王亞囡，張通，劉元旻，朱曉敏，杜雪晶

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

腦卒中后，50%～80%的患者殘留不同程度功能障礙，平衡功能障礙是其中之一，障礙程度越嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響越大，步行中跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高[1?6]。有效評(píng)定平衡功能可為干預(yù)提供客觀依據(jù)，預(yù)防跌倒。常用的平衡評(píng)定方法有實(shí)驗(yàn)室評(píng)定和臨床評(píng)定[3,7?10]。實(shí)驗(yàn)室采用儀器評(píng)定，如平衡檢測(cè)儀[7]，價(jià)格較高；臨床采用特定量表評(píng)定，如Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、計(jì)時(shí)起立?行走測(cè)試(Time'Up&Go'Test,TUGT)[3]等。BBS 多用于靜態(tài)平衡評(píng)定，且對(duì)功能較好和功能較差的患者存在“天花板”效應(yīng)和“地板”效應(yīng)[7?8]；TUGT則測(cè)試綜合運(yùn)動(dòng)的平衡[7?10]。立位平衡是功能恢復(fù)和步行能力的有力預(yù)測(cè)因子，也可預(yù)測(cè)腦卒中后跌倒風(fēng)險(xiǎn)[11]。簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且有針對(duì)性的立位平衡功能評(píng)定十分必要。

星狀伸展平衡測(cè)試(Star Excursion Balance Test,SEBT)由Gray 于1995 年首次提出[12?13]，廣泛應(yīng)用于踝[12,14]、膝關(guān)節(jié)損傷[15]等下肢損傷，以及腰痛[13]、軀干控制障礙[16]等慢性病患者。對(duì)視力損傷[17]、腦癱患兒[18]、健康人[19]等動(dòng)態(tài)平衡的評(píng)定也有很高的信、效度。SEBT 要求受試者單足立于星狀圖中央，雙手叉腰，非支撐下肢分別向8 個(gè)方向盡可能伸展：前、前外、外、后外、后、后內(nèi)、內(nèi)、前內(nèi)，各方向間角45°；下肢伸展后收回與支撐下肢并攏后再進(jìn)行下一次伸展動(dòng)作[12?19]。8 個(gè)方向中，前、后內(nèi)、后外3 個(gè)方向與其他方向有很高的內(nèi)部一致性，可用此3 個(gè)方向的測(cè)試結(jié)果反映支撐腿的姿勢(shì)控制平衡能力[16,19?20]。SEBT 簡(jiǎn)單、省時(shí)、省力，測(cè)量費(fèi)用較低，無需對(duì)測(cè)試者和受試者進(jìn)行特殊培訓(xùn)[13,16]，是一種信度和效度較好的立位動(dòng)態(tài)平衡功能評(píng)定方法[14?17,20]，但在腦卒中患者中還沒有研究其信效度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2018 年9 月至2019 年11 月在北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者38例，符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60 歲；②首次發(fā)病，單側(cè)肢體癱瘓，病程2～6 個(gè)月；③Brunnstrom 分期Ⅳ期及以上；④功能性步行分級(jí)(Functional Ambulation Cate?gory,FAC) Ⅳ級(jí)及以上，能在平坦地面上獨(dú)立行走；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、感覺等異常；③下肢骨關(guān)節(jié)疾患；④視力、視野等異常；⑤消瘦或肥胖，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≤18.5或≥28。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因身體原因，無法全程參與實(shí)驗(yàn)；②主動(dòng)退出；③出院；④死亡。

入選患者一般情況見表1。

表1 患者基本資料

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020?125?1)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入組第1 天由測(cè)試者A 行SEBT，第2 天由測(cè)試者B 行SEBT，第3 天由測(cè)試者A 再次行SEBT，第4天由測(cè)試者C行EAB、TUGT測(cè)試。

1.2.1 SEBT

安靜環(huán)境下，患者赤腳立于星狀標(biāo)記處，第二腳趾遠(yuǎn)端位于中心點(diǎn)，雙手叉腰(如患側(cè)上肢不能保持，可健側(cè)保持)，患側(cè)下肢支撐，健側(cè)下肢抬起，并向前、后內(nèi)、后外3 個(gè)方向伸出，記錄趾尖到中心點(diǎn)的距離；每次伸展后，患者收回下肢到起始位置。伸展時(shí)，患者能輕觸地面并返回原點(diǎn)為成功；伸出腳落地過重或靜止在觸地點(diǎn)都為失??；支撐足不能移動(dòng)且后跟不能抬起，可通過姿勢(shì)升降保持平衡?；颊哒綔y(cè)量前練習(xí)4次。每個(gè)方向測(cè)3次，每次間隔10 s，取均值。一個(gè)方向測(cè)試后休息2 min，再進(jìn)行下一方向測(cè)量。

下肢長(zhǎng)測(cè)量：患者仰臥位，用皮尺測(cè)量髂前上棘到內(nèi)踝的距離。

標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值：SEBT測(cè)量值/下肢長(zhǎng)×100%[12?14]。

1.2.2 平衡檢測(cè)儀測(cè)試

采用EAB?100 Active Balancer (EAB,日本SAKAI公司)?；颊呙撔驹趬毫鞲衅鞯闹付ú课?，腳間距84.3 mm，雙手自然下垂，目視前方顯示屏，壓力中心落在雙腳中間指定點(diǎn)；患者向顯示屏上顯示的8 個(gè)方向充分移動(dòng)重心，不能彎腰，雙腳不能移動(dòng)；記錄前、后內(nèi)、后外、外4個(gè)方向重心移動(dòng)極限[7]。

1.2.3 TUGT

患者坐在高46 cm 有靠背和扶手的椅子上，前方3 m 處地板上用紅色膠帶標(biāo)記?；颊咦谝巫由?，背靠椅背，雙手分別放置在扶手上。聽到“開始”口令后，患者從椅子上站起，快速行走至標(biāo)記處，轉(zhuǎn)身走回到椅子，轉(zhuǎn)身坐下。用秒表記錄完成任務(wù)時(shí)間，測(cè)量3次，取均值[4,7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用()表示。SEBT 信度檢驗(yàn)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)，ICC ＜0.50 為差，0.50～＜0.75 為中等，0.75～＜0.90 為好，≥0.90 為優(yōu)秀[22]。首日SEBT、TUGT、EAB 兩兩行Pearson相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

SEBT 各方向重測(cè)信度和測(cè)試者間信度ICC 均＞0.75。見表2。

表2 SEBT重測(cè)信度和測(cè)試者間信度(%, n=38)

EAB 和TUGT 測(cè)量值見表3；EAB 前、外側(cè)穩(wěn)定極限與TUGT 相關(guān)(P＜0.01)；后內(nèi)、后外與TUGT 無相關(guān)性(P＞0.05)。見表3。

表3 TUGT與EAB前、后內(nèi)、后外、外側(cè)測(cè)量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)(n=38)

SEBT 前、后內(nèi)、后外測(cè)量結(jié)果均與EAB 前、外側(cè)穩(wěn)定極限相關(guān)(P＜0.01)，與EAB 后內(nèi)、后外無相關(guān) 性(P＞0.05)；與TUGT 時(shí)間相 關(guān)(P＜0.001)。見表4。

表4 SEBT與EAB和TUGT的相關(guān)性分析(n=38)

3 討論

Kim 等[18]證實(shí)，SEBT 評(píng)定腦癱兒童平衡功能的重測(cè)信度和測(cè)試者間信度很高(ICC 均＞0.98)。López?Plaza 等[16]指出，在評(píng)定軀干控制平衡中，SEBT 優(yōu)勢(shì)腿支撐時(shí)ICC=0.87 (0.73～0.94)，非優(yōu)勢(shì)腿支撐時(shí)ICC=0.74 (0.50～0.87)。Dobija 等[15]證實(shí)，應(yīng)用SEBT評(píng)定前交叉韌帶損傷患者有很高的測(cè)量信度(0.88～0.96)。本研究顯示，SEBT 評(píng)定腦卒中偏癱患者測(cè)試者間和重測(cè)信度均滿意。

本研究選取EAB 和TUGT，檢驗(yàn)SEBT 的效度。研究顯示，38 例腦卒中患者SEBT 結(jié)果與TUGT 以及EAB的前、外側(cè)極限值相關(guān)。

SEBT 三個(gè)方向結(jié)果均只與EAB 前、外兩個(gè)方向的穩(wěn)定極限相關(guān)，而與EAB后內(nèi)、后外方向穩(wěn)定極限不相關(guān)，原因可能為腦卒中患者的前后、內(nèi)外平衡能更好反應(yīng)患者的平衡功能[23]。Gabriner 等[24]證實(shí)，平衡儀內(nèi)外方向指標(biāo)影響慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者完成SEBT 的后內(nèi)和后外測(cè)量，與本研究結(jié)果類似。EAB前后穩(wěn)定極限更依賴踝關(guān)節(jié)的背屈/跖屈，而內(nèi)外穩(wěn)定極限依賴于髖外展/內(nèi)收[25]。SEBT 前方向標(biāo)準(zhǔn)化值與踝關(guān)節(jié)背屈有關(guān)，后內(nèi)和后外標(biāo)準(zhǔn)化值與髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋有關(guān)[14]。EAB 和SEBT 均需患者完成立位重心轉(zhuǎn)移；EAB為雙足負(fù)重下重心移動(dòng)范圍，反映雙腿立位動(dòng)態(tài)平衡；而SEBT 為單足立位平衡。本研究采用患側(cè)下肢支撐，直接反應(yīng)患側(cè)肢體立位平衡功能。

TUGT 包括起立、行走、轉(zhuǎn)身、坐下等動(dòng)作，患者需在姿勢(shì)變化中控制重心穩(wěn)定，是評(píng)定腦卒中患者動(dòng)態(tài)平衡常用的方法之一，并能預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)[4,7,26]。楊璨等[27]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人SEBT 與TUGT 可一致性反映老年人平衡功能，并區(qū)分跌倒病史組與對(duì)照組。本研究顯示，SEBT與TUGT呈負(fù)相關(guān)。Hatton等[28]發(fā)現(xiàn)，SEBT 與步行速度在研究鞋墊對(duì)扁平足影響中有一致性。Mentiplay 等[29]指出，步行速度與髖外展肌力、髖伸肌肌力、膝伸肌肌力、踝背屈肌力均呈正相關(guān)。SEBT 的完成需要下肢各肌群協(xié)同收縮，前伸距離主要取決于股四頭肌活動(dòng)，而后內(nèi)、后外伸展主要受髖周肌力影響，特別是臀大肌、臀中肌和外旋肌[15,20,30]。臀中肌、臀大肌、股四頭肌等肌力對(duì)TUGT和SEBT的影響有一致性。

SEBT 評(píng)定方法簡(jiǎn)單，僅需一腿支撐，另一腿進(jìn)行3 個(gè)方向伸展，患者和評(píng)定者均不需特殊培訓(xùn)，在保證安全的前提下，6～10 min 即可完成；評(píng)定僅需軟尺和標(biāo)記帶。SEBT 測(cè)量值與自身下肢長(zhǎng)度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，可對(duì)不同患者的平衡功能進(jìn)行比較。

綜上所述，SEBT 作為一種立位動(dòng)態(tài)平衡功能評(píng)定方法，測(cè)量信度較高；與反映腦卒中患者平衡功能的實(shí)驗(yàn)室評(píng)定(EAB)和量表評(píng)定(TUGT)相關(guān)，方法有效，可用于測(cè)量能夠獨(dú)立行走的Brunnstrom IV 期及以上腦卒中患者的立位動(dòng)態(tài)平衡功能，可為腦卒中康復(fù)工作者提供便捷有效的立位動(dòng)態(tài)平衡功能評(píng)定方法。

本研究樣本量較少，未分組，對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有一定影響。此外，腦卒中患者在努力完成某一動(dòng)作時(shí)，會(huì)過分用力，引起連帶運(yùn)動(dòng)，如上肢屈曲，足跖屈、內(nèi)翻，而足的姿勢(shì)會(huì)影響SEBT實(shí)驗(yàn)結(jié)果[16,20]，故在選擇評(píng)定對(duì)象時(shí)，應(yīng)考慮患者的分期。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。