雷超奇　姚舜宇　劉如秀　李軍　胡東鵬　廖翔　劉金鳳　汪艷麗　常興　劉志明

〔摘要〕 國醫(yī)大師劉志明從醫(yī)八十余年，對于中醫(yī)防治傳染病有著深入的研究和豐富的實踐經(jīng)驗，以“表里雙解治溫病”“重癥關(guān)鍵在于祛邪”等為特色。劉教授心系新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019， COVID-19）疫情防控工作，遠(yuǎn)程會診一線COVID-19危重患者。選方常用葦莖湯（《備急千金藥方》）、杏蘇散、白虎湯、生脈散、清營湯、豬苓湯、三消飲等經(jīng)典名方，前、中期痰熱嚴(yán)重選加黃芩半夏丸、貝母瓜蔞散、茯苓杏仁甘草湯的藥物，恢復(fù)期加黃芪、西洋參等養(yǎng)護氣陰。經(jīng)治患者已經(jīng)全部治愈出院，出院后隨訪無1例復(fù)發(fā)或核酸檢測復(fù)陽。通過分析典型病案，總結(jié)提煉劉教授對溫病的辨證論治思路，供醫(yī)務(wù)工作者參考。

〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;危重癥;溫病;表里雙解;劉志明

〔中圖分類號〕R254.3;R563.1? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.001

〔Abstract〕 Traditional Chinese medicine master Liu Zhiming has been practicing medicine for 80 years， he has in-depth research and rich practical experience in the prevention and treatment of infectious diseases by traditional Chinese medicine methods， which is characterized by "treating febrile diseases with resolve both the exterior and interior" and "eliminating pathogenic factors is the key to severe diseases". Professor Liu was committed to the prevention and control of corona virus disease 2019 （COVID-19） epidemic and conducted remote consultation of critical COVID-19 patients on the front line. The commonly used prescriptions are Qianjin Weijing Decoction （Essential Recipes for Emergent Use Worth a Thousand Gold）， Xingsu Powder， Baihu Decoction， Shengmai Powder， Qingying Decoction， Zhuling Decoction， Sanxiao Decoction， etc. In the early and middle stage， the patients with severe phlegm heat were treated with Huangqin Banxia Pill， Beimu Gualou Powder， Fuling Xingren Gancao Decoction. In the recovery period， Huangqi （Astragali Radix） and Xiyangshen （Panacis Quinquefolii Radix） were added to maintain qi and Yin. After careful treatment， all patients had been discharged from the hospital， and none of them were recurrence or nucleic acid test positive. By analyzing typical cases， we summarized and refined professor Liu's thoughts of syndrome differentiation and treatment of febrile diseases for the reference of medical workers.

〔Keywords〕 COVID-19; critical and severe cases; febrile diseases; resolve both the exterior and interior; Liu Zhiming

2019年12月以來，世界多個國家和地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019， COVID-19）病例。國醫(yī)大師劉志明已96歲高齡，仍心系疫情防控工作。劉教授在中醫(yī)藥防治傳染病方面有著深入的研究和豐富的經(jīng)驗，建國初期參與中國中醫(yī)研究院（今中國中醫(yī)科學(xué)院）的籌建工作，因擅長治療熱病被委以組建“傳染病組”的重任。其后主導(dǎo)或參與乙型腦炎[1]、小兒病毒性肺炎[2-3]、血吸蟲病、“非典”[4]等傳染病在國內(nèi)大規(guī)模流行期的中醫(yī)藥防控工作，均收效滿意。此次疫情發(fā)生后，劉教授的工作室組建公益會診團隊，第一時間對接湖南、黑龍江兩地的政府和傳染病醫(yī)院。經(jīng)過多次遠(yuǎn)程會診，7例患者均已治愈出院，回訪無1例復(fù)發(fā)或核酸檢測復(fù)陽。下面通過分析典型病案，提煉劉教授辨證論治COVID-19危重癥患者的特色思路，供同道參考。

1 驗案舉隅

病案一

羅某，女，67歲。2020年2月4日入院，主訴：咳嗽、咳痰5 d。患者5 d前密切接觸COVID-19患者后出現(xiàn)咯黃綠色濃痰、氣促、乏力、納差、頭昏，無發(fā)熱、惡寒。2月3日在湘潭縣人民醫(yī)院住院，次日至湘潭市中心醫(yī)院住院。既往有2型糖尿病、高血壓病、冠心病、腎功能不全史。入院查體：體溫36.6 ℃、脈搏92次/min、呼吸：20次/min、血壓126/86 mm Hg，核酸檢測陽性。中醫(yī)診斷為咳嗽，辨證為心腎陰脫、氣營同病、痰熱阻肺。西醫(yī)診斷：COVID-19危重型;呼吸衰竭1型;2型糖尿病，腎功能不全;低蛋白血癥;皮膚軟組織感染;高血壓病3級;冠心病，心衰2級。2月8日團隊初診：已下病危。氣促加重，尿量減少、下肢浮腫?？赛S綠色濃痰，胸悶氣促，乏力，納少，眠差，大便正常，小便少，雙下肢浮腫，雙足趾膿皰?；颊呱嘞?、肺部CT變化見圖1-2。處方：西洋參6 g，麥冬9 g，五味子6 g，黃芪30 g，生地黃10 g，丹參10 g，炒麥芽10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，蘆根30 g，薏苡仁30 g，黃芩10 g，杏仁9 g，陳皮10 g，生甘草6 g，5劑。

二診：2020年2月13日。納差，稍口干口苦，無胸悶氣促或下肢水腫，3次稀便，小便可。處方化裁：改西洋參為太子參15 g，丹參30 g，蘆根40 g，去生地黃、麥芽、豬苓、黃芩，加竹茹10 g，枇杷葉15 g，葶藶子15 g，檳榔10 g，草果6 g，3劑。

三診：2020年2月15日。整體改善，停病危，改病重。處方化裁：改太子參為西洋參10 g，蘆根為30 g，薏苡仁為18 g，茯苓為12 g，陳皮為6 g，去麥冬、五味子、竹茹、枇杷葉、丹參、葶藶子、檳榔、草果，加法半夏9 g，黃芩12 g，黃連6 g，厚樸9 g，瓜蔞9 g，川貝母12 g，前胡9 g，3劑。

四診：2020年2月20日。稍乏力氣促，效不更方。

五診：2020年2月23日。出院前癥狀明顯改善，偶有干咳。已連續(xù)多次復(fù)查核酸陰性，符合國家出院標(biāo)準(zhǔn)。舌色稍紅，舌苔薄黃，提示稍有內(nèi)熱，尊《素問·熱論》：“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。”囑患者在康復(fù)階段需要防范死灰復(fù)燃，雖在大病之后，仍宜清淡飲食，少進(jìn)溫補。

3月13日回訪：出院后續(xù)服中藥，身體感覺良好，復(fù)查核酸陰性。

按：衛(wèi)氣營血是溫病學(xué)乃至中醫(yī)學(xué)的重要辨證方法，由清代名醫(yī)葉天士基于《靈樞·營衛(wèi)生會》等經(jīng)典篇章以及眾多醫(yī)家的實踐經(jīng)驗之上而提出。它將溫病的發(fā)生發(fā)展過程分為衛(wèi)、氣、營、血4個層次，病邪由淺入深，表現(xiàn)與治法有各自的特點，臨床需要辨別患者的病情處于哪一個層次，進(jìn)而進(jìn)行處方用藥[5-7]。葉天士的論述看似條理清晰，但劉教授在實踐中發(fā)現(xiàn)：若按葉氏衛(wèi)氣營血4層來治療，病輕者尚可有效，病重者則今日治在“衛(wèi)”，而明日已入“氣”。治在“氣”，而又入“營”、“入”血矣。其實葉天士本人也深有體會，《溫?zé)嵴摗氛f：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則化熱最速”“前言辛涼散風(fēng)、甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也?！比艟心嘤凇伴_門揖盜，引邪入里”之說，必致表里俱實，熱盛陰傷，甚或由輕轉(zhuǎn)重，由重至危，終至無法挽救，因此，設(shè)立衛(wèi)營或氣營同治等表里雙解法[1，3]。本案患者咳吐黃痰，病在上焦氣分、痰熱壅肺;乏力、不渴、無高熱、尿少、眠差、舌紅少苔而干等證候，病在營分，為熱入下焦、灼傷肝腎營陰。神志漸昏，是亡脫之象，結(jié)合證候進(jìn)一步辨為亡陰。故考慮為衛(wèi)營同病、熱盛亡陰。以生脈散[8-11]、清營湯[8-11]、葦莖湯（《備急千金藥方》）[12-15]、杏蘇散[16-19]、豬苓湯[20-22]化裁組方。救陰先用生脈散養(yǎng)陰固氣，特用西洋參加強益氣養(yǎng)陰，另加黃芪扶正?？人渣S綠色濃痰一癥尤為突出，劉教授用葦莖湯（《備急千金藥方》），他認(rèn)為本方能宣肺排痰而不傷正氣，另加黃芩清上焦肺熱?？人暂^重，常用杏仁、陳皮、茯苓、甘草，取杏蘇散之意。營分證，用吳鞠通《溫病條辨》清營湯。陰虛尿少，用仲景豬苓湯加減。二診時癥狀明顯緩解，保留養(yǎng)心藥物，合橘皮竹茹湯加強理氣化痰。三診時病情尤其是心腎陰脫更加好轉(zhuǎn)，去清營湯、豬苓湯等方藥，仍有余熱未清，舌苔厚膩明顯，加貝母瓜蔞散潤肺止咳、寬胸化痰[20-22]。

病案二

王某，女，67歲。2020年2月4日入院，主訴：發(fā)熱、咳嗽1 d。患者1周前接觸確診患者，1天前發(fā)熱，自測體溫37.5 ℃，惡寒，咳嗽氣促，咳少量白痰，下肢酸痛，2020年2月4日至湘潭市中心醫(yī)院發(fā)熱門診，查新冠病毒核酸陽性，收入住院。既往患高血壓病10年余，最高達(dá)180/100 mm Hg;糖尿病2年余;有膽囊切除史。入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏90次/min，R：24次/min，血壓140/80 mm Hg。氧合指數(shù)325 mm Hg。中醫(yī)診斷為咳嗽，寒痰阻肺、濕蘊經(jīng)絡(luò)。西醫(yī)診斷為COVID-19重型;急性呼吸窘迫綜合征;高血壓病3級;2型糖尿病。初診：2020年2月10日。2月8日發(fā)熱超過38 ℃，惡心、干嘔、納差，氧合指數(shù)224 mm Hg，CRP 32.29 mg/L?，F(xiàn)癥：咳嗽，氣促，惡心，干嘔，納差，夜間發(fā)熱?；颊呱嘞?、肺部CT變化見圖3-4。西醫(yī)輸注丙種球蛋白，加用哌拉西林。處方：檳榔10 g，草果6 g，厚樸10 g，白芍12 g，甘草6 g，知母6 g，黃芩10 g，酒大黃3 g，葛根15 g，羌活10 g，柴胡12 g，生姜6 g，大棗10 g，3劑，水煎服。

二診：2020年2月13日?；颊呙黠@好轉(zhuǎn)，效不更方。

三診：2020年2月15日?；颊甙l(fā)熱，乏力納差，咳嗽黏痰，心悸胸悶，動則氣促，惡心嘔吐，口干口苦，不欲多飲。核酸檢測陰性。處方化裁：去甘草、大黃，加大棗10 g，西洋參6 g，3劑。

四診：2020年2月19日。核酸測定陰性，西藥停用注射用哌拉西林/他唑巴坦鈉，改用利奈唑胺葡萄糖注射液。輸COVID-19恢復(fù)期患者血漿200 mL。乏力好轉(zhuǎn)，動則心悸，胸悶，稍咳嗽，納可，二便可，無口干、口苦、惡心。停用三消飲，改用新處方：蘆根30 g，薏苡仁30 g，川貝母9 g，瓜蔞9 g，黨參15 g，茯苓12 g，蒼術(shù)12 g，炙甘草6 g，山藥15 g，黃芪18 g，丹參12 g，藿香9 g，橘紅6 g，前胡9 g，黃芩6 g，3劑。

五診：2020年2月23日。明顯好轉(zhuǎn)，納可，二便正常。CRP 29.11 mg/L，氧合指數(shù)371 mm Hg。處方化裁：改黨參為太子參30 g，蘆根50 g，薏苡仁50 g，橘紅9 g，茯苓15 g，去川貝母、瓜蔞、山藥、黃芪、丹參、藿香，加法半夏9 g，竹茹10 g，南沙參15 g，貫眾15 g，金銀花15 g，連翹15 g，5劑。2月27日出院，3月13日回訪：身體感覺良好，復(fù)查核酸顯示陰性。

按：吳又可《瘟疫論》的“疫氣”說、達(dá)原飲方劑對后世影響深遠(yuǎn)[23-24]，但不加辨證地使用可能收效甚微。回歸原著，吳氏并非提倡所有疫病都用達(dá)原飲，而有自己的一套瘟疫辨證體系，本案借鑒了一些觀點：10日，患者中、根部的舌苔已經(jīng)由白轉(zhuǎn)黃，臨床表現(xiàn)符合《瘟疫論·瘟疫初起》：“感之重者，舌上苔如積粉，滿布無隙，服湯（達(dá)原飲）后不從汗解，而從內(nèi)陷者，舌根先黃，漸至中央，邪漸入胃，此三消飲證?！币卟∈加诎氡戆肜锏哪ぴ嗵Π兹绶e粉（8日），當(dāng)時宜達(dá)原飲;病重不解，疫氣內(nèi)陷、進(jìn)入胃腑，則舌苔從根部轉(zhuǎn)黃，漸至中央，宜三消飲。12日服三消飲后明顯好轉(zhuǎn)，舌苔明顯變薄、變淡，黏膩程度降低。15日，因三消飲偏于攻實傷正，患者乏力明顯，酌加西洋參等。19日，進(jìn)入恢復(fù)期，虛實夾雜，益氣扶正與清化祛邪兼顧。去檳榔、草果等逐水辟疫藥，保留清肺化痰藥，另酌用參芪等益氣扶正。該患者的治療體現(xiàn)出舌診在診療溫病中的重要性。初期白厚膩苔，用達(dá)原飲顯效;若舌苔根部已黃，應(yīng)該使用三消飲。若舌苔已經(jīng)完全變黃，則辨證使用白虎湯或承氣湯類方[25-26]。

2 結(jié)語

劉教授指出，中醫(yī)診病理應(yīng)望聞問切四診合參，但此次遠(yuǎn)程會診條件有限，不能進(jìn)行切脈、按尺膚等診法，主要從望診、問診角度辨證。首先根據(jù)疾病具有傳染性，辨病為瘟疫。正如《溫病條辨·上焦》所說：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！彼未祀拧额愖C活人書》說：“一歲之中，長幼疾狀多相似，此名溫疫也。四時皆有不正之氣。春夏亦有寒清時，秋冬或有暄暑時。人感疫厲之氣，故一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣，俗謂之天行是也。”此外疫情發(fā)生時，冬季應(yīng)寒反溫，氣溫為4～6 ℃，加之陰雨連綿，符合《類證活人書》：“秋冬或有暄暑時”，以及《溫病條辨·上焦》：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”等傳統(tǒng)中醫(yī)理論對瘟疫發(fā)生自然環(huán)境因素的論述。再依據(jù)高熱、舌紅等主癥判斷有火熱邪氣，舌苔厚膩、乏力、身痛等推斷為有濕邪，因此，主要參考濕溫論治。最終療效滿意，也反證判斷正確。

劉教授重視繼承傳統(tǒng)溫病學(xué)衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證和疫氣辨證。他認(rèn)為古人對病證的劃分，單獨看每個階段都能夠在一定程度上反映內(nèi)在病機的客觀特點，但是必須注意“師古不泥古”，劉教授在實踐中發(fā)現(xiàn)溫病傳變十分迅速，外在表現(xiàn)經(jīng)常滯后于內(nèi)在病機，例如初期只見上焦衛(wèi)分證，但是實際病機已經(jīng)進(jìn)入中焦氣分，乃至下焦?fàn)I血，若只用辛涼解表之劑，則病重藥輕，難收全功;而且現(xiàn)實中患者的情況要比理論上更加復(fù)雜，并非只有單純某一階段的病機，因此，提出“表里雙解治溫病”“重癥關(guān)鍵在于祛邪”等新見解，即辨治危重癥患者不應(yīng)拘泥于衛(wèi)氣營血或上、中、下三焦的傳變順序，而是根據(jù)具體病情，靈活使用衛(wèi)營、氣營、上下二焦、“肺與大腸雙解”等雙解或多解治法，預(yù)先于外在表現(xiàn)變化用藥以“先安未受邪之地”，同時統(tǒng)籌兼顧，多階段共同治療。一般初起即可運用此法，以防范病情加重。病程后期，病人多邪退正虛，但疫邪毒盛，須防死灰復(fù)燃，應(yīng)當(dāng)扶正、驅(qū)邪兼顧，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，做好善后工作，減少后遺癥的發(fā)生。

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