肖露明

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是急診科常見(jiàn)心律失常之一,它是一類與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速,其中房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)與房室折返性性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)占90%以上。發(fā)病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變,甚至誘發(fā)惡性心律失常,快速有效復(fù)律、防止血流動(dòng)力學(xué)惡化是急診處理當(dāng)務(wù)之急。PSVT 目前常用的復(fù)律方法有：物理(刺激迷走神經(jīng))、藥物、電復(fù)律、經(jīng)食管心臟調(diào)搏術(shù)等。2015 年《AHA/ACC/HRS室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》［1］及2019 年《ESC 室上性心動(dòng)過(guò)速患者管理指南》［2］均把迷走神經(jīng)刺激列為急診PSVT 復(fù)律Ⅰ類推薦。常用的刺激迷走神經(jīng)方法有：潛水反射法、冰水覆面法、壓迫眼球法、咽部刺激法、頸動(dòng)脈竇刺激法及Valsalva 動(dòng)作法。2015 年Andrew 等［3］在Lancet 雜志發(fā)表新的物理復(fù)律方法——改良Valsalva 動(dòng)作取得良好效果,該方法近年逐漸在國(guó)內(nèi)推廣。本科從2017 年開始對(duì)急診PSVT 患者施行改良Valsalva 動(dòng)作復(fù)律。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),首次PSVT 發(fā)作的年輕、無(wú)心臟器質(zhì)性疾病、無(wú)藥物復(fù)律史的患者通過(guò)改良Valsalva 動(dòng)作成功復(fù)律的幾率高,而有心臟器質(zhì)性疾病、有PSVT 史、有反復(fù)藥物復(fù)律的患者復(fù)律的成功率較低。本研究通過(guò)回顧性統(tǒng)計(jì)分析,期望總結(jié)出影響改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的因素,建立快速、科學(xué)評(píng)估改良Valsalva 動(dòng)作終止急診PSVT 效果的方法,為終止急診PSVT 患者方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年3 月～2020 年3 月在英德市人民醫(yī)院急診科診治的有改良Valsalva 動(dòng)作的適應(yīng)證、無(wú)禁忌證,并嘗試了改良Valsalva 動(dòng)作復(fù)律的PSVT 病例,剔除病例資料不完整的病例,保留所需病例特征完整的病例共64 例,以改良Valsalva 動(dòng)作復(fù)律成功的病例為成功組(33 例),以復(fù)律失敗的病例為失敗組(31 例)。改良Valsalva 動(dòng)作的適應(yīng)證：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心功能正常的PSVT 患者。禁忌證：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急電復(fù)律；②主動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣狹窄；③有心肌梗死病史；④三度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤青光眼；⑥視網(wǎng)膜病變；⑦中晚期妊娠等腹內(nèi)壓增高；⑧下肢靜脈血栓等腿部疾病不能抬高下肢；⑨心功能Ⅲ級(jí)以上、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭等各種原因不能平躺或不能配合Valsalva 動(dòng)作者。

1.2 治療方法 患者均行改良Valsalva 動(dòng)作復(fù)律,具體實(shí)施要點(diǎn)：①患者連接心電監(jiān)護(hù),以Ⅱ?qū)?lián)為監(jiān)護(hù)波形,取半臥位或坐位；②取一支10 ml 注射器,患者深吸氣后用力吹氣使注射器活塞移動(dòng)相當(dāng)于(40 mm Hg 壓力,或者用氣囊壓力表測(cè)定),持續(xù)15 s；③立即讓患者仰臥位并抬高下肢45～90°并維持15 s,如仍未復(fù)律,可重復(fù)動(dòng)作,若3 次仍未復(fù)律,則給予二線轉(zhuǎn)復(fù)方案(維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮、電復(fù)律)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比較兩組的臨床資料,并進(jìn)行改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的單因素及多因素分析。臨床資料主要包括性別、平均年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、生命體征(心率、舒張壓、收縮壓)、既往史(有無(wú)PSVT 發(fā)作史、有無(wú)PSVT 藥物復(fù)律史)、基礎(chǔ)病史(高血壓、心臟病、糖尿病)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的影響因素均行單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料比較 成功組的男占比、平均年齡、舒張壓、有PSVT 發(fā)作史占比、有PSVT 藥物復(fù)律史占比、心臟病占比均低于失敗組,發(fā)病至就診時(shí)間短于失敗組,心率、收縮壓、高血壓占比、糖尿病占比均高于失敗組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床資料比較［n(%),］

表1 兩組的臨床資料比較［n(%),］

注：與失敗組比較,aP＜0.05

2.2 改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的單因素分析 對(duì)患者的臨床信息進(jìn)行賦值,具體見(jiàn)表2。單因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示：年齡、PSVT 發(fā)作史、PSVT 藥物復(fù)律史是改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的影響因素(P＜0.05),而性別、心率、收縮壓、舒張壓、基礎(chǔ)病史不是改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的影響因素(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 分類變量賦值表

表3 改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的單因素分析

2.3 改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的多因素分 析 將單因素分析入選方程的臨床信息進(jìn)一步行多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析,結(jié)果顯示：PSVT 藥物復(fù)律史是改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表4。生存曲線見(jiàn)圖1。

表4 改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的多因素分析

圖1 生存函數(shù)

3 討論

Andrew 等［3］的多中心隨機(jī)對(duì)照研究(REVERT 研究,10 個(gè)中心428 例患者)改進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)Valsalva 動(dòng)作,可增加循環(huán)靜脈血液回流,增加心臟前負(fù)荷,增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而起到終止PSVT 作用。與標(biāo)準(zhǔn)Valsalva 動(dòng)作相比,改良Valsalva 動(dòng)作顯著提高了PSVT 轉(zhuǎn)復(fù)竇律的成功率,且無(wú)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》將刺激迷走神經(jīng)和靜脈應(yīng)用腺苷共同列為急診PSVT 復(fù)律方法Ⅰ類推薦,2019 年《ESC 室上性心動(dòng)過(guò)速患者管理指南》列為IB 類推薦。近年改良Valsalva 動(dòng)作復(fù)律方法逐漸在國(guó)內(nèi)推廣使用并取得了較好的效果［4-6］。

本研究的單因素分析顯示,兩組年齡、PSVT 發(fā)作史、PSVT 藥物復(fù)律史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與臨床實(shí)踐觀察到的首次PSVT 發(fā)作的年輕、無(wú)藥物復(fù)律史的患者成功率較高相符合。但多因素分析時(shí),年齡、PSVT 發(fā)作史未能入選,原因可能是這兩個(gè)因素與強(qiáng)相關(guān)因素之間有關(guān)聯(lián),當(dāng)多因素一起分析時(shí),它們的作用被掩蓋,但并不意味著這兩個(gè)因素對(duì)改良Valsalva 動(dòng)作終止PSVT 效果的影響不重要。與劉安雷等［7］的研究一致。

綜上所述,PSVT 藥物復(fù)律史是影響改良Valsalva動(dòng)作終止PSVT 效果的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素,原因考慮為需要藥物復(fù)律的PSVT 本身異常折返機(jī)制較頑固,物理刺激迷走神經(jīng)難以起效；同時(shí)也不排除使用藥物復(fù)律后將降低改良Valsalva 動(dòng)作復(fù)律的效果,提示可復(fù)律性強(qiáng)的急診血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PSVT 優(yōu)選改良Valsalva動(dòng)作復(fù)律,以減少未來(lái)物理復(fù)律的難度,對(duì)于可復(fù)律性較差的PSVT 則可直接藥物復(fù)律,但上述結(jié)論需要更多大樣本多中心前瞻性研究驗(yàn)證。