曾楚楚　王琦　周勝強　劉芳

〔摘要〕 國醫(yī)大師劉祖貽認為顫證的發(fā)生與腎陽密切相關(guān)，陽虛生風，根在腎陽;諸邪阻絡，痰瘀為甚，加重病情發(fā)展。治以溫陽息風，并活血化瘀、益氣化痰，且不忘調(diào)養(yǎng)預后、顧護脾胃。臨床常用淫羊藿、菟絲子、巴戟天甘溫助少火，黃芪、黨參、白術(shù)、葛根、丹參益氣活血，雞內(nèi)金健脾護胃。

〔關(guān)鍵詞〕 顫證;帕金森病;溫陽息風;劉祖貽

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.002

〔Abstract〕 Liu Zuyi thinks that the occurrence of the tremor is closely related to the kidney Yang. Yang deficiency generates wind， which is rooted in the kidney Yang; all kinds of pathogens block collateral， phlegm and blood stasis are severe， which can aggravate the development of the disease. Should be treated with warm Yang to quench the wind， and circulation of blood and blood stasis， benefit qi and phlegm， and do not forget to recuperate prognosis， care spleen and stomach. Clinical commonly used Yinyainghuo （Epimedii Folium）， Tusizi （Cuscutae Semen）， Bajitian （Morindae Officinalis Radix）， which sweet and warm， can encourage proper fire， and used Huangqi （Astragali Radix）， Dangshen （Codonopsis Radix）， Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）， Gegen （Puerariae Lobatae Radix）， Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et rhizoma） to invigorate qi and promote blood circulation， and Jineijin （GALLI GIGERII ENDOTHELIUM CORNEUM） strengthen spleen and protect stomach.

〔Keywords〕 tremor; Parkinson's disease; warming Yang and calming wind; Liu Zuyi

顫證是因內(nèi)傷或外邪引起筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)頭或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]。顫證病位在腦、筋脈以及肝、脾、腎，病初源于肝，日久累及脾、腎[2]。其病理因素多源于風、火、痰、瘀、虛。病因病機以肝陽上亢、陰血虧虛多見，并治以平肝潛陽、滋陰養(yǎng)血息風法。顫證常見于西醫(yī)學中的帕金森病。據(jù)流行病學統(tǒng)計，截至2018年，全國帕金森病的患病數(shù)高達300萬人，其中65歲以上發(fā)病率為1.7%左右，且隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增高[3]。西醫(yī)常以左旋多巴、雷沙吉蘭類神經(jīng)細胞保護劑、吡貝地爾類多巴胺受體興奮劑單獨或綜合治療，但長期服用均會對胃腸道、心血管系統(tǒng)造成不良影響[4]。而中醫(yī)藥治療本病，針對個體辨證施治，有一定療效，尚無明顯不良反應[5]。

國醫(yī)大師劉祖貽為劉氏中醫(yī)世家第九代傳人，從醫(yī)六十余載，對內(nèi)科疑難病癥，特別是在腦病方面辨證論治有著豐富的經(jīng)驗和獨到的見解，并創(chuàng)立“六辨七治”辨治體系。劉教授臨證發(fā)現(xiàn)，機體腎陽虧虛亦可引發(fā)內(nèi)風，并治以溫陽息風，療效頗佳，現(xiàn)將其對顫證的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1? 陽虛生風，根在腎陽

顫證源于內(nèi)風，歸屬于肝。如《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”，“諸”指大多數(shù)、一大半。肝主身之筋脈，若機體陽氣虧虛或津血不足，致筋脈失養(yǎng)，引起震顫之象，即為“掉”之意。肝開竅于目，若肝血不足，引起頭暈眼花之象，即為“?！敝?。《素問·天元紀論》曰：“ 在天為風，在地為木，在臟為肝。”古人善用比類取象的方法聯(lián)系人和自然，闡述病因病機，風邪具有和樹木飄搖相似的特征，且按照五行理論，肝屬木，因此，大多數(shù)因內(nèi)風所引起表現(xiàn)為震顫、眩暈的疾病，歸屬于肝，也被稱為肝風內(nèi)動。然內(nèi)風致病，須辨虛實，對證治療。如張景岳《類經(jīng)》曰：“掉，搖也，眩，運也，風主動搖，木之化也，故屬于肝，其虛其實皆能致此……凡實者宜涼宜瀉，虛則宜補宜溫。”偏于陰血虧虛致肝風內(nèi)動者，應滋養(yǎng)陰血以息風，偏于火熱亢盛致肝風內(nèi)動者，應瀉火平肝以息風。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也。”筋脈調(diào)控肢體運動。然人體臟腑、氣血津液正常進行功能活動依賴于陽氣的溫煦和氣化，筋脈亦如此。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！睔馀c津相互化生，氣盛津液充盈，氣泄津液虧虛，機體陽氣虧虛，化津不足，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)僵直、震顫之象?！秱摗吩唬骸疤柌“l(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”表邪未解，陽氣受損，機體津液代謝雖需要肝、脾、腎等臟腑參與，但腎陽的鼓動作用尤為關(guān)鍵。腎陽虛溫煦氣化失常，水液泛濫，周身筋脈失于陽氣的溫煦和津液的潤養(yǎng)，出現(xiàn)筋肉跳動，全身顫動，欲倒地之象。腎水不涵養(yǎng)肝筋，肝筋失柔，引發(fā)內(nèi)風，且腦為髓海，髓充于腦，機體強健，若腎陽虛，腎精不足，化髓無源，腦髓失養(yǎng)，機體運動失衡，神智失用，出現(xiàn)頭暈、意識不清、肢體震顫，久則形成癡呆、顫證，陽虛生風，根在腎陽。

1.2? 諸邪阻絡，痰瘀為甚

陽氣通過筋脈運輸津血等物質(zhì)到全身，以發(fā)揮營養(yǎng)作用。若痰瘀阻滯，道路不通，營養(yǎng)物質(zhì)運輸受阻，也會加重顫證癥狀。

顫證患者肝腎陽氣漸虧，氣血無力運行，血液流動緩慢，停留成瘀。然《諸病源候論·虛勞病諸候下》曰：“精者，血之所成也?！蹦I精可化為血液，腎陽虧虛，精少化血乏源，流通脈道的血液不足，也可致瘀。腎陽虛弱，溫煦之力減退，脾陽失溫，津液代謝失常，日久聚液為痰。痰瘀阻滯，停留筋骨關(guān)節(jié)，津血運行滯礙，不通則痛;營養(yǎng)物質(zhì)不能輸送至周身筋脈，不榮則痛，便引起肢體痙攣疼痛。

2 治療經(jīng)驗

2.1? 基本治法

2.1.1? 溫陽息風，重在腎陽? 腎中之陽為一身陰陽之根本，臟腑陽氣均依賴腎陽的溫養(yǎng)，其功能活動得以正常進行，腎陽虧虛，臟腑失溫，機體陽虛。且《醫(yī)貫砭·陰陽論》曰：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”陰陽互根互用，孤陽不生，孤陽不長。腎精化髓過程中，不僅需要原始陰精的滋養(yǎng)，更離不開腎中陰陽二氣相互作用，又李中梓《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽》：“火者，陽氣也。天非此火，不能發(fā)育萬物，人非此火，不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽?！逼渲?，腎陽對陰精的生發(fā)推動作用尤為關(guān)鍵，劉教授指出，腎陽的激勉可使腦髓陽（清陽）生陰（腦髓）長，從而使腦主神志、意識、認知功能正常[6]。臨床治療重在溫補腎陽，常使用淫羊藿、菟絲子、巴戟天等平補腎陽之品，甘溫助少火。并在補腎陽藥中增添何首烏、枸杞子等，滋腎益精，兼能助陽。腎陰育精，填精益髓，腎陰腎陽相互滋生，微微生火，使腎陽化生有源。

2.1.2? 祛邪通絡，扶正為先? 因陽虛血凝致瘀，津停為痰，且顫證患者病程長，痰瘀互結(jié)，耗傷津血，新血難生，正氣難復，循環(huán)往復，病情難以治愈。臨床治療應溫腎扶正為先，陽氣漸復，瘀痰漸消。

臨床扶正應先溫補腎陽，陽氣得充，血液得以溫煦，運行順暢，水濕漸運。其次，健脾益氣，恢復水液運化，痰生無源，亦助血液運行。常配伍黃芪、黨參、白術(shù)，同時配伍活血化瘀藥以消散瘀滯，助血運行。劉教授善用葛根與丹參。因葛根辛散之力強，與丹參共用，不但加強助氣活血，疏通脈絡之效，亦升脾臟清陽之氣，加強脾胃運化水谷能力[7]。若為頑固瘀血，須配伍地龍、僵蠶、烏梢蛇等血肉之品，性靈動，善于走竄臟腑經(jīng)絡。但因其破血之力峻猛，且有毒性，若伴有出血性疾病，臨床配伍應結(jié)合病情，謹慎應用。

2.1.3? 調(diào)養(yǎng)預后，顧護脾胃? 脾胃化生水谷精微，在慢性疾病的調(diào)養(yǎng)預后中，既扶助機體正氣，又可滋養(yǎng)腎中陰陽，所以脾胃的顧護調(diào)理至關(guān)重要。首先，因患者多食用巴戟天、菟絲子等補益肝腎藥物，需配伍山楂、雞內(nèi)金等，以防藥物滋膩，影響中焦脾胃運化。其次，顫證病程久，長期服用中藥湯劑難免有藥毒之性，應配伍理脾護胃之品。

2.2? 隨癥加減

2.2.1? 疼痛? 《素問·上古天真論》曰：“ 七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，精少，腎藏衰……七八，肝氣衰，筋不能動?！备沃鹘睿瑧喝贞枤?，性質(zhì)柔和，肢體運動敏捷，顫證患者肝腎陽氣不足，氣虛日久瘀血漸生，道路不通，發(fā)為疼痛。常配伍芍藥甘草湯，祛瘀生新，滋陰補血，可緩急止痛，增強止痙息風之效[8]。

2.2.2? 頭昏? 頭為清陽之府，人體進食水谷，脾胃運化正常，脾臟才能將其精微物質(zhì)運輸至腦及周身，使腦主神志功能正常，思維敏捷。若脾胃升降運化失常，生成氣血不足，營養(yǎng)不及，且易致水濕停留，阻礙清陽上升至頭，日久痰濁漸生，易與清氣一同上升頭面，而發(fā)為頭昏，嚴重者出現(xiàn)中風之象。常配伍蒼術(shù)、佩蘭醒脾化濕，黃芪、葛根、升麻溫脾升清[9]。

2.2.3? 二便不調(diào)? 《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎氣充盛，膀胱調(diào)控尿液有度，才會使?jié)嵋旱孟?，精液得留，若腎氣虛衰，開合無度，尿液排泄、儲蓄調(diào)節(jié)失衡，致小便失禁、多尿。常配伍五味子、桑螵蛸等固精收斂。且顫證患者本精血虧虛，大腸少津血行腸道，燥屎干結(jié)難以排出，需配伍火麻仁、桃仁潤腸通便。

2.2.4? 水腫? 腎火暖脾土，若腎陽虛弱，脾陽不溫，脾腎對津液調(diào)控失常，津液停留機體，出現(xiàn)水腫。臨床治療在溫補腎陽基礎(chǔ)上配伍防己、茯苓以利水消腫。且茯苓健脾，加強水谷吸收運化，津血充足，補后天以養(yǎng)先天之腎精[10]。

2.2.5? 抑郁? 顫證患者多屬陽虛體質(zhì)，肝陽不溫，肝木失于條達，肝疏泄失常，出現(xiàn)胸悶不適、情緒低落之象。在溫補陽氣基礎(chǔ)上，常配伍香附、郁金等疏肝解郁。顫證合并抑郁患者除藥物治療外，需家長與病人積極配合，進行情緒疏導，保持心情愉快，適當鍛煉。

3 典型病例

汪某，女，70歲，2019年4月11日初診?；颊?014年夏季摔倒，撞到頭部后出現(xiàn)眼角抖動，繼而腿部肌肉顫動，后右手手指顫動，未予重視。2019年3月26日患者因“漸起肢體震顫伴行動遲緩1年余”入院，診斷為“帕金森病”?，F(xiàn)癥見：面色稍紅，體瘦，神志不清，脾氣暴躁，不愿與人交流，四肢靜止性震顫，全身疼痛，胸背部及尾椎疼痛甚，難以忍受，影響日?；顒蛹八?，需坐輪椅，雙下肢肌張力均增高，伴疼痛，偶頭暈，大便干結(jié)，小便可。舌紅，少苔，脈細。辨證：肝腎陰虛，虛陽上浮。治法：平肝息風，滋陰潛陽。方藥：龜甲15 g，鱉甲9 g，山藥30 g，生地黃15 g，麥冬30 g，佩蘭10 g，續(xù)斷15 g，葛根30 g，丹參15 g，首烏藤30 g，白芍60 g，玄參30 g，珍珠母30 g，醋延胡索15 g，雞矢藤30 g，甘草9g。每日1劑，水煎服，早晚分服，14劑。

二診：2019年4月26日。病史同前，大便較前通暢，四肢震顫稍緩解，神志、脾氣如前，全身仍疼痛如前，肌張力仍升高，雙下肢疼痛次數(shù)增加，頭暈，小便可，納欠佳，寐欠安，舌紅，欠潤，少苔，脈細。方藥：黃芪30 g，制何首烏15 g，枸杞子30 g，巴戟天12 g，葛根30 g，丹參30 g，川芎15 g，地龍15 g，石菖蒲9 g，煅龍骨30 g，珍珠母30 g，當歸15 g，醋延胡索15 g，雞矢藤30 g，山楂15 g。14劑，煎服法同前。

復診：病史同前，神志漸清晰，開始與人交流，全身及雙下肢疼痛緩解，肌張力尚可，可自行站立、行走持續(xù)時間較前延長，四肢震顫大減，納可，夜寐一般，大便調(diào)，小便可。舌紅，苔薄白，脈細。方藥：黃芪45 g，巴戟天15 g，菟絲子30 g，補骨脂15 g，制何首烏15 g，枸杞子30 g，丹參15 g，續(xù)斷15 g，醋延胡索15 g，生牡蠣30 g，炙甘草15 g，雞內(nèi)金10 g，砂仁9 g。14劑，煎服法同前。

按：根據(jù)患者就診時舌紅，少苔，大便干結(jié)，面色稍紅，體瘦等癥狀，初步診斷為肝腎陰虛，兼有虛陽上浮，治以平肝息風，滋陰潛陽，予三甲復脈湯加減。二診時患者大便較前順暢，但肌張力增高，詳細詢問病史后，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常雙足發(fā)冷，伴腰腿痛，乏力，且脈細弱，此屬肝腎陽氣不足，治宜溫陽息風為主，服藥治療一段時間后，患者神志逐漸清晰，四肢震顫、疼痛癥狀改善。方中黃芪益氣助陽，菟絲子、巴戟天、補骨脂溫腎助陽，制何首烏、枸杞子滋腎益精，陰陽互生，化髓有源。砂仁引氣歸腎，潛藏腎陽。地龍破瘀通絡，雞矢藤、葛根、丹參活血化瘀，瘀滯漸消，以生新血。石菖蒲祛痰濕以醒神。醋延胡索加強通絡止痛之效。煅龍骨、珍珠母、牡蠣鎮(zhèn)肝安神，續(xù)斷補肝腎開筋骨，山楂、雞內(nèi)金健脾護胃，防藥物礙滯脾胃。諸藥使痰瘀消散，精血漸生，腎陽漸復，腦竅與筋脈得養(yǎng)，內(nèi)風自息。

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