戴旻暉　李春燕　林歡　鐘敏紅　熊靜

〔摘要〕 目的 探討基于CDIO的案例與病例融合結(jié)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理翼狀胬肉患者術(shù)后疼痛的效果。方法 選取2016年12月至2018年6月在湖南省某綜合性三甲醫(yī)院眼科診治的原發(fā)性翼狀胬肉患者80例80眼為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組采取基于CDIO的案例與病例融合團(tuán)隊(duì)全程管理，對(duì)照組采取常規(guī)管理。對(duì)兩組患者：術(shù)后當(dāng)天、1 d及2 d采用疼痛量表（NRS）評(píng)分，術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天及1 d采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分，術(shù)后當(dāng)天及1 d采用自制不適耐受度表評(píng)分，觀察并比較兩組患者的NRS、SAS評(píng)分、術(shù)后不適耐受度情況。結(jié)果 觀察組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后當(dāng)天及1 d 的焦慮評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后不適耐受度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)翼狀胬肉患者采取基于CDIO的案例與病例融合團(tuán)隊(duì)全程管理，能有效緩解患者疼痛，減輕焦慮，提高不適耐受程度。

〔關(guān)鍵詞〕 CDIO;護(hù)理團(tuán)隊(duì);翼狀胬肉切除術(shù);疼痛

〔中圖分類號(hào)〕R473? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.027

〔Abstract〕 Objective To explore the effect of case and case fusion based on CDIO combined with nursing team in the management of postoperative pain in patients with pterygium. Methods A total of 80 cases and 80 eyes of primary pterygium patients treated in the ophthalmology department of a comprehensive Grade A hospital in Hunan province from December 2016 to June 2018 were selected as the research subjects. Patients were assigned randomly into the observation group and the control group， with 40 per group. The observation group received case and case fusion based on CDIO combined with nursing team in the management， while the control group received ordinary management. The scale of pain （NRS） was measured on the day of operation， and in 1 and 2 days postoperative， and self rating anxiety scale （SAS） was carried at preoperative， same-day and 1 day after operation. The self-made discomfort tolerance scale was assessed on the same day and 1 day after operation. NRS scores， SAS scores and postoperative discomfort tolerance were observed and compared of two groups. Results The scale of pain at each time point of the observation group was lower than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the anxiety scores of the same-day and 1 day after operation in the observation group was lower than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; the postoperative discomfort tolerance in the observation group was higher than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For pterygium patients， the whole process management of case and case fusion team based on CDIO can effectively relieve pain， anxiety and improve the degree of discomfort tolerance.

〔Keywords〕 CDIO; nursing team; pterygium excision; pain

翼狀胬肉是一種常見的臨床眼表疾病[1]，它的主要治療方式是手術(shù)，但手術(shù)會(huì)損傷角膜，術(shù)后患者眼部出現(xiàn)疼痛、異物感、睜眼困難等不適癥狀，疼痛易使患者產(chǎn)生焦慮、抗拒等負(fù)性情緒[2]，負(fù)性情緒則會(huì)使人焦慮、恐懼等[3]，而焦慮可以增加疼痛的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率[4]。為緩解疼痛及不適，業(yè)界進(jìn)行了多方探索，現(xiàn)大多采取心理干預(yù)及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物行疼痛管理，這些方法存在一定的弊端，單純心理干預(yù)對(duì)患者行疼痛管理效果不太顯著。使用鎮(zhèn)痛藥物，患者有可能產(chǎn)生醫(yī)源性毒癮。中醫(yī)穴位刺激控制疼痛基本無成癮性，且不良反應(yīng)小[5]。已往研究證實(shí)了穴位刺激在緩解癌性疼痛[6]，降低翼狀胬肉術(shù)后疼痛程度效果顯著[7]。新護(hù)士臨床能力不足，面對(duì)臨床難點(diǎn)，個(gè)人處理尤為困難，為加快其能力提升，提高其團(tuán)隊(duì)協(xié)作水平，將構(gòu)思（conceive）、設(shè)計(jì)（design）、實(shí)施（implement） 與運(yùn)行（operate）工程教育理念（以下簡(jiǎn)稱CDIO）應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)[8]，在教學(xué)時(shí)采用真實(shí)案例，以激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣[9]，提高臨床技能，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。基于此，本研究對(duì)翼狀胬肉患者術(shù)后疼痛管理采取基于CDIO的案例與病例融合結(jié)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程管理，在緩解疼痛及焦慮方面進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

將2016年12月至2018年6月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科培訓(xùn)的新護(hù)士納入研究小組。選取期間需行原發(fā)性翼狀胬肉切除的80例患者為研究對(duì)象，其中男31例，女49例，年齡41～66歲，病程1～9年，胬肉大小4 mm～6 mm。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組（40 眼）采取案例融合團(tuán)隊(duì)全程管理，男19例，女21例，年齡（53.40±7.23）歲，病程（6.11±1.42）年，胬肉大?。?.67±0.91） mm;對(duì)照組（40 眼），男18例，女22例，年齡（53.90±6.52）歲，病程（5.92±1.33）年，胬肉大?。?.66±0.72） mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有參與本次研究患者知情同意。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合原發(fā)性翼狀胬肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];（2）胬肉為單頭，頭部浸入角膜 4 mm～6 mm;（3）雙眼發(fā)病的患者以首次手術(shù)眼時(shí)納入研究;（4）患者無高血壓、糖尿病、腎臟病、椎間盤突出、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等全身疾病;（5）患者無更年期綜合征及其他精神障礙疾病等。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有眼部外傷及手術(shù)史;（2）合并其他眼部疾病;（3）有角膜接觸鏡配戴史;（4）因外傷、藥物、心理等因素不耐受或不接受治療者;（5）穴位局部皮膚破損者。

1.4? 方法

1.4.1? 人員組成? 測(cè)評(píng)及指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)共4人，包括主任護(hù)師1人、主管護(hù)師3人。小組合作團(tuán)隊(duì)3個(gè)，每組新護(hù)士4～5人。

1.4.2? 干預(yù)方法? 對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)，即術(shù)前對(duì)患者常規(guī)健康教育，術(shù)后實(shí)施按需鎮(zhèn)痛。

觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上加案例與病例融合的團(tuán)隊(duì)全程管理，采用在管理前設(shè)計(jì)案例，以CDIO理念為指導(dǎo)，真實(shí)案例與具體病例融合，團(tuán)隊(duì)合作實(shí)施，具體操作模式為：（1）構(gòu)思案例。根據(jù)臨床病例構(gòu)思安排。提前3 d下發(fā)內(nèi)容與要求，小組合作分析討論全程管理細(xì)節(jié)，包括術(shù)前干預(yù)措施、術(shù)后疼痛可能出現(xiàn)的反應(yīng)、疼痛時(shí)應(yīng)用干預(yù)措施的效果、干預(yù)的時(shí)長及時(shí)段等，并自行扮演醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬等。（2）設(shè)計(jì)及團(tuán)隊(duì)分工。根據(jù)患者具體情況，對(duì)照案例進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)，包括患者基本情況、文化背景、興趣、病情進(jìn)展與案例對(duì)照干預(yù)時(shí)存在的困難與對(duì)策等，以問題的形式呈現(xiàn)，由組長進(jìn)行分工，小組合作解決，決定每天的實(shí)施方案后，自行開始訓(xùn)練及磨合相關(guān)干預(yù)方法。（3）組織實(shí)施。根據(jù)小組討論結(jié)果，老師對(duì)制訂的干預(yù)方案分析可行性，對(duì)實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)給予指導(dǎo)，幫助護(hù)士針對(duì)需干預(yù)的患者建立一個(gè)連貫的、有序的管理方案。實(shí)施方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，考核合格后實(shí)施。（4）實(shí)踐運(yùn)行?；颊呷朐旱趌天，團(tuán)隊(duì)即開始行干預(yù)，包括音樂干預(yù)、穴位按摩、全身放松訓(xùn)練等，音樂干預(yù)采取預(yù)先在MP3建音樂庫，術(shù)前詢問患者喜好定制8首音樂;全身放松訓(xùn)練采取身體水平位躺床上，掌心朝下，稍微鼓起肚子，然后深呼吸，緩慢地呼氣，同時(shí)全身緩慢地放松;術(shù)前確?；颊呒凹覍賹W(xué)會(huì)按摩。按揉：攢竹、魚腰及四白各36次;百會(huì)、風(fēng)池、太陽、合谷及關(guān)元穴各100次;揉搓涌泉100次。并對(duì)患者行個(gè)性化穴位指導(dǎo)，如失眠者：加按天柱、安眠各50次;捏揉晴明及瞳子髎各36次?；颊咝g(shù)后返回科室3 h 即行音樂干預(yù)及全身放松訓(xùn)練10 min，3 h 1次;選擇相應(yīng)穴位按揉結(jié)合，按揉時(shí)采用拇指或中指，3次/d，力度先輕后漸重，以患者酸、麻、脹、痛為度，根據(jù)患者感受調(diào)整力度及頻率。

1.4.3? 測(cè)評(píng)? 由國家二級(jí)心理咨詢師組成，在正式測(cè)評(píng)前，項(xiàng)目組對(duì)參研人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，包括：統(tǒng)一指導(dǎo)語，統(tǒng)一測(cè)試方法和程序。被測(cè)者由同一名咨詢師完成所有項(xiàng)目。

1.5? 觀察指標(biāo)

由專門測(cè)評(píng)護(hù)士記錄兩組患者的一般資料并評(píng)估以下指標(biāo)：（1）疼痛評(píng)估。采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（numeric rating scales， NRS）[11]分別于術(shù)后當(dāng)天、1 d及2 d對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，滿分為10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈。（2）焦慮情緒評(píng)價(jià)：采用由華裔教授Zung[12]在1971年編制的焦慮自評(píng)量表（visual analogue scales， VAS）于術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天及1 d對(duì)患者的精神狀況進(jìn)行評(píng)估，SAS量表有20個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分法，以50分為分界值，50分以下為無焦慮癥狀，50分以上為有焦慮癥狀：50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、70分以上為重度焦慮，評(píng)分越高表示患者焦慮越嚴(yán)重。（3）不適耐受度評(píng)價(jià)：采用自制不適耐受度評(píng)價(jià)表于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d對(duì)患者不適耐受程度行評(píng)價(jià)，該表有16個(gè)條目：心理（3個(gè)條目）;生理：疼痛（2個(gè)條目）、眼部及全身不適（4個(gè)條目）、睡眠障礙（2個(gè)條目）;社會(huì)支持（2個(gè)條目）;環(huán)境（3個(gè)條目）。分5個(gè)等級(jí)（完全同意、較為同意、不確定、不太同意、完全不同意）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別計(jì)1～5分，共100分，得分越高表示耐受度越高，該評(píng)價(jià)表Cronbachs α系數(shù)為0.938，重測(cè)信度系數(shù)為0.741，內(nèi)容效度為0.921，該表通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木幹萍芭R床實(shí)踐檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)用于評(píng)估住院患者術(shù)后不適耐受程度具有較好的適應(yīng)性。

1.6? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者疼痛程度的比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分存在差異（F=355.371，P<0.05），兩組均是如此。手術(shù)后患者疼痛評(píng)分明顯升高，提示手術(shù)對(duì)患者能明顯產(chǎn)生刺激，引起疼痛。術(shù)后當(dāng)天疼痛最明顯，此后隨時(shí)間延長，疼痛逐漸減輕;不同干預(yù)方法和時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（F=23.475，P<0.05），手術(shù)后兩組患者疼痛評(píng)分的變化趨勢(shì)不同，觀察組患者疼痛緩解更加明顯。不同干預(yù)組之間術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分存在差異（F=64.924，P<0.05），觀察組均低于對(duì)照組。見表1。

2.2? 兩組患者焦慮程度的比較

兩組患者術(shù)前均有輕度焦慮，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，發(fā)現(xiàn)每組不同時(shí)間點(diǎn)的焦慮評(píng)分存在差異（F=97.283，P<0.05）;手術(shù)當(dāng)天焦慮評(píng)分最高。不同干預(yù)方法和作用時(shí)間之間存在交互效應(yīng)（F=24.825，P<0.05），與對(duì)照組相比，觀察組患者焦慮狀態(tài)緩解更加明顯。不同組之間焦慮評(píng)分存在差異（F=4.058，P<0.05），與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后當(dāng)天、1 d 的焦慮評(píng)分均降低。見表2。

2.3? 兩組患者術(shù)后不適耐受度比較

兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d不適耐受度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對(duì)照組。兩組術(shù)后當(dāng)天不適耐受度均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1? 案例融合護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程管理翼狀胬肉患者，能有效緩解其術(shù)后疼痛

翼狀胬肉是眼科常見且多發(fā)的疾病。中醫(yī)診斷為胬肉攀睛，為諸因?qū)е旅}絡(luò)瘀滯，血壅于眼所致。手術(shù)后異物感、疼痛是主要不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)頭痛及睡眠障礙。胬肉頭部浸入角膜越大，術(shù)后疼痛越劇烈，劇烈的疼痛會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生虛脫、神智消失等并發(fā)癥。因此，尋求緩解疼痛及不適的方法尤為重要，研究證明團(tuán)體心理干預(yù)[13]、音樂療法、穴位按摩等措施能有效減輕患者疼痛及不適。基于此，本研究采取了既對(duì)患者人文支持，又兼具全身放松指導(dǎo)，還配合穴位按摩的方法對(duì)翼狀胬肉術(shù)后疼痛全程管理。本次研究觀察組患者術(shù)后眼痛不適癥狀明顯減輕，在各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，究其原因一是患者身心放松，提高了痛閾，降低由疼痛刺激引起的神經(jīng)、肌肉、血管的緊張度，降低患者的疼痛感受，從而減輕疼痛[14]。二是通過穴位按摩，刺激神經(jīng)、放松肌肉、通經(jīng)活絡(luò)，從而減輕疼痛。三是團(tuán)隊(duì)有序的干預(yù)，使護(hù)患溝通更和諧，分散了患者的注意力，增加了不適耐受度，緩解負(fù)性情緒，從而使其疼痛感減輕。研究認(rèn)為[15]人在某個(gè)時(shí)刻只能把注意力集中在一件事情上，如果把注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到某種感興趣的任務(wù)上，就能阻斷條件刺激和反應(yīng)之間的聯(lián)系，使人感受不到疼痛。這與本次研究結(jié)果一致，對(duì)觀察組患者行干預(yù)后，使其注意力分散，疼痛明顯減輕。人體穴位通表里上下，外連皮肌，內(nèi)接五臟六腑，固按摩的作用機(jī)制為“外呼內(nèi)應(yīng)”，通過按摩對(duì)穴位表面行刺激，以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽和臟腑機(jī)能調(diào)整的功效[16]。本次研究取攢竹、魚腰、四白、百會(huì)、合谷、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、太陽及涌泉穴，攢竹、魚腰、四白及合谷為眼癥特效穴，具有鎮(zhèn)靜止痛的作用;內(nèi)關(guān)可起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用;風(fēng)池穴可以治頭痛、眼痛;太陽主清肝明目、通絡(luò)止痛作用[7]。涌泉穴是腎經(jīng)的要穴，對(duì)緩解頭痛、失眠、焦慮等作用明顯。通過穴位按摩，促進(jìn)眼部經(jīng)絡(luò)氣血流通，減輕角膜緣縫線異物感，從而減輕疼痛。

3.2? 案例融合護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程管理翼狀胬肉患者，能減輕其術(shù)后焦慮

本研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者術(shù)前輕度焦慮癥狀陽性檢出率為32.0%，其原因與自身激素水平及胬肉浸入角膜影響美觀和視力有關(guān)，因此，不能忽視其心理健康問題。翼狀胬肉手術(shù)一般采用局部麻醉，術(shù)后疼痛一般在局麻作用消失后即開始，24 h內(nèi)最劇，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定的焦慮、抗拒等負(fù)性情緒，而負(fù)性情緒可通過激活交感神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及血小板活性，使身體分泌有害物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體失衡，不良反應(yīng)加劇。研究認(rèn)為[17]，心理干預(yù)及穴位按摩能緩解患者的恐慌心理，減輕焦慮和抑郁情緒。音樂干預(yù)通過聽覺刺激激活杏仁核并投射到中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)核團(tuán)[18]，從而緩解焦慮及疼痛。這與本次研究結(jié)果一致，觀察組通過穴位按摩及團(tuán)隊(duì)有序的心理干預(yù)，適時(shí)指導(dǎo)后，情緒放松，機(jī)體抗壓能力提高，使術(shù)后焦慮狀態(tài)緩解更明顯。

3.3? 案例融合護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程管理翼狀胬肉患者，能增加其術(shù)后不適耐受度

本次研究，觀察組患者術(shù)后不適耐受度高，這得益于團(tuán)隊(duì)全程干預(yù)，緩解了其緊張度，促進(jìn)情緒正性化，促進(jìn)機(jī)體分泌舒張因子，增加不適耐受度。穴位按摩采取按揉結(jié)合，增加了患者舒適度和感受度。團(tuán)隊(duì)合作管理，通過團(tuán)隊(duì)成員相互促進(jìn)、增加了新護(hù)士的臨床能力，促進(jìn)了護(hù)患溝通，進(jìn)而緩解患者負(fù)性情緒，提高不適耐受度。音樂療法是運(yùn)用音樂的特性，使聽者身心得以調(diào)整改善[19]。中醫(yī)學(xué)對(duì)此早有論述，曰“通神明”，能“動(dòng)蕩血脈，疏通精神”，陶冶情志。通過個(gè)性化的音樂干預(yù)，從而消除其緊張，提高應(yīng)激能力。案例設(shè)計(jì)來源于臨床，實(shí)踐前又與具體病例融合，在案例分析及管理病人時(shí)始終將其身體問題作為一個(gè)整體而非單部位來考慮，這對(duì)緩解患者負(fù)性情緒，增加不適耐受度起了一定的作用。

綜上所述，翼狀胬肉切除術(shù)后采用基于CDIO的案例融合團(tuán)隊(duì)全程管理，能有效緩解患者疼痛和焦慮，增加不適耐受度，本研究雖然在護(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐中很好地將案例與病例進(jìn)行了融合，并全程干預(yù)，取得了較好的效果，但因總體樣本量較少，且病例來源單一，其研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及來源證實(shí)。

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