馮 旭，何 攀，徐 龍，許小英，李 兵，杜 勇*

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學院醫(yī)學影像學院，四川 南充 637000)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后差、死亡率高[1]。肝臟是結(jié)直腸癌最常見遠處轉(zhuǎn)移部位[2]。目前以根治性肝切除術(shù)(liver resection, LR)為治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectal cancer liver metastasis, CRCLM)的主要方法[3]，而由于患者肝功能儲備差等各種原因，約80% CRCLM不具備手術(shù)切除條件[4]。近年來，微波消融(microwave ablation， MWA)技術(shù)逐漸用于治療CRCLM，具有對肝功能損傷小、治療時間短、患者耐受性好、消融區(qū)域大、無明顯熱沉效應(yīng)等優(yōu)點[5]，但缺乏關(guān)于MWA與LR治療CRCLM的高質(zhì)量多中心隨機對照研究，而回顧性研究報道的遠期療效不盡相同。本研究采用Meta分析方法對MWA與LR治療CRCLM的效果和安全性進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由2名研究員獨立檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、中國知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞為“microwave ablation”“microwave thermotherapy”“MWA”“l(fā)iver resection”“hepatectomy”“colorectal”“colon”“rectal”“cancer”“l(fā)iver”，中文檢索詞為“微波消融”“肝切除”“結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移”，檢索時間自建庫至2020年8月31日；并通過手動搜索文獻中的參考文獻尋找潛在相關(guān)研究；意見不一時，由第3名研究員確認是否納入。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：①比較MWA與LR治療CRCLM相關(guān)研究，原發(fā)灶均已切除，且術(shù)前未進行任何治療；②肝內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤直徑≤5 cm、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤≤5個，無肝外轉(zhuǎn)移；③至少含有以下1項觀察指標，1年總體生存率(overall survival, OS)、3年OS、5年OS、并發(fā)癥發(fā)生率；④遇重復研究時，選擇最近發(fā)表的文獻。排除標準：①單獨評價MWA或LR療效研究；②數(shù)據(jù)不完整；③以綜述、信件、系統(tǒng)評論、個案報道、會議記錄及動物實驗形式發(fā)表的研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取 由2名研究員獨立提取數(shù)據(jù)，有分歧時經(jīng)討論達成一致。提取數(shù)據(jù)包括文獻基本信息(第一作者、發(fā)表年)、研究設(shè)計、OS(主要指標)和并發(fā)癥(次要指標)[6]。

采用Jadad量表[7]評價隨機對照文獻的質(zhì)量，總分1～3分為低質(zhì)量、4～7分為高質(zhì)量；以Newcastle-Ottawa Scale (NOS)量表[8-9]評估回顧性研究，滿分9分，≥6分者為高質(zhì)量文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法 以比值比(hazard ratio,HR)表示OS效應(yīng)量，風險比(risk ratio,RR)表示并發(fā)癥效應(yīng)量。采用Review Manager 5.3和Stata 14軟件進行數(shù)據(jù)分析，行Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用I2和Q檢驗評估各研究間的異質(zhì)性：I2≥50%、Q檢驗P<0.1表明存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；反之為無明顯異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及數(shù)據(jù)提取 初步檢索出460篇文獻，最終納入13篇[8，10-21]，包括前瞻性研究1篇[8]、回顧性研究12篇[10-21]；均為高質(zhì)量文獻，其中1篇Jadad量表評分5分[8]、12篇NOS量表評分6或7分[10-21]；共1 534例CRCLM患者，MWA組685例、LR組849例。文獻基本特征及質(zhì)量評分見表1。

表1 13篇納入文獻的基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 OS 12篇[8，10-20]文獻報告了1年OS、10篇[8，10-18]報告了3年OS，7篇[10-15,21]報告了5年OS。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，1年OS(I2=0%，P=0.72)、3年OS(I2=0%，P=0.86)、5年OS(I2=0%，P=0.90)文獻均無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，MWA組與LR組間1年OS[HR=0.99，95%CI(0.95,1.02)，P=0.44]、3年OS[HR=1.02，95%CI(0.93,1.11)，P=0.74]差異均無統(tǒng)計學意義(圖1、2)。LR組5年OS高于MWA組[HR=0.82，95%CI(0.69,0.97)，P=0.02]，見圖3。

圖1 MWA組與LR組1年OS比較的森林圖

圖2 MWA組與LR組3年OS比較的森林圖

圖3 MWA組與LR組5年OS比較的森林圖

2.2.2 并發(fā)癥 8篇[8，10-13,16-17,20]報告了相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，所有文獻均無明顯異質(zhì)性(I2=0%，P=0.78)，故以固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示MWA組并發(fā)癥發(fā)生率低于LR組[RR=0.35，95%CI(0.23,0.52),P<0.000 01)]，見圖4。

圖4 MWA組與LR組并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

2.2.3 發(fā)表偏倚 以Review Manager 5.3軟件繪制1年、3年、5年OS漏斗圖(圖5)，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)欠對稱，提示存在一定發(fā)表偏倚。進一步采用Begg's檢驗和Egger's檢驗分析發(fā)表偏倚，結(jié)果提示無顯著發(fā)表偏倚(P均>0.05)。

圖5 MWA組與LR組1、3、5年OS漏斗圖 A.1年OS； B.3年OS； C.5年OS

3 討論

LR是局部控制CRCLM的主要治療方法，但由于腫瘤大小、數(shù)目、解剖位置和肝功能障礙等原因，并不適用于所有CRCLM患者。MWA具有創(chuàng)傷小、腫瘤內(nèi)溫度高、消融時間短、消融區(qū)域大、可同時消融多個病灶等優(yōu)點，且無明顯熱沉效應(yīng)，有利于局部治療CRCLM[22]，尤其對于大血管旁肝轉(zhuǎn)移瘤，MWA是理想選擇[23]。

此外，MWA還可增強局部和全身免疫功能，減輕腫瘤引發(fā)的免疫抑制，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)[24]。隨著CT、MRI及超聲引導定位技術(shù)的進步，MWA的適應(yīng)證逐漸擴展，但仍存在可控性、穩(wěn)定性欠佳，不完全消融率、復發(fā)率高等局限性。目前對于MWA與LR治療CRCLM的選擇及療效評價等尚未達成共識。

本研究Meta分析結(jié)果顯示，MWA與LR治療后，CRCLM患者1年、3年OS無明顯差異，但MWA組 5年OS低于LR組，表明MWA治療CRCLM早、中期效果與LR相當，遠期效果LR更優(yōu)，而MWA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性更好。MWA遠期效果不及LR的原因可能包括以下方面：①部分CRCLM病灶體積較大(直徑≥3 cm)，難以實現(xiàn)1 cm以上安全消融邊界而達到完全消融[21,25-26]；②選擇MWA治療的CRCLM患者多存在肝功能障礙、腫瘤負荷大等不利條件，患者本身病情較重[27]；③不同術(shù)者消融水平存在差異，消融次數(shù)亦無統(tǒng)一標準，影響完全消融率及復發(fā)率。

綜上所述，MWA治療CRCLM早、中期療效與LR相當，遠期療效不及LR，但MWA治療的安全性更高。本研究納入文獻多為回顧性分析，不可避免存在選擇偏倚，尚待更多高質(zhì)量、多中心隨機對照試驗進一步加以評價。