硬化[17];肥胖與冠心病的關(guān)系密切，有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖者心絞痛和猝死的發(fā)生率比正常人高4倍，體質(zhì)量超出標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量30%者，10年之內(nèi)發(fā)生冠心病的概率也會(huì)大大增加，這主要與肥胖者血液總量增加，心肌收縮力下降，容易合并高血壓、高血脂、高血糖等因素有關(guān)[18];吸煙是導(dǎo)致冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一[19]，吸煙不僅能影響脂質(zhì)代謝，增加血管動(dòng)脈粥樣硬化程度，而且增加心肌缺氧，加重心肌供血不足，增加冠心病發(fā)病的概率;糖尿病患者糖、脂肪等代謝出現(xiàn)紊亂，會(huì)增加冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)[20];高血壓能引起腎功能受損，影響尿酸排泄，肌酐異常升高，血尿酸結(jié)晶后沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)皮從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[21];Hcy水平升高是誘發(fā)冠心病的主要因素，主要由于Hcy 水平增高，會(huì)使一氧化氮（NO）合成受到抑制，最終導(dǎo)致其外周血管阻力升高;另外，還會(huì)引起血管內(nèi)皮損傷，加速冠狀動(dòng)脈硬化[22]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)體內(nèi)較高水平HDL-C能降低冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：HDL-C可逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，加強(qiáng)PGI2作用，促進(jìn)纖維蛋白溶解，還能顯著抑制表皮因子誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞的增生，同時(shí)還具有抗炎、抗氧化等作用，減少脈粥樣硬化發(fā)生[23];此外，血小板與脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)，活化的血小板可與內(nèi)皮細(xì)胞相互黏附，促進(jìn)白細(xì)胞的聚集、活化及炎癥因子釋放，形成局部炎癥反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，PDW 是反映外周血小板體積的指標(biāo)，MPV是反映體內(nèi)存在血栓及炎癥的指標(biāo)，MPV及PDW值增高時(shí)，冠心病發(fā)生率增加[24]。

高血壓合并冠心病2個(gè)常見(jiàn)證型（陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)）的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C水平為陰虛陽(yáng)亢證保護(hù)因素，提示水平越高越不容易出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證，Hcy為陰虛陽(yáng)亢證發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Hcy水平升高可能預(yù)示著陰虛陽(yáng)亢證的出現(xiàn)。在瘀血阻絡(luò)證型的回歸模型中，吸煙史X3、MPV、PDW為瘀血阻絡(luò)證發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中MPV、PDW水平越升高可能預(yù)示著瘀血阻絡(luò)證的出現(xiàn)，MPV和PDW能夠準(zhǔn)確地反映血小板大小和體積變化，在武子健等[25]的研究中發(fā)現(xiàn)，冠心病血瘀證患者PDW，MPV均明顯高于非血瘀證組，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上，高血壓病合并冠心病所體現(xiàn)的中醫(yī)證候相對(duì)集中，具有一定的分布規(guī)律，臨床上以陰虛陽(yáng)亢、瘀血阻絡(luò)為主要病機(jī);減少吸煙（特別是高齡高血壓患者），保持正常體質(zhì)量，并定期做好肌酐、血尿酸、Hcy等指標(biāo)監(jiān)控，適當(dāng)降低機(jī)體肌酐、血尿酸水平，提高HDL-C水平，可以降低高血壓合并冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

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