苑克慧 符珍敏 施彥坤 胡蓉蓉 黃江山 楊超 陳亮 王卉

患者女性，61歲。2019年7月自查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋下及左側(cè)乳腺痛性腫塊，就診于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院。查體：左側(cè)腋窩觸之多發(fā)結(jié)節(jié)、左側(cè)乳腺外上象限一2 cm×2 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，觸之痛，活動(dòng)度差，無乳頭溢液，既往無乳腺相關(guān)病史，無乳腺癌家族史，一般情況良好。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）72.220 μg/L。超聲提示：1）左側(cè)乳腺不均質(zhì)低回聲區(qū)，考慮BI-RADS 4類；2）左側(cè)腋下多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)及團(tuán)塊，考慮異常淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶不除外。MRI提示：1）左側(cè)乳腺外上象限斑片狀長T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC值約為3.0×10-3mm2/s，增強(qiáng)掃描呈Ⅱ型曲線（平臺(tái)型，圖1）；2）左側(cè)腋窩多發(fā)約20 mm×28 mm 以下增大淋巴結(jié)影，DWI 呈明顯高信號(hào)，ADC 值約為1.05×10-3mm2/s，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。全身PET/CT（圖2）提示：1）左乳外上象限結(jié)節(jié)代謝未見明顯升高，SUVmax：1.6；2）左側(cè)鎖骨上區(qū)、左側(cè)腋窩、腹膜后多發(fā)形態(tài)異常淋巴結(jié)，伴異常高代謝，SUVmax：5.7。行超聲引導(dǎo)下穿刺左側(cè)乳腺2點(diǎn)及左側(cè)腋下低回聲結(jié)節(jié)，病理提示：左側(cè)乳腺見多量壞死具有腺癌輪廓的實(shí)體組織（圖3），免疫組織化學(xué)：CDX2（+）（圖3A）、CK20（+）（圖3B）、ER（-）、PR（-）、HER-2（0）、CK7（-）、Ki-67（+70%）。左側(cè)腋窩淋巴結(jié)見中分化腺癌浸潤伴壞死，考慮轉(zhuǎn)移性腺癌（圖4），胃腸道來源可能性大。再次追問病史，患者既往無排便節(jié)律及性狀改變，無便血及腹痛癥狀，無腸癌家族史。鑒于病理提示胃腸道來源可能性大，回顧PET/CT 影像資料，結(jié)直腸腸壁代謝彌漫輕度增高，乙狀結(jié)腸與直腸交界腸壁稍增厚伴代謝輕度增高，與其他腸壁生理性代謝相仿。建議患者行胃腸鏡檢查。胃鏡未見明顯異常。腸鏡提示：距肛門18 cm直腸見一糜爛，大小約6 mm×6 mm，余結(jié)腸內(nèi)未見異常結(jié)構(gòu)。病理為腺癌，免疫組織化學(xué)：CDX2（+）（圖5A）、CK20（+）（圖5B）、Ki-67（+50%）。

圖1 左側(cè)乳腺病灶MRI增強(qiáng)曲線

圖2 左側(cè)乳腺病灶PET/CT檢測

圖3 左側(cè)乳腺外上象限結(jié)節(jié)免疫組織化學(xué)檢查

圖4 左側(cè)腋窩淋巴結(jié)（H&E×200）

圖5 患者免疫組織化學(xué)檢查

經(jīng)過多學(xué)科討論，診斷直腸癌伴左側(cè)乳腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為ypTxNxM1 Ⅳ期、Duckes C 期，制定新輔助化療方案，行一線6 周期貝伐珠單抗+XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案治療。治療后復(fù)查：CEA 逐漸減低至正常值；全身PET/CT：左側(cè)腋窩、頸根部、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)較前縮小，代謝明顯減低；直腸病灶、左側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移病灶范圍較前相仿，代謝稍減低。評(píng)價(jià)為疾病穩(wěn)定，并口服卡培他濱單藥維持治療1 周期后，行腹腔鏡輔助下直乙交界處腸癌根治術(shù)，病理診斷為直腸潰瘍型中分化腺癌，20%為黏液腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌；大小10 mm×10 mm×10 mm，浸潤腸壁全層，脈管未見癌栓；兩側(cè)切緣及環(huán)周切緣均未見癌；腸周淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（1/7），腹腔內(nèi)2、3、5組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（2/3）。免疫組織化學(xué)：Ki-67（+80%）、MSH6（+80%）、PDGFR-α（+）、CD34（血管+）、MSH2（+80%）、PMS2（+70%）、MLH1（+70%）、CEA（+）。行左側(cè)乳腺切除及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理可見乳腺組織呈灰白間灰黃色，局部稍粗糙，未見癌組織；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（12/17），其中3枚淋巴結(jié)伴壞死及鈣化，形態(tài)符合直腸癌轉(zhuǎn)移，免疫組織化學(xué)：CK20（部分+）、CDX2（+）、CK7（-）、Ki-67（+80%）。

結(jié)合病史、病理組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及免疫組織化學(xué)結(jié)果，明確診斷為直腸中分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌（cT3N1M1）Ⅳ期。術(shù)后1個(gè)月后腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝左外葉新增一枚類圓形稍低密度影，直徑約5.6 mm，增強(qiáng)后呈弱對(duì)比強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移癌。經(jīng)多學(xué)科討論，鑒于目前為晚期直腸癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者體能狀態(tài)良好，二線治療更換為靜脈滴注貝伐珠單抗+FOL?FIRI（伊立替康+亞葉酸+氟尿嘧啶），目前已完成2 個(gè)周期治療，療效評(píng)價(jià)為疾病穩(wěn)定。以左側(cè)乳腺轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀隨診10個(gè)月余，患者狀態(tài)尚可。

小結(jié)肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤是乳腺轉(zhuǎn)移最常見乳腺外原發(fā)腫瘤［1］，而直腸癌乳腺轉(zhuǎn)移鮮有報(bào)導(dǎo)，且途徑尚未明確，推測有以下途徑：1）隨直腸淋巴回流至左、右腰干后匯入乳糜池回流至胸導(dǎo)管，匯入上腔靜脈后進(jìn)入體循環(huán)而致轉(zhuǎn)移［2］；2）隨腸系膜上靜脈進(jìn)入門脈系統(tǒng)；3）從上痔靜脈引流到門脈系統(tǒng)；后兩者可經(jīng)門靜脈與肋間靜脈的交通支到達(dá)乳腺組織［3］。直腸癌早期經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移為主，轉(zhuǎn)移至不常見部位表明已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移且預(yù)后不良［1］。

回顧文獻(xiàn)概括直腸癌乳腺轉(zhuǎn)移有以下特點(diǎn)：1）通常在生殖年齡組即35～45歲［4-5］，女性多見。2）男性直腸癌乳腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于男性原發(fā)性乳腺癌［3］。3）異時(shí)性轉(zhuǎn)移，乳腺轉(zhuǎn)移距原發(fā)癌的時(shí)間多低于5年，在12 個(gè)月以內(nèi)者占41%。4）極少數(shù)乳腺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)乳頭溢液、皮膚橘皮樣改變，多位于外上象限［6］。5）伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)受累。6）伴肝、肺轉(zhuǎn)移。7）CEA常陽性。8）常見病理組織類型為黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌，侵襲性高，多以低分化為主。

隨著影像診斷方式不斷豐富，超聲及鉬靶檢查可作為篩查乳腺手段。對(duì)于進(jìn)一步鑒別良惡性，MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及聯(lián)合DWI 發(fā)揮重要作用，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線Ⅰ型（持續(xù)型）多為良性病變，Ⅱ型（平臺(tái)型）、Ⅲ型（廓清型）惡性可能［7］。DWI中乳腺良性病變的ADC 值平均為1.335×10-3mm2/s，高于惡性病變平均ADC 值0.965×10-3mm2/s［8］。PET/CT 可反映大多惡性腫瘤及全身播散范圍，在直腸癌術(shù)前評(píng)估與分期、預(yù)后評(píng)估、療效監(jiān)測中發(fā)揮重要作用［9］?；仡櫾摶颊逷ET/CT 圖像，其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)代謝明顯增高，而對(duì)于原發(fā)病灶卻無明顯異常高代謝，這與原發(fā)部位腫瘤較小可能有關(guān)，且內(nèi)含較多黏液成分時(shí)，會(huì)影響病灶代謝，出現(xiàn)PET/CT顯像假陰性。乳腺轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)無特異，常與原發(fā)性乳腺癌無法區(qū)分，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性乳腺癌大多是CK7 陽性和CK20、CDX2 陰性，而直腸癌乳腺轉(zhuǎn)移灶通常是CDX2、CK20 陽性和CK7 陰性，CDX2、CK20陽性與胃腸源性腺癌高度相關(guān)［1，10］。

直腸癌乳腺轉(zhuǎn)移中位生存期為12個(gè)月，大多1年內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移后死亡。采用新輔助治療后切除轉(zhuǎn)移瘤病灶，可有效延長患者生存期［4］。使用化療聯(lián)合靶向藥物作為一線治療，有研究表明對(duì)直腸癌轉(zhuǎn)移治療有效［10］，但尚缺乏大樣本研究，該治療方式是否能延長生存時(shí)間仍需探討。

綜上所述，臨床診斷直腸癌時(shí)，應(yīng)判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是罕見轉(zhuǎn)移途徑。若出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)乳腺包塊及皮膚結(jié)節(jié)，可行PET/CT評(píng)估全身情況，并穿刺行病理檢查，對(duì)合理、優(yōu)化治療具有重要的意義，也便于與二重癌鑒別，可避免不必要的根治術(shù)。部分文獻(xiàn)時(shí)間跨度長，少數(shù)病例其原發(fā)性灶和預(yù)后的某些信息不全面，但仍有一定的參考價(jià)值，有助于診斷直腸癌乳腺轉(zhuǎn)移，提高生存率，為今后研究乳腺轉(zhuǎn)移癌提供幫助。