郭靜霞，陳亮，余啟超，吳漁

1.福建師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院運動與健康福建省高校重點實驗室，福建福州市 350117；2.福建師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院，福建福州市350117

據(jù)聯(lián)合國開發(fā)計劃署預(yù)測，中國65歲及以上人口預(yù)計將從2015 年的1.35 億增至2040 年的3.4 億，占總?cè)丝诘?1%，人口老齡化程度加劇和年齡結(jié)構(gòu)不平衡將是中國面臨的重大社會問題[1]。每年60 歲及以上老年人中約有20%～35%會跌倒，且一半以上的跌倒會導(dǎo)致軟組織損傷、出血、骨折等傷害，甚至死亡[2]。跌倒不僅嚴(yán)重影響患者身心健康，還給家庭、醫(yī)院和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，醫(yī)療開支隨著跌倒頻率和受傷程度增加而增長[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Orga?nization,WHO)2007 年報告[4]，跌倒主要由生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會經(jīng)濟因素交互造成。

目前預(yù)防老年人跌倒的運動形式主要有三大類：單一、組合和新型運動，每類運動間都存在一定的共性和特性。平衡功能受損是跌倒的主要誘因，在臨床和基礎(chǔ)研究中，改善平衡功能的訓(xùn)練是預(yù)防跌倒的重點，通過單一動態(tài)平衡板、巴氏球等平衡訓(xùn)練，能夠有效改善老年人靜態(tài)平衡能力[5]。De Carvalho Bastone等[6]的研究顯示，50 歲以上老年人的肌力每10 年下降12%～14%，加強肌力，特別是下肢肌力和動作協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，有助于減少老年人跌倒發(fā)生。步行也可以提高運動功能[7?8]。諸如太極拳、瑜伽、普拉提等運動通過對姿勢和呼吸的控制，可提高個體神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性。平衡、抗阻、有氧等多種形式的組合運動能顯著提高老年人的肌力和平衡功能[9?10]。

近些年還涌現(xiàn)出大量新型運動干預(yù)手段。對身體虛弱，如患有關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、下肢活動功能障礙的老年人，全身振動訓(xùn)練(whole body vibration,WBV)可能是增加訓(xùn)練強度的有效措施，為下肢肌力、平衡控制功能等帶來額外的治療益處[11]。血流限制訓(xùn)練(blood flow restriction,BFR)可以在不對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生損害的情況下，通過增加負(fù)荷增強股四頭肌肌力[12]。運動游戲?qū)崟r視力反饋與視頻游戲相結(jié)合，通過多樣化運動增加練習(xí)趣味性，提高練習(xí)動機和注意力。如Wii Fit 游戲允許用戶完成如瑜伽、肌力訓(xùn)練、有氧運動和平衡等各種模式訓(xùn)練，并通過實時視覺反饋使參與者更多關(guān)注自己的壓力中心和穩(wěn)定性極限[13?14]，是一種老年人在家中長期堅持參與體育活動的新方式，具有較高的趣味性、性價比和普及性。

預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)效果不僅與運動方式有關(guān)，還受制于運動過程管理、指導(dǎo)員經(jīng)驗、運動條件(愉快、安全的練習(xí)環(huán)境)、社會互動以及是否集體參與等因素。由于老年人日常生活中不可避免會執(zhí)行各種認(rèn)知任務(wù)，步行時的跌倒風(fēng)險在執(zhí)行這些任務(wù)的過程中可能會增高，且老年人運動時存在低依從性和高丟失率現(xiàn)象[15]。因此受試者對干預(yù)措施的長期可持續(xù)性，以及對注意、執(zhí)行和工作記憶等認(rèn)知能力的培養(yǎng)，可能發(fā)揮更好作用。老年人進行認(rèn)知和身體功能聯(lián)合訓(xùn)練比單獨認(rèn)知或身體鍛煉效果更好[16?18]。認(rèn)知與運動聯(lián)合干預(yù)可能成為預(yù)防老年人跌倒的新干預(yù)途徑。

造成跌倒的風(fēng)險因素多達132 種[19?20]，但中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)控制能力引起的平衡能力、肌力下降和步態(tài)不穩(wěn)是主要原因[21?23]。本研究從跌倒率、平衡功能、移動功能和下肢肌力方面判斷運動干預(yù)對老年人跌倒的有效性。國內(nèi)外大量綜述和Meta 分析表明，不同形式運動對預(yù)防老年人跌倒均有一定作用。Del?Pino?Casado 等[24]、Huang 等[25]的系統(tǒng)綜述顯示，太極拳是預(yù)防老年人跌倒的有效措施。運動能改善社區(qū)虛弱老年人的身體功能、日常生活活動能力[26?27]。振動訓(xùn)練[28?30]、認(rèn)知與運動干預(yù)[31?34]、虛擬現(xiàn)實的體感游戲[35?36]等多種干預(yù)手段也大量應(yīng)用于老年康復(fù)，在降低老年人跌倒率，改善平衡和下肢肌力等方面有顯著效果。運動無疑是預(yù)防老年人跌倒行之有效的措施[37?39]，但目前尚未研究比較不同運動形式的效果。網(wǎng)狀Meta 分析可基于多個研究，比較多種干預(yù)措施，并按結(jié)局指標(biāo)進行排序，篩選出最佳干預(yù)方案。本研究采用網(wǎng)狀Meta 分析，比較不同運動方式對老年人跌倒發(fā)生、平衡功能、移動功能以及下肢肌力的療效，為運動方式選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Web of science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中，運動對老年人跌倒影響的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)、系統(tǒng)綜述和Meta 分析，并追溯納入研究的參考文獻作為補充。檢索時間均為1980年至2020年7月，采用主題詞和自由詞結(jié)合方式進行。英文檢索：(exercise OR physical activity OR sports OR training)AND (older OR elderly OR aged)AND fall*AND (RCT OR randomized controlled trial OR trial)。中文檢索詞包括老年人、運動、跌倒、隨機對照試驗、隨機、試驗、干預(yù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象最小年齡或平均年齡≥60歲，明確報告受試者健康狀態(tài)，包括存在一定跌倒風(fēng)險的住院患者或社區(qū)居住者；②研究設(shè)計為隨機對照實驗；③實驗組為有預(yù)防跌倒的運動干預(yù)措施，對照組為常規(guī)措施(日常護理或不相關(guān)的干預(yù)措施等)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文；②重復(fù)發(fā)表；③數(shù)據(jù)不清晰，無法計算結(jié)局指標(biāo)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；④實驗組為非運動方式干預(yù)；⑤干預(yù)持續(xù)時間＜4 周；⑥無法取得相應(yīng)數(shù)據(jù)或全文，且聯(lián)系作者未果。

結(jié)局指標(biāo)：①跌倒率，從文獻中提取數(shù)據(jù)，分別計算實驗組和對照組的跌倒率；②Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，包括14 個測量項目，總分56 分，評分越高表明平衡能力越強[40]；③計時起立?行走測試(Timed 'Up &Go'Test,TUGT)，受試者從座椅上站起，向前行走3 m，再轉(zhuǎn)身走回座椅坐下，記錄所需要的時間，用時越少，表示移動能力越強[41]；④下肢肌力，采用肌力測試儀測得的股四頭肌、膝伸肌、膝屈肌等肌群的肌力值、峰值力矩、等速肌力。

1.2 文獻篩選與資料提取

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和核對工作，若出現(xiàn)意見不一致，則由第三方進行判斷。閱讀全文，歸納并錄入文獻的基本信息、數(shù)據(jù)等。

1.3 干預(yù)措施

指康復(fù)專家根據(jù)患者實際情況，針對特定目的而制定運動指導(dǎo)方案[42]。本研究將預(yù)防跌倒的運動干預(yù)分為9 類(表1)：①BFR；②認(rèn)知與運動結(jié)合訓(xùn)練(cog?nition and movement multitask training,CMM)；③組合式運動(multimodal training,MT)；④抗阻訓(xùn)練(resis?tance training,RT)；⑤非抗阻式單一運動(physical ex?ercise,PE)；⑥太極拳(Tai Chi,TC)；⑦WBV；⑧全身振動結(jié)合運動訓(xùn)練(combined physical and whole body vibration,PWBV)；⑨體感游戲(Wii Fit,Wii)。對照組(CT)為采用日常護理或不相關(guān)的干預(yù)措施等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

使用Review Manager 5.3 軟件，并采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估工具進行文獻質(zhì)量評價。文獻質(zhì)量評價由2 名研究人員獨立進行并交叉核對，如遇分歧討論解決。評價結(jié)果見表2。證據(jù)質(zhì)量為A表示所有評價指標(biāo)均滿足，發(fā)生偏移的可能性很?。籅表示評價指標(biāo)部分滿足，發(fā)生偏移的可能性為中度；C 表示評價指標(biāo)完全不滿足，表明發(fā)生偏移可能性很高。排除評價結(jié)果為C的文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用R?Studio 軟件繪制各干預(yù)措施間的網(wǎng)狀關(guān)系圖。圓的面積代表該干預(yù)措施的樣本量，連線的粗細(xì)代表兩種干預(yù)措施間比較研究的數(shù)量。

采用R?Studio 軟件(調(diào)用JAGS 4.3.0)和Addis 1.16.6 分別進行貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析，采用R?Studio軟件繪制森林圖。對二分類資料(如跌倒率)，效應(yīng)量用比值比(odds ratio,OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示；對連續(xù)型資料(如BBS、TUGT、下肢肌力)，效應(yīng)量用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差Cohen's d 和95%CI表示，|d|=0.2～＜0.5 為小效應(yīng)量，|d|=0.5～＜0.8 為中等效應(yīng)量，|d| ≥0.8 為大效應(yīng)量[44]。采用Addis 1.16.6繪制最優(yōu)概率排序。

采用Addis 1.16.6 進行χ2檢驗和I2定量判斷異質(zhì)性大小。當(dāng)I2≤50%時，忽略異質(zhì)性；I2=＞50%～70%，有中度異質(zhì)性；I2＞70%為異質(zhì)性較高，進行描述性分析探討異質(zhì)性來源。

如果網(wǎng)狀關(guān)系圖存在三角形或四邊形閉合環(huán)路，則運用Addis 1.16.6 進行環(huán)路收斂性評價。當(dāng)潛在標(biāo)尺縮減參數(shù)(potential scale reduced,PSRF)接近1 (1～1.05)，提示模型收斂性好，能有效預(yù)測數(shù)據(jù)。節(jié)點分析顯示P＞0.05，提示直接比較與間接比較的結(jié)果較為一致；反之說明結(jié)果存在爭議。

表1 運動干預(yù)的核心內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢獲得16 665 篇文獻，經(jīng)逐層篩選后最終納入172 篇文獻，共20 638 例受試者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

納入文獻的基本特征見表2。

表2 納入文獻的基本特征

2.2 質(zhì)量評價

文獻均提及“隨機”或“隨機對照試驗”，其中，4篇文獻所有評價指標(biāo)均滿足，168篇部分滿足，文獻整體質(zhì)量呈中等水平。見圖2、表2。

圖2 總體偏倚風(fēng)險評價

2.3 網(wǎng)狀關(guān)系圖

各運動方式都與對照組進行直接比較，其中關(guān)于MT、TC、PE、RT、WBV 的研究較多，CMM、PW?BV、Wii、BFR的研究較少。見圖3。

圖3 不同結(jié)局指標(biāo)下各運動方式間的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4 網(wǎng)狀Meta分析

2.4.1 跌倒率

共涉及54篇文獻，12 065例受試者。MT和RT研究存在中度異質(zhì)性(I2=50%～70%)，PSRF=1.01，收斂性好。CMM、MT、TC效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)，CMM 優(yōu)于MT、PE、RT、TC(P＜0.05)，其他各方法間均無顯著性差異(P＞0.05)。CMM 可最有效地降低老年人跌倒率(OR=0.26,95%CI 0.14～0.49,P＜0.05)，排名第一的概率95%。見圖4、表3、表4。

2.4.2 BBS

共涉及44 篇文獻，3193 例受試者。MT、PE、RT、TC、Wii 研究有 中高度 異質(zhì)性(I2 ＞50%)，PSRF=1.01，收斂性較好；節(jié)點分析顯示，CT?PE、MT?PWBV 之間存在不一致性，其他各方法比較結(jié)果較為一致。CMM、MT、PE、PWBV 和TC 效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)，PWBV 優(yōu)于MT、TC、WBV、Wii(P＜0.05)，其他各方法間均無顯著性差異(P＞0.05)。PWBV 可最有效提高老年人BBS 評分(d=6.3,95%CI 3.5～9.2,P＜0.05)，排名第一的概率為58%。見圖4、表3、表4。

2.4.3 TUGT

共涉及84 篇文獻，7117 例受試者。CMM、MT、PE、RT、TC、BFR、WBV 研究存在中高度異質(zhì)性(I2＞50%)，PSRF=1.01，收斂性好；節(jié)點分析顯示，MT?PWBV、PE?PWBV 之間存在不一致性，其他各方法比較結(jié)果較為一致。CMM、MT、PE、PWBV、TC、WBV、Wii 效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)，PWBV優(yōu) 于MT、PE、RT、TC、WBV、Wii (P＜0.05)，CMM、MT、PE 優(yōu)于RT(P＜0.05)，其他各方法間均無顯著性差異(P＞0.05)。PWBV 可最有效減少老年人TUGT 時間(d=-4.5,95%CI -6.8～-2.1,P＜0.05)，排名第一的概率為93%。見圖4、表3、表4。

2.4.4 下肢肌力

共涉及66 篇文獻，6021 例受試者。BFR、MT、PE、RT、TC、WBV 研究存在高度異質(zhì)性(I2＞70%)，PSRF=1.04，收斂性好；節(jié)點分析顯示，PE?RT 存在不一致性，其他各方法比較結(jié)果較為一致。BFR、MT、RT、WBV 效果優(yōu)于對照組(P＜0.05)，BFR 優(yōu)于MT、PE、TC、WBV、Wii (P＜0.05)，RT 優(yōu)于PE(P＜0.05)，其他各方法間均無顯著性差異(P＞0.05)。BFR可最有效提高老年人下肢肌力(d=12,95%CI 7.4～16,P＜0.05)，排名第一的概率為99%。見圖4、表3、表4。

圖4 不同結(jié)局指標(biāo)各運動方式相互比較森林圖

表3 各運動方式與對照組直接比較研究的異質(zhì)性分析

表4 各運動方式最優(yōu)概率

3 討論

老年人肌力呈現(xiàn)增齡性退化現(xiàn)象，加強肌力訓(xùn)練對維持老年人平衡，預(yù)防跌倒具有積極作用[45]。對健康人來說，漸進式抗阻運動是增長肌力的最佳選擇，但在諸如虛弱老年人、退行性疾病患者或手術(shù)后康復(fù)階段患者中，要達到高強度運動水平極其困難[46]。在低負(fù)荷運動中加入血流限制，在肌腹產(chǎn)生無氧環(huán)境，可以更大程度激活快肌(Ⅱ型)纖維，增加肌肉力量；與高負(fù)荷常規(guī)運動方案相比，BFR 對膝骨關(guān)節(jié)炎女性患者的功能恢復(fù)和提高股四頭肌肌力有益[47]。本文納入的研究對象大多為有跌倒風(fēng)險的老年人，身體功能存在一定限制，本研究顯示，BFR 提高老年人下肢肌力的效果優(yōu)于RT。鑒于BFR 可能會影響血管、血液、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等，存在一定風(fēng)險，瞿超藝等[48]認(rèn)為，老年人在下肢加壓140～200 mmHg 為最佳方案；存在心血管疾病或健康狀態(tài)較差的老年人應(yīng)在專業(yè)人員的監(jiān)督下進行訓(xùn)練。

MT 由于訓(xùn)練量和鍛煉肌群明顯少于單純RT，提高老年人下肢肌力的效果不及RT。WBV 是一種利用振動平臺進行運動(站立、靜態(tài)或動態(tài))的新方法，通過刺激肌梭誘導(dǎo)肌肉收縮，增加神經(jīng)肌肉性能，并影響平衡所需的控制和執(zhí)行[49]。與傳統(tǒng)RT 相比，WBV不僅節(jié)省時間，還可增強肌力和爆發(fā)力。但WBV 研究存在較大異質(zhì)性，如振動頻率、訓(xùn)練方案、持續(xù)時間、堅持程度、穿鞋對振動的阻礙以及振動板上站立位置不同等，可能是WBV 提高老年人下肢肌力的效果不如RT 的原因之一。平衡訓(xùn)練、太極拳通過不斷改變或調(diào)整受試者的身體姿勢，使其在運動過程中募集更多的運動單位，增強神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，改善腹肌、背肌等核心肌力[50]。本研究未把核心肌群作為評價指標(biāo)，且單一運動中的步態(tài)訓(xùn)練對肌力改善效果有限，因此本研究顯示，單一運動、太極拳不能顯著提高老年人下肢肌力。

下肢肌力特別是股四頭肌肌力降低，膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱強度減弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致老年人平衡功能下降。本研究顯示，PWBV 在改善老年人BBS 和TUGT 方面效果最佳。WBV 通過向下肢提供多方向振動輸入，增強下肢主要肌群激活，提高受試者下肢肌力和本體感覺[11]。PWBV 在WBV 的基礎(chǔ)上，增加個性化運動(動態(tài)半蹲、腳跟抬高、單腿站立等)，更具針對性，同時可提高老年人的興趣，將更好地控制和執(zhí)行如平衡和步態(tài)表現(xiàn)所需要的功能性運動。本研究顯示，PE 或MT 均能顯著改善老年人平衡能力，這兩種運動方式均包含步態(tài)訓(xùn)練或平衡練習(xí)，可顯著提高BBS 評分。參加平衡訓(xùn)練的患者，BBS 評分在3個月內(nèi)改善64%，并減少對跌倒的恐懼，增強動態(tài)平衡和膝關(guān)節(jié)肌力[51]。Madureira 等[52]的研究表明，平衡訓(xùn)練在靜態(tài)平衡方面比RT 更有效，比由有氧、抗阻或柔韌性訓(xùn)練組成的項目在改善平衡方面更有效。這與本研究文結(jié)論一致：在增強平衡功能方面，單一平衡訓(xùn)練效果優(yōu)于組合式運動。

移動功能與平衡功能的改善高度相關(guān)，但移動能力不僅受力量影響，還受姿勢擺動和反應(yīng)時間影響。本研究顯示，太極拳能顯著改善老年人平衡和移動功能。太極拳使受試者肌力和神經(jīng)肌肉適應(yīng)性增加，可有效改善老年人日?；顒幽芰24]。大多數(shù)現(xiàn)有針對老年人的運動游戲和動態(tài)平衡任務(wù)都是從成功的訓(xùn)練計劃中改編而來，并進行有趣的改造，盡管不同研究的訓(xùn)練方案(運動類型、持續(xù)時間、重復(fù)次數(shù)和套路)各不相同，但諸多研究表明，運動對老年人的平衡參數(shù)有積極影響。Laufer 等[53]的系統(tǒng)綜述顯示，與有氧運動相比，基于Wii Fit的運動訓(xùn)練可作為能獨立生活老年人的一種平衡訓(xùn)練選擇。本研究顯示，Wii 可改善老年人移動能力，但對平衡和下肢肌力沒有效果，很可能與訓(xùn)練時間不足(＜2 h/周)、訓(xùn)練內(nèi)容和任務(wù)等存在較大差異有關(guān)；而要達到專家建議的訓(xùn)練量，部分訓(xùn)練需要老年人在家里進行。傳統(tǒng)居家鍛煉的依從性、進度、安全性、質(zhì)量和負(fù)荷等因素更難控制[54]，Wii Fit改善老年人身體功能方面不如其他運動方式。

本研究顯示，CMM 是預(yù)防老年人跌倒最佳的干預(yù)方案，其次是TC 和MT，WBV 和RT 沒有顯著效果，PE的效果最差。運動干預(yù)在有多種跌倒危險因素的老年人中有較好效果，但跌倒在健康老年人中同樣常見，這是由于他們會更多暴露在危險環(huán)境中；此外，老年人在同時執(zhí)行其他任務(wù)時，更有可能摔倒，特別是在雙重任務(wù)步行條件下，更大的步態(tài)可變性(即行走中步幅的波動)反映更不穩(wěn)定的步態(tài)模式，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加[55]。另外，經(jīng)常運動的老年人可能從低水平的力量訓(xùn)練計劃中受益不多，但可能會從旨在增強意識和改變行為的干預(yù)中受益，如結(jié)合軀體意識、協(xié)調(diào)和行為訓(xùn)練的認(rèn)知運動方面的干預(yù)方案將改善老年人的記憶、推理和處理速度，更有效減少經(jīng)常參加體育活動的社區(qū)老年人的殘疾[56]。CMM 試驗結(jié)果普遍較好，且適用的人群更廣，值得在老年人中推廣。

在關(guān)于老年人預(yù)防跌倒的共識中，推薦那些針對平衡功能的單一運動。RT 可以提高肌力，但不足以改善老年人的平衡和移動能力，難以作為預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)手段。本研究納入的MT 研究，研究對象有較高的異質(zhì)性，從阿爾茨海默病患者到基本健康的參與者，納入文獻量較多，研究設(shè)計存在較大差異；MT 針對部分人群，如患有嚴(yán)重慢性疾病、視力障礙等，效果并不顯著。Bogaerts 等[57]研究顯示，少量WBV 可以顯著改善年輕人和健康老年人的肌力和平衡，但對虛弱老年人活動能力和下肢肌力無效。此外，如果運動僅在穩(wěn)定平面上進行，可能會阻礙老年人本體感覺的發(fā)展，從而降低訓(xùn)練效果。本研究顯示，WBV 不能有效預(yù)防老年人跌倒。而步態(tài)訓(xùn)練反而增加老年人的跌倒風(fēng)險[58?59]。劇烈運動方案可能會導(dǎo)致低依從性和高傷害發(fā)生率，而低強度和低頻率的運動可能效果有限。本研究納入的PE 存在較大差異，如單獨步行訓(xùn)練[58]與平衡訓(xùn)練[60]均歸為PE，因此沒有發(fā)現(xiàn)PE對降低老年人跌倒的積極作用。

本研究存在局限性。納入的文獻相當(dāng)比例未明確具體隨機方法，大部分未報告盲法，部分運動方式納入的研究與樣本量偏少，研究對象的健康狀況、年齡、運動場所、監(jiān)督形式等存在較大差異，異質(zhì)性較大，部分運動方式(瑜伽、普拉提、方步訓(xùn)練、水中運動等)研究較少，未納入本研究。后續(xù)可進行更多大樣本量、規(guī)范且高質(zhì)量的試驗研究。

綜上所述，CMM 是預(yù)防老年人跌倒最推薦的運動方式。多種新型干預(yù)手段在提高老年人身體功能方面有一定優(yōu)勢，可繼續(xù)研究其最佳干預(yù)形式。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。