朱偉豪，婁 姝，潘永初

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是臨床診療中較常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，對(duì)面部美觀、咀嚼功能和心理健康有嚴(yán)重的影響。臨床治療中，通常考慮在生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束后采用正畸-正頜聯(lián)合治療或正畸掩飾治療。有臨床報(bào)告顯示，單純正畸治療可在Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者中獲得滿意的治療效果[1-4]，然而牙齒的移動(dòng)是有限度的，對(duì)于前牙，其移動(dòng)范圍受到牙槽骨骨皮質(zhì)的限制[5-6]，若牙齒移動(dòng)超出牙槽骨界限，會(huì)造成牙周支持組織的喪失,影響牙周健康。約有一半的Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的面型存在垂直向的異常，且有研究報(bào)道，牙槽骨的骨量與面部的生長(zhǎng)型相關(guān)[7]。Sadek等[8-9]發(fā)現(xiàn)高角患者磨牙及前磨牙區(qū)牙槽骨較薄，牙槽嵴較低。過(guò)往對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者牙槽骨骨量的研究多基于厚度和高度等線性距離值，分析對(duì)象也多為下頜切牙，而對(duì)于Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，正畸治療需同時(shí)移動(dòng)上下切牙，垂直面型對(duì)上下切牙牙槽骨骨量的整體影響尚不明確。因此，為了避免治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形移動(dòng)切牙時(shí)導(dǎo)致牙周支持組織的喪失和牙周健康的損害，有必要全面了解垂直面型對(duì)Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上下切牙牙槽骨骨量的影響。本研究利用錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)資料，測(cè)量不同垂直面型骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的上下切牙根周牙槽骨面積、根尖牙槽骨厚度和牙槽嵴高度，評(píng)估上下切牙牙槽骨骨量，為術(shù)前診斷及治療方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究前估算本研究所需樣本量，當(dāng)達(dá)到0.8的統(tǒng)計(jì)效能時(shí)需要106例受試者。本研究最終選取110例2015—2018年于本院正畸科就診的患者，52例男性，58例女性，平均年齡19歲，年齡15～25歲。所有研究對(duì)象知情同意并自愿參與該研究，且符合江蘇省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)制定的口腔醫(yī)學(xué)人體試驗(yàn)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形(-4°

根據(jù)下頜平面角(GOGN-SN：蝶鞍點(diǎn)和骨性鼻根點(diǎn)的連線(SN平面)與下頜角點(diǎn)和頦頂點(diǎn)的連線(GOGN平面)之間的夾角)和面高指數(shù)(FHI：蝶鞍點(diǎn)到下頜角點(diǎn)的距離(PFH)與鼻根點(diǎn)到頦下點(diǎn)的距離(AFH)的比值)(圖1)，將樣本人群分為3組[10]：長(zhǎng)面型組23例(女11例、男12例；平均年齡(18.4±2.4)歲)，12°40°，F(xiàn)HI>0.69。

N：鼻根點(diǎn); S： 蝶鞍點(diǎn); Go：下頜角點(diǎn); Gn： 頦頂點(diǎn); Me： 頦下點(diǎn); GOGN-SN： 下頜平面角 (SN平面和GoGn平面夾角); PFH： 后面高 (蝶鞍點(diǎn)(S)和下頜角點(diǎn)(Go)的距離); AFH： 前面高 (鼻根點(diǎn)(N)和頦下點(diǎn)(Me)的距離) ;1：切點(diǎn); 2：根尖點(diǎn); 3：頰側(cè)牙槽嵴頂點(diǎn); 4：舌側(cè)牙槽嵴頂點(diǎn); 5：過(guò)根尖點(diǎn)垂直于牙長(zhǎng)軸的直線與舌側(cè)牙槽骨的交點(diǎn)；6：過(guò)根尖點(diǎn)垂直于牙長(zhǎng)軸的直線與頰側(cè)牙槽骨的交點(diǎn)；BW：根尖頰側(cè)牙槽骨厚度; LW：根尖舌側(cè)牙槽骨厚度; BH：頰側(cè)牙槽嵴高度; LH：舌側(cè)牙槽嵴高度；BA：根周頰側(cè)牙槽骨面積；LA：根周舌側(cè)牙槽骨面積

1.2 CBCT掃描及處理

CBCT拍攝使用New Tom VG(美-中-意國(guó)際貿(mào)易(北京)有限公司)，設(shè)置參數(shù)：110 kV，7.3 mA，曝光17 s，圖片層厚及間隔0.3 mm，像素0.5 mm。通過(guò)Dolphin Imaging Version 11.9.21(Dolphin Imaging & Management Solutions 公司，美國(guó))軟件對(duì)CBCT重建影像進(jìn)行校準(zhǔn)及測(cè)量。

1.3 測(cè)量方法和測(cè)量項(xiàng)目

分別調(diào)整矢狀面、水平面和冠狀面，使冠狀面和矢狀面通過(guò)牙體長(zhǎng)軸，在矢狀面牙根最寬處測(cè)量牙槽骨骨量的相關(guān)項(xiàng)目，具體的測(cè)量方法詳見(jiàn)圖2，測(cè)量項(xiàng)目包括：根周頰側(cè)牙槽骨面積(BA)、根周舌側(cè)牙槽骨面積(LA)、根尖頰側(cè)牙槽骨厚度(BW)、根尖舌側(cè)牙槽骨厚度(LW)、頰側(cè)牙槽嵴高度(BH)、舌側(cè)牙槽嵴高度(LH)，具體測(cè)量項(xiàng)目見(jiàn)圖1。

A：調(diào)整冠狀面，使得矢狀面(紅線)通過(guò)牙體長(zhǎng)軸；B：調(diào)整水平面，使矢狀面(紅線)通過(guò)切牙牙根頰舌徑最寬處；C：調(diào)整矢狀面，使冠狀切面(綠線)通過(guò)牙體長(zhǎng)軸；D：在矢狀切面上測(cè)量上下切牙根周牙槽骨相關(guān)的6個(gè)指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用R Studio(R 4.0.2版)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。由同一人員間隔7 d測(cè)量?jī)纱稳【狄詼p小測(cè)量誤差。同時(shí)選取40例患者，計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)評(píng)估測(cè)量一致性。根據(jù)下頜平面角和面高比分成3組，組間性別比較采用卡方檢驗(yàn)；組間年齡比較采用單因素方差分析；左右側(cè)同名牙測(cè)量值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Shapiro-Wilks檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)分別計(jì)算各組正態(tài)性和方差齊性。若測(cè)量值正態(tài)且方差齊，則不同組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布或方差不齊，則采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)和Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較和兩兩比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Spearman相關(guān)分析計(jì)算下頜平面角和面高比與牙槽骨測(cè)量值的相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié) 果

本研究3組間性別和年齡通過(guò)卡方檢驗(yàn)和單因素方差分析進(jìn)行對(duì)比，左右側(cè)同名牙測(cè)量值通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比，結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此本研究將左右側(cè)同名牙測(cè)量數(shù)據(jù)合并處理。組內(nèi)一致性檢驗(yàn)結(jié)果均大于0.9，表示測(cè)量值一致性較高。

2.1 不同垂直面型組根周牙槽骨面積的比較

上下切牙根周牙槽骨面積在不同組間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，長(zhǎng)面型組上下切牙的頰側(cè)骨面積在3組中最小(P<0.001)，與均面型組及短面型組相比，頰側(cè)牙槽骨面積分別減小約2.5 mm2和5 mm2。除短面型患者上側(cè)切牙舌側(cè)牙槽骨面積較小外(P<0.05)，其余各組舌側(cè)牙槽骨面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同面型組及頰舌側(cè)根周牙槽骨測(cè)量值的比較

在同一面型組內(nèi)，除短面型組的下切牙外，各垂直面型組切牙的頰側(cè)牙槽骨面積均小于舌側(cè)牙槽骨面積(P<0.001)，且差值隨著垂直面型的伸長(zhǎng)逐漸增大。

2.2 不同垂直面型組根尖牙槽骨厚度的比較

上下切牙根尖頰側(cè)牙槽骨厚度在不同組間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，與均面型組和短面型組相比，長(zhǎng)面型組上切牙頰側(cè)根尖骨厚度減小約0.2 mm及0.4 mm，下切牙頰側(cè)根尖骨厚度減小約0.6 mm，且3組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。根尖舌側(cè)牙槽骨厚度在3組間差異也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，長(zhǎng)面型組上切牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度比短面型組增大約1.3 mm，下切牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度增大約0.2 mm。

同一面型組內(nèi)，上頜切牙及下頜中切牙根尖舌側(cè)牙槽骨厚度均大于根尖頰側(cè)牙槽骨厚度(P<0.001)，差值均隨著垂直面型的伸長(zhǎng)而增大，而均面型組和短面型組下頜側(cè)切牙根尖頰側(cè)牙槽骨厚度均大于根尖舌側(cè)牙槽骨厚度(P<0.001)，差值隨著垂直面型的伸長(zhǎng)而減小。

2.3 不同垂直面型組根周牙槽嵴高度的比較

長(zhǎng)面型患者下頜中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度較短面型患者高(P<0.05)(表1)，其余牙齒在不同垂直面型組中頰舌側(cè)牙槽嵴高度差異均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在同一面型組內(nèi)，頰側(cè)與舌側(cè)牙槽骨高度的差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 垂直面型與根周牙槽骨面積、根尖牙槽骨厚度和牙槽嵴高度的相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示(表2)，上下切牙根周頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度與下頜平面角呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，與面高比呈正相關(guān)(P<0.01)，即下頜平面角越大，頰側(cè)牙槽骨面積越小，根尖頰側(cè)牙槽骨厚度越薄。而根尖舌側(cè)牙槽骨厚度，與下頜平面角呈正相關(guān)(P<0.01)，與面高比呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。下頜中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度與下頜平面角呈正相關(guān)(P<0.05)，與面高比呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表2 下頜平面角和面高比與各測(cè)量項(xiàng)目之間的Spearman相關(guān)分析

3 討 論

合適的矯治力可以引起牙周組織的生理性改建，同時(shí)牙齒位置的變化會(huì)導(dǎo)致根周牙槽骨骨量的變化，頰側(cè)牙槽骨厚度薄的切牙更易發(fā)生骨開(kāi)窗及骨開(kāi)裂[11]，因此，術(shù)前對(duì)牙槽骨骨量的評(píng)估尤為重要。

3.1 測(cè)量指標(biāo)

先前相關(guān)研究主要通過(guò)測(cè)量某些層面牙根與牙槽骨邊界的線距來(lái)代表牙槽骨厚度，這些厚度指標(biāo)僅能代表某一層面牙槽骨的骨量狀況， 然而牙根在牙槽骨內(nèi)是整體移動(dòng)而不僅僅是部分移動(dòng)，同時(shí)牙槽嵴的高度也與牙周附著相關(guān)，影響牙周健康。因此除了線距，本研究還通過(guò)CBCT重建根周三維影像并測(cè)量上下切牙根周牙槽骨面積及牙槽嵴高度代表牙槽骨的骨量。

3.2 垂直面型對(duì)牙槽骨面積和厚度的影響

先前相關(guān)研究結(jié)果顯示，與均角和低角患者相比，高角患者的牙槽骨厚度更薄[12-14]，且差異主要集中在根尖區(qū)域；周煉等[15]對(duì)54例骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的下切牙研究發(fā)現(xiàn)，高角Ⅲ類患者下切牙牙槽骨厚度較薄，安全旋轉(zhuǎn)角度較??；徐建光等[16]發(fā)現(xiàn)高角患者牙槽骨的皮質(zhì)骨厚度較低角和均角患者薄。本研究通過(guò)比較3組不同垂直面型患者切牙牙槽骨的面積和根尖牙槽骨厚度，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)面型骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的上下切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度均較短面型患者小，相關(guān)分析也顯示上下切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度與面型存在顯著相關(guān)性。同時(shí)，通過(guò)切牙頰舌側(cè)測(cè)量值的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)面型組和均面型組的上下切牙及短面型組的上切牙頰側(cè)牙槽骨面積均較舌側(cè)牙槽骨面積小，且這種差異隨著面長(zhǎng)的增加逐漸增大，這是因?yàn)樵诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)，頰側(cè)牙槽骨面積隨面長(zhǎng)增加而增大，舌側(cè)牙槽骨面積隨面長(zhǎng)增加而減小，因此其頰舌側(cè)面積差異逐漸增大。除面積外，3組上切牙和下中切牙頰側(cè)根尖牙槽骨厚度均小于舌側(cè)根尖牙槽骨厚度，且頰舌側(cè)牙槽骨厚度隨垂直面型的變化趨勢(shì)與牙槽骨面積一致，差值也隨著垂直面型的伸長(zhǎng)而增加，而對(duì)于下頜側(cè)切牙，其頰側(cè)根尖牙槽骨厚度在短面型組和均面型組中雖大于舌側(cè)根尖牙槽骨厚度，然而隨著面型伸長(zhǎng)，頰側(cè)厚度也逐漸減小而舌側(cè)厚度逐漸增大，在長(zhǎng)面型組中其頰舌側(cè)根尖牙槽骨厚度沒(méi)有差異，表明垂直面型對(duì)其頰舌側(cè)牙槽骨厚度的影響與上切牙以及下中切牙一致。

3.3 垂直面型對(duì)牙槽嵴高度的影響

通過(guò)比較各面型組頰舌側(cè)根周牙槽嵴高度，發(fā)現(xiàn)除下頜中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度在長(zhǎng)面型組較高外，余牙頰舌側(cè)牙槽嵴高度均未有差異，相關(guān)分析結(jié)果也顯示面長(zhǎng)與牙槽嵴高度無(wú)顯著相關(guān)性，下中切牙頰側(cè)牙槽嵴高度雖有相關(guān)但相關(guān)系數(shù)未超過(guò)0.3，表明相關(guān)性很弱，因此面長(zhǎng)與根周牙槽嵴高度并無(wú)顯著相關(guān)性。Beckmann等[17-18]曾通過(guò)比較不同垂直面型患者下切牙區(qū)頦部至切牙切端的距離發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)面型個(gè)體的下切牙區(qū)通常具有較高的牙槽骨基骨，且基骨長(zhǎng)度隨著面部高度的增加而增加，原因可能是因?yàn)橄骂M平面的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致下切牙基骨代償性升高以協(xié)調(diào)前牙覆牙合覆蓋關(guān)系。因此垂直面型可能對(duì)下頜基骨的影響較大而對(duì)根周牙槽嵴高度無(wú)顯著影響，牙槽骨的寬度可能因基骨拉長(zhǎng)而變窄導(dǎo)致根周骨面積和厚度減小。

3.4 骨性Ⅲ類患者的治療

臨床上對(duì)于骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者是否需要手術(shù)常參考骨性矢狀向指標(biāo)，Kochel等[19]和Eslami等[20]認(rèn)為Wits值、ANB角以及下頜體的長(zhǎng)度是手術(shù)治療的重要因素，然而對(duì)于高角患者，即使其矢狀向不調(diào)較輕，如若采用單純正畸治療仍需慎重考慮垂直面型對(duì)牙槽骨帶來(lái)的不利影響，防止移動(dòng)切牙糾正覆牙合覆蓋時(shí)帶來(lái)的牙周損害。Ma等[21]曾通過(guò)比較Ⅱ類和Ⅲ類高角患者下切牙區(qū)的牙槽骨，發(fā)現(xiàn)Ⅲ類高角患者下切牙的牙槽骨骨量缺失更嚴(yán)重，單純正畸治療Ⅲ類高角患者風(fēng)險(xiǎn)較大。林久祥等[22]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的下切牙長(zhǎng)軸與下頜平面夾角小于82°時(shí)，就應(yīng)采用手術(shù)治療糾正矢狀向不調(diào)。除根周牙槽骨骨量外，馮凱悅等[23]和Varun等[24]還發(fā)現(xiàn)高角患者切牙的牙槽骨密度也低于均角和低角患者。因此，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)面型患者的切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度更薄，對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者行正畸治療前，若患者為長(zhǎng)面型高角分類，需要仔細(xì)評(píng)估前牙牙槽骨骨量，嚴(yán)格限定牙齒頰向移動(dòng)范圍，必要時(shí)聯(lián)合正頜手術(shù)糾正骨性不調(diào)，建立前牙正常覆蓋。

4 結(jié) 論

綜上所述，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者上下切牙根周骨量與面型存在顯著相關(guān)性，長(zhǎng)面型患者上下切牙頰側(cè)牙槽骨面積和根尖頰側(cè)牙槽骨厚度均較小，根尖舌側(cè)牙槽骨厚度較大，牙齒頰向移動(dòng)范圍較小。臨床上對(duì)于長(zhǎng)面型骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者，采用單純正畸治療應(yīng)該慎重。