高作璽　陳貴?！≮w元彪

〔摘要〕 通過分析《小兒藥證直訣》誤治小兒內(nèi)傷發(fā)熱醫(yī)案，結(jié)合古今醫(yī)家相關(guān)闡述，認(rèn)為錢乙《小兒藥證直訣》已初步具有了“陰火”理論的內(nèi)涵，對李杲“陰火”理論的形成有很大的影響，且為后世治療小兒氣虛發(fā)熱、傷食發(fā)熱、腎陽不足發(fā)熱等“陰火”所致內(nèi)傷熱病的治療奠定了理論基礎(chǔ)。李杲“陰火”的概念應(yīng)為飲食、情志等病因內(nèi)傷臟腑，或病人素來身體羸弱，中氣不足，腎氣不充，臟腑虛損，以致陽氣升發(fā)、潛藏的升降運(yùn)動失常，導(dǎo)致陽氣不歸其位、不循其道而致的內(nèi)傷熱病。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒;內(nèi)傷發(fā)熱;陰火理論;錢乙

〔中圖分類號〕R272.6? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.003

〔Abstract〕 Based on the analysis of the medical cases of treating children's internal injury fever by mistake in Key to Therapeutics of Children's Diseases， combined with the ancient and modern medical related elaboration. It is believed that Qian Yi's Key to Therapeutics of Children's Diseases has a great influence on the formation of Li Gao's theory of "Yin fire"， which has the connotation of the theory of "Yin fire"， and has laid a theoretical foundation for the treatment of internal injury fever caused by "Yin fire" in children fever of qi deficiency， dyspeptic fever， fever of kidney Yang deficiency， ect. Li Gao's concept of "Yin fire" should be the internal injury of viscera caused by diet， emotion and other causes， or the patient is always weak， lack of middle qi， kidney qi is not filled， viscera are damaged， resulting in abnormal ascending and descending movements of Yang qi， which leads to Yang qi not returning to its position and not following its path.

〔Keywords〕 children; internal injury fever; theory of Yin fire; Qian Yi

“陰火”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成型于李杲“陰火論”，經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展完善，廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)發(fā)熱、失眠、盜汗、消渴等諸多病癥的治療[1-5]。李杲在其學(xué)術(shù)思想形成過程中推崇、繼承了錢乙臟腑辨證理論，因此，錢乙臟腑證理論對“陰火”理論的形成有深刻的影響[6-7]?！瓣幓稹崩碚搩?nèi)容較為豐富，但在發(fā)熱疾病的治療過程中，醫(yī)家卻多重視甘溫除熱法治療脾胃虛損所致的內(nèi)傷熱病[8]。本文通過分析《小兒藥證直訣》中小兒誤治內(nèi)傷發(fā)熱醫(yī)案的辨證、遣方、用藥，結(jié)合古今醫(yī)家相關(guān)闡述，探求錢乙對“陰火”理論形成的影響及李杲“陰火”理論的內(nèi)涵。

1 錢乙小兒內(nèi)傷發(fā)熱案二則淺析

1.1? 病因病機(jī)

兩則病案的初始病因原文中并未言明，《小兒藥證直覺·卷中·記嘗所治病二十三證》鐵粉丸誤治案[9]，在投寒涼之品不效后，患兒出現(xiàn)多涎喜睡等癥狀，醫(yī)者見涎多而又投以金石沉重之品欲以下涎。《小兒藥證直訣·卷上·五臟病》言：“脾病，困睡，泄瀉，不思飲食?！蔽迮K化液，脾主涎。多涎喜睡乃寒涼傷及脾胃之氣，致使中焦運(yùn)化失司，從而出現(xiàn)多涎、喜睡之癥。醫(yī)者反用重鎮(zhèn)寒涼及消導(dǎo)之品更戕胃氣，導(dǎo)致患兒脾胃氣損傷?！缎核幾C直覺·卷中·記嘗所治病二十三證》瀉心湯誤治案[9]，患兒無實(shí)熱、積滯而用牛黃丸、瀉心湯去中焦積滯、瀉心經(jīng)熱，損傷胃氣，導(dǎo)致發(fā)熱等病勢加重。

這兩則醫(yī)案雖在治療中只字未提陰火，且其初始病因可能并不相同，但在醫(yī)家誤治傷及脾胃之氣，出現(xiàn)高熱、大渴引飲癥狀，表現(xiàn)出相同證候時(shí)，有了相同治法和遣方。

《四圣心源·勞傷解·中氣》言：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！敝袣鈸p傷則清陽不升、濁陰不降，脾胃運(yùn)化失常。清陽不升，郁于中焦，故見發(fā)熱;熱擾心神，故見心煩;濁陰不降，脾行津失常，客于機(jī)體而成濕邪，故見多涎喜睡。此外，誤治已導(dǎo)致脾胃津傷，再者津傷氣損，運(yùn)化散精功能失調(diào)，正常水谷精氣停滯中焦不得行布而化為濕邪，兩者共同導(dǎo)致津液損傷以致大渴引飲。

1.2? 治法遣方

錢乙治以白術(shù)散健脾益胃、醒脾祛濕，升脾之清陽，行胃中津液。《小兒藥證直訣·卷下·諸方》白術(shù)散，方以四君子湯加廣藿香、葛根、木香而成。四君子湯健脾益氣，斡旋中土，復(fù)升降之機(jī)，脾胃氣復(fù)，中焦樞轉(zhuǎn)，升降各循其道。在涉及中氣虛損、脾胃津傷之煩渴引飲時(shí)，錢乙和易水學(xué)派張?jiān)?、李杲都首推白術(shù)散[6，10]。

方中葛根生脾胃所傷津液，升提清陽，一可鼓舞胃陽，游溢精氣，化中焦?jié)駶?二可助脾陽升清，恢復(fù)脾散精微的功能，以合胃共化中焦?jié)駶?。若中焦留有濕熱，此?dāng)使?jié)駸嵯嚯x，正氣復(fù)、濕邪去、則熱自降。木香一可芳香醒脾化濕;二可疏肝解郁，以防脾土濕困，肝木不升，郁而克土，肝木和暢生發(fā)，升已而降，則肺、胃氣機(jī)得復(fù)，使熱循其道而歸。廣藿香一可芳香化濕以助葛根、木香化濕濁之功;二可解表，合李杲“火郁發(fā)之”陰火治法。上述3味畫龍點(diǎn)睛般的藥物，把握人身氣機(jī)大原則之升降出入;顧護(hù)脾胃、肝、肺氣機(jī)升降之生理特性，在針對病邪時(shí)，順應(yīng)臟腑所喜;把握中醫(yī)“治未病”的原則，阻斷病勢，防止病邪傳變。

2 “陰火”理論與小兒內(nèi)傷發(fā)熱

2.1? 從“陰火”病機(jī)理解“陰火”之義

雖然“陰火”理論成型于李杲，但歷代醫(yī)家于李杲“陰火”理論的概念至今未作統(tǒng)一，因李杲書中陰火的概念不一，有“心火”“腎火”等多個指代?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！贝颂帯瓣幪摗睂?dǎo)致的原因是“有所勞倦，形氣衰少”，非今中醫(yī)學(xué)教材所言“人體內(nèi)具有內(nèi)守、凝聚、寧靜、涼潤、抑制、沉降等特性的物質(zhì)的不足”。勞倦屬內(nèi)傷病癥，且勞倦傷氣，亦傷脾。氣為人體升降運(yùn)動的原動力;脾胃又為氣血生化之源，升降之大樞。勞倦過度，傷及正氣，脾胃受損，直接或間接的導(dǎo)致人體臟腑氣機(jī)升降失常，以致氣機(jī)不暢，郁而發(fā)熱。

《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處?！贝颂幍年庩柛拍钆c上述內(nèi)經(jīng)“陰虛”之陰陽概念相同，都指表里的陰陽。因此，上述的陰虛當(dāng)為內(nèi)傷所致的臟腑虛損。風(fēng)雨寒暑從外而來，多傷肌表，得之外感;情志飲食失宜多自內(nèi)發(fā)，得之內(nèi)傷。因此，“陰虛生內(nèi)熱”之“陰虛”當(dāng)為飲食不節(jié)、勞倦過度內(nèi)傷臟腑之臟腑虛損。而形氣衰少，是內(nèi)傷臟腑導(dǎo)致形體衰弱，胃氣、營氣、衛(wèi)氣等正氣的不足。而“陰虛生內(nèi)熱”應(yīng)為內(nèi)傷臟腑致正氣衰少，臟腑氣機(jī)不暢導(dǎo)致的內(nèi)傷發(fā)熱。

李杲尊中土而重脾胃?！端貑枴け静≌摗费裕骸叭孙嬍硠诰爰磦ⅰ！逼⑽?，人體氣血生化之源，升降之樞，水火之機(jī)。如《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！逼⑽競禋鈾C(jī)不利，升不及，則不能升清陽、散精微，助肝木生發(fā);降難為，則不能降濁陰、承消磨，益肺金收斂。清陽不升，濁陰不降，郁于中焦，化而為熱，則“陰火”成。抑或中氣虛衰，水火不交，病久以致心火獨(dú)盛于上，或腎水下寒，相火不秘，而生火邪，亦為“陰火”。

“陰火”之名李杲定義頗雜，歸納其規(guī)律，應(yīng)當(dāng)著手于“陰火”的產(chǎn)生機(jī)制，正如上述“陰虛生內(nèi)熱”。“陰火”首先當(dāng)是內(nèi)傷所致;其次，因內(nèi)傷臟腑導(dǎo)致陽氣升發(fā)和潛藏的升降運(yùn)動失常，陽氣不歸其位、不循其道，或外越發(fā)熱，或郁而發(fā)熱，遂成“陰火”。由此，李杲在其著作中所言的諸“陰火”名，如“心火”“腎火”“郁火”就有一個較合理的共同發(fā)生機(jī)制。因此，李杲最初的“陰火”概念應(yīng)為飲食情志等內(nèi)傷臟腑，或者病人素來身體羸弱，中氣不足，腎氣不充以致陽氣升發(fā)潛藏的升降運(yùn)動失常，導(dǎo)致陽氣不歸其位、不循其道而致的內(nèi)傷熱病。

2.2? 錢乙小兒內(nèi)傷熱病與“陰火”理論的關(guān)系

李杲師承易水學(xué)派張?jiān)?，而張?jiān)匾簧铝τ谂K腑辨證和藥性理論研究，其《醫(yī)學(xué)啟源》多處引用錢乙的方劑和論述。在《醫(yī)學(xué)啟源》中，張?jiān)貙㈠X乙五臟補(bǔ)瀉方劑地黃丸、瀉青丸、瀉心湯、導(dǎo)赤散等直接沿用，列為五臟補(bǔ)瀉的標(biāo)準(zhǔn)方劑[10]。

李杲繼承師學(xué)，在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》中對錢乙臟腑辨證理論亦多引用和發(fā)揮?！缎核幾C直訣·卷上·腹中有癖》言：“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生?！薄镀⑽刚摗肪琛捌⑽钢畾饧葌?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”與之大同小異。

另外，上述兩則醫(yī)案雖然未言陰火。但是在理解李杲“陰火”內(nèi)涵后，便可由陰火理論恰當(dāng)分析其病機(jī)和治法。小兒內(nèi)傷熱病后復(fù)食寒涼藥食，以致中氣虛損、清陽不升、濁陰不降，陽氣郁而成陰火。故見發(fā)熱，食寒涼藥后熱勢加劇。另外，誤治后因脾胃氣損，“陰火”盛而煩渴，津液傷而引飲，此兩者又互為原因，相互為害敗傷正氣。

《脾胃論·卷上·脾胃虛實(shí)傳變論》言：“火與元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位?！贝颂帯巴廖弧狈茄曰鹂送烈?，乃陰火敗傷脾胃所生之胃氣、正氣。陰火熾則更耗元?dú)?，更賊脾土，以致發(fā)熱未減而大渴引飲，此大渴引飲者，非熱勢所獨(dú)生，亦脾胃因誤下所傷，不能輸布津液所共致。

綜上所述，《小兒藥證直訣》中小兒內(nèi)傷發(fā)熱的辨證治療已具“陰火”理論的內(nèi)涵，已將“陰火”理論運(yùn)用于小兒內(nèi)傷熱病的治療中。錢乙對脾胃的認(rèn)識及其五臟虛實(shí)辨證為后世脾胃學(xué)說的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)，對李杲“陰火”理論的形成有較大的影響。

3 “陰火”理論在內(nèi)傷發(fā)熱中的運(yùn)用

3.1? 氣虛發(fā)熱

脾胃乃生氣之源，小兒氣虛發(fā)熱者，多為先天脾土虛弱，或后天飲食寒熱不節(jié)，傷及脾胃，以致中氣虛衰，土不伏火，虛陽外越引起的發(fā)熱。臨床癥見神疲乏力、少氣懶言、困倦少食，發(fā)熱自汗，脈虛大無力，甚者見形寒怕冷、四肢無力等癥。治以甘溫除熱，方選補(bǔ)中益氣湯、小建中湯、理中湯加減以補(bǔ)中益氣，斂降相火[11]。其中補(bǔ)中益氣湯中重用黃芪，味甘微溫，入脾、肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣，升陽固表，為君;配伍人參、甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功。中氣充足，升降復(fù)常，虛陽收斂，相火自潛土中，則陰火消除。

3.2? 傷食發(fā)熱

小兒脾胃嬌弱，食飲不節(jié)，超過脾胃運(yùn)化能力，以致食傷脾胃。食積停滯中焦，阻礙人體升降氣機(jī)，郁而生熱，而成陰火。癥見發(fā)熱、困倦無力、面黃少華、食欲不振、噯腐吞酸、腹部脹滿或伴疼痛、嘔吐泄瀉、大便酸臭或口有酸臭之味，或便秘，脈滑，舌苔厚膩或黃等。治以消食導(dǎo)滯，和胃止嘔。方選保和丸、健兒丸、大柴胡湯加減[12]。保和丸以山楂消食積，神曲、萊菔子、麥芽消停食而兼導(dǎo)滯;茯苓補(bǔ)脾滲濕;連翹清熱散結(jié);姜半夏和胃化痰;陳皮理氣調(diào)中。此方用藥針對中小兒飲食停滯，兼顧小兒脾胃嬌弱、食?；療?，用藥柔和單純，不削弱脾胃之氣。食滯消除，胃氣得降，氣機(jī)順暢，各循其道，陰火滅而熱癥消。

3.3? 腎陽不足發(fā)熱

小兒稚陰稚陽，易虛易實(shí)，小兒先天腎氣不足或后天腎氣過耗，導(dǎo)致腎陽虛衰。輕癥患兒難見發(fā)熱癥狀，惟腎陽虛衰重癥患兒，呈高熱之癥，病多現(xiàn)危象。輕癥腎陽虛衰，只見小兒面色晄白，神疲怯寒，小便清長，遺尿或小便不禁，四肢厥冷，舌質(zhì)淡或淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力或脈沉緩等癥，不見高熱。重癥腎陽虛衰小兒，一般熱勢較高，患兒平素怕冷，高熱伴手腳冰涼，少數(shù)患兒容易出現(xiàn)厥證[13]。此系腎水暖而后能藏，腎陽虛衰，心腎不能相濟(jì)，且腎水寒而難以封攝腎中真陽，水中真陽離位，遂成“陰火”，以致發(fā)熱。但目前在小兒高熱的治療中，清熱解毒，透邪化滯是祛除邪熱的主要治法[14-15]。如果腎陽不足導(dǎo)致的小兒虛熱用此常規(guī)之法治之，不僅無效，甚至加重患兒病情，出現(xiàn)陽微重證[15]。臨床當(dāng)仔細(xì)辨證，腎陽虛衰之高熱之治當(dāng)扶陽固本，救急斂脫。方選四逆湯、四味回陽飲加減[13-14]。腎水得暖，龍雷火潛，熱勢自除。

4 小結(jié)

錢乙以臟腑辨證治療小兒內(nèi)傷發(fā)熱，已初具“陰火”理論之內(nèi)涵。而李杲“陰火”當(dāng)為內(nèi)傷發(fā)熱。如脾胃虛衰之“虛熱”、腎氣不充相火妄動之“腎火”、升降失常離位之“心火”等“陰火”都是臟腑先損，致升降樞機(jī)功能失常，“陰火”后熾。小兒發(fā)熱外感常見，但飲食失度內(nèi)傷脾胃，或病人素來身體羸弱，中氣不足，腎氣不充以致陽氣升發(fā)潛藏的升降運(yùn)動失常，導(dǎo)致陽氣不歸其位、不循其道而致的內(nèi)傷熱病亦非少見。

壯火食氣，氣食少火，如《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》“火與元?dú)獠粌闪ⅰ薄Ｕ龤獠粡?fù)，“陰火”之勢不斷，惡性循環(huán)，正氣日衰。小兒稚陰稚陽，臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易受損傷。若小兒本為內(nèi)傷發(fā)熱，卻因醫(yī)家誤診為外感熱病或?qū)崯?，用汗法、清法治療，更傷小兒正氣，則病不愈而反勢漸危。因此，完善豐富“陰火”理論有利于提高治療小兒內(nèi)傷發(fā)熱病臨床療效。

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