林文鋒， 葉 嘉， 江傳燊， 葉洪江， 李東良， 余云華

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)為新發(fā)急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件[1]。COVID-19是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndromes corona virus 2，SARS-CoV-2)感染導(dǎo)致的急性呼吸系統(tǒng)疾病。SARS-CoV-2與SARS冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)冠狀病毒(MERS-CoV)同屬于β-冠狀病毒，具有冠狀病毒科的典型特征[2-4]。截至2020年7月1日，全球已有超過(guò)1 000萬(wàn)人感染SARS-CoV-2[5]。研究表明，感染COVID-19的患者經(jīng)歷以下癥狀：發(fā)燒、咳嗽、呼吸急促、肌肉疼痛、精神混亂、頭痛、喉嚨痛、胸痛、肺炎、腹瀉、惡心和嘔吐以及味覺(jué)和嗅覺(jué)喪失，所有這些都可能影響營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能[6-7]。Li等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19老年患者具有營(yíng)養(yǎng)不良或共同營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)調(diào)查COVID-19住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，分析COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良的特點(diǎn)及影響因素，以期加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為今后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2020年2月17日—4月6日于泰康同濟(jì)(武漢)COVID-19?？漆t(yī)院感染八科住院的COVID-19患者139例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足)：(1)COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年3月3日發(fā)表的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[9]；(2)COVID-19的分型及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估均由兩名高年資主治以上醫(yī)師共同審核后完成；(3)神志清楚；(4)愿意接受評(píng)定并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)(任意1條滿足)：(1)有嚴(yán)重意識(shí)障礙、神志不清楚；(2)拒絕接受評(píng)定的住院患者。

1.2方法

1.2.1資料調(diào)查 (1)基本情況：性別、年齡、民族、常住地等。(2)病情：病程、是否發(fā)熱、是否有胃腸癥狀。(3)基礎(chǔ)疾?。菏欠裼懈哐獕翰　⑻悄虿?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等基礎(chǔ)疾病。(4)生活方式：是否自行控制飲食。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查 收集入院后的血清學(xué)指標(biāo)，包括血常規(guī)、生化、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腦利鈉肽前體(brain natriuretic peptide precursor，pro-BNP)。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)情況調(diào)查 采用“全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營(yíng)養(yǎng)不良(global ieadership initiative on malnutrition，GLIM)”評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定[10]，在患者入院后3 d內(nèi)完成。

1.2.3.1營(yíng)養(yǎng)篩查 選擇營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening，NRS2002)作為營(yíng)養(yǎng)篩查的工具。評(píng)分≥3 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.2.3.2營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定(診斷) 對(duì)篩查有風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)一步評(píng)定，需至少符合以下表現(xiàn)型指標(biāo)和病因?qū)W指標(biāo)各1項(xiàng):

1.2.3.2.1表現(xiàn)型指標(biāo) (1)非自主性體質(zhì)量減輕：6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>5%，或6個(gè)月后體質(zhì)量下降>10%；(2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：BMI<18.5 kg/m2(<70歲)或<20 kg/m2(>70歲)；(3)肌肉量減少：根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)推薦，參考日本肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用小腿圍替代人體成分檢測(cè)，取男性≤30 cm、女性≤29 cm為標(biāo)準(zhǔn)[12]。小腿圍測(cè)量：患者取站位，雙腿均勻用力，測(cè)量小腿最粗處，測(cè)量?jī)蓚?cè)，每側(cè)兩次，取平均值，精確到0.1 cm。

1.2.3.2.2病因?qū)W指標(biāo) (1)能量攝入改變：能量需求降低≤50%(>1周)，或任何比例的能量降低(>14 d)，或?qū)е禄颊呶詹蛔慊蛭照系K的慢性胃腸道癥狀。(2)急性疾病/損傷或者慢性疾病相關(guān)的炎癥反應(yīng)。GLIM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于急性疾病/傷害相關(guān)的炎癥反應(yīng)定義為：嚴(yán)重的炎癥可能與主要感染、燒傷、創(chuàng)傷或閉合性頭部損傷有關(guān)；其他急性疾病/損傷相關(guān)病癥可能與輕度至中度炎癥有關(guān)。本研究中的COVID-19患者均存在急性疾病相關(guān)的炎癥反應(yīng)，符合GLIM標(biāo)準(zhǔn)。(3)營(yíng)養(yǎng)不良程度評(píng)定：根據(jù)表現(xiàn)型指標(biāo)的程度進(jìn)行分層，分為中度營(yíng)養(yǎng)不良及重度營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 139例中，男性72例(51.80%)，女性67例(47.20%)，年齡(61.47±14.76)歲(25～92歲)，<70歲97例(69.78%)，≥70歲 42例(30.21%)。有高血壓病病史59例(42.45%)，糖尿病病史34例(24.46%)，冠心病病史20例(14.39%)，慢性支氣管炎病史9例(6.47%)，合并慢性疾病100例(71.94%)。

2.2營(yíng)養(yǎng)狀況 根據(jù)NRS2002評(píng)分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者75例(53.96%)。GLIM營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定結(jié)果為營(yíng)養(yǎng)不良的患者25例(17.9%)，其中非自主性體質(zhì)量減輕22例(15.83%)，BMI<18.5 kg/m2(<70歲)的患者9例(6.57%)，BMI<20 kg/m2(>70歲)7例(5.03%)。營(yíng)養(yǎng)不良程度評(píng)定的結(jié)果為中度營(yíng)養(yǎng)不良患者9例(6.57%)，重度營(yíng)養(yǎng)不良患者13例(9.35%)。

2.3臨床特征分析 按照GLIM營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法評(píng)估結(jié)果，分為營(yíng)養(yǎng)不良組及非營(yíng)養(yǎng)不良組。結(jié)果顯示，兩組患者的性別構(gòu)成、發(fā)熱發(fā)生率、生命體征比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非營(yíng)養(yǎng)不良組比較，營(yíng)養(yǎng)不良組中≥70歲老年人比例高(P<0.05)，發(fā)病病程更長(zhǎng)(P<0.05)，糖尿病病史比例高(P<0.05)，惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀發(fā)生率更高(P<0.05)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低(P<0.05)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)高(P<0.05)，住院時(shí)間也更長(zhǎng)(P<0.05)(表1)。

表1 COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良組和非營(yíng)養(yǎng)不良組臨床特征分析Tab.1 Clinical analysis of malnutrition and non-nutritional groups in patients with COVID-19

2.4COVID-19患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及臨床認(rèn)為對(duì)結(jié)局有影響的變量納入多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與NLR密切相關(guān)(OR=2.100,95% CI:1.358～3.248;P<0.01)。

2.5根據(jù)NLR分層評(píng)估COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良情況 按照NLR情況，分為高NLR組(≥2.18)、NLR中間組(1.51～2.18)、低NLR組(≤1.51)。結(jié)果顯示，高NLR組營(yíng)養(yǎng)不良比例最高(14例，31.1%)，其次是NLR中間組(7例，14.5%)，低NLR組比例最低(4例，8.5%)，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

中國(guó)目前的研究結(jié)果顯示，各年齡段人群對(duì)COVID-19均無(wú)抵抗性，只要滿足傳播條件均可能被感染[13]。Li等[8]的研究表明，中國(guó)武漢地區(qū)老年COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高。本研究也提示，COVID-19發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的住院患者中，老年人比例較高，營(yíng)養(yǎng)不良組患者中老年人比例明顯高于非營(yíng)養(yǎng)不良組。老年人及有基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者病情較重[14]。因老年患者病情復(fù)雜，治療期相對(duì)較長(zhǎng)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的比例較高[15]，高齡和共患病與營(yíng)養(yǎng)狀況受損有關(guān)[16]。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)均提示在住院的老年患者中，營(yíng)養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)50%～70%[17]。老年患者更易發(fā)生COVID-19感染，免疫衰老與營(yíng)養(yǎng)不良的協(xié)同作用是重要的原因之一[16]。

COVID-19患者的合并癥較多。本研究中，71.94%患者入院前合并慢性疾病，入院評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良組患者的糖尿病病史比例更高。有慢性基礎(chǔ)性病史的患者一般病程長(zhǎng)、病情較重、進(jìn)展較快且預(yù)后亦差[19]；COVID-19患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差，可能合并的慢性病越多[19]。COVID-19患者糖尿病的患病率高[20]，老年COVID-19患者中合并糖尿病的比例較普通人群高[8]。在合并糖尿病的COVID-19患者中，一些細(xì)胞因子如IL-6的水平較高，表明存在潛在的促炎環(huán)境，可能是合并糖尿病的COVID-19患者預(yù)后更嚴(yán)重的機(jī)制[21-22]。

COVID-19發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者的消化系統(tǒng)癥狀多。COVID-19發(fā)病初期可能伴有食欲下降、進(jìn)食不足、腹瀉[6-7,23]，COVID-19患者糞便中分離出SARS-CoV-2[23]，均提示SARS-CoV-2可能侵入胃腸道系統(tǒng)致其功能受損。研究表明，COVID-19患者胃腸道癥狀的發(fā)生幾率較高，最高可達(dá)79%，厭食癥是最常見(jiàn)的胃腸道癥狀[24]。這些癥狀必然伴隨著進(jìn)食減少、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究中，營(yíng)養(yǎng)不良組患者惡心或嘔吐、腹瀉發(fā)生率明顯高于非營(yíng)養(yǎng)不良組。

COVID-19發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者的發(fā)病病程長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，這在其他疾病中也有類似情況。入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象與長(zhǎng)期住院時(shí)間有關(guān)[25]，與Zheng等[26]的研究符合?？紤]當(dāng)時(shí)的泰康同濟(jì)(武漢)醫(yī)院是COVID-19?？漆t(yī)院，入院患者都是從下級(jí)醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入，且多為病程較長(zhǎng)者，因此，所收治的患者入院后評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良的比率較高。COVID-19 合并營(yíng)養(yǎng)不良患者抵抗力差，炎癥吸收慢，故其住院時(shí)間較非營(yíng)養(yǎng)不良患者更長(zhǎng)。

COVID-19發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者的NLR水平升高。中性粒細(xì)胞是機(jī)體的重要免疫細(xì)胞之一，在機(jī)體被感染因素侵襲時(shí)，能快速趨化聚集于感染部位，發(fā)揮宿主防御、免疫調(diào)節(jié)等作用[27]。淋巴細(xì)胞是人體免疫應(yīng)答的主要效應(yīng)細(xì)胞。諸多研究表明，2019-nCoV可能主要作用于淋巴細(xì)胞，而大部分COVID-19患者伴有淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞降低表明COVID-19患者免疫細(xì)胞被消耗，其下降程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[28-31]。與單一的中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞比較，NLR更能反映全身炎癥情況及其嚴(yán)重程度[32]，更準(zhǔn)確反映炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度與機(jī)體免疫狀態(tài)的平衡關(guān)系[33]，被認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物。NLR被認(rèn)為有助于COVID-19的診斷[34]，還可作為重型COVID-19的預(yù)警信號(hào)[27]。本研究結(jié)果提示，NLR也與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。

目前COVID-19缺乏有效的針對(duì)性治療方法，提高免疫力、對(duì)癥處理、支持療法是主要措施，營(yíng)養(yǎng)則是提高人體免疫力的關(guān)鍵。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，盡管任何年齡階段的人群均可能感染，但基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況較差、免疫力低下的老年人和慢病患者感染后病情更加危重、結(jié)局更加不良、死亡率更高。營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療手段，是COVID-19患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一[35]。既往研究提示，營(yíng)養(yǎng)支持療法可改善有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)局[36-37]。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，在COVID-19的綜合治療中具有重要的意義。

由于本研究是單中心的橫斷面研究，樣本量有限，結(jié)果分析上難免存在一定的局限性。另外，由于多方面條件的限制，這些患者的生活方式與習(xí)慣、體力活動(dòng)、社會(huì)支持等可能影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素未得到有效分析。期待有多中心的總結(jié)研究，以進(jìn)一步明確這些問(wèn)題。