席俊偉，耿 洋，高 山，王光輝，張 麗

（1.駐馬店市中心醫(yī)院骨一科，河南駐馬店463000；2.鄧州市中醫(yī)院骨科，河南南陽474150）

股骨粗隆間骨折是好發(fā)于老年群體的臨床常見骨折類型之一，發(fā)病率在全身骨折中占4%［1，2］。老年股骨粗隆間骨折患者行保守治療后需長期臥床，并發(fā)癥較多，預后較差，因而當前該病治療以早期內(nèi)固定手術(shù)為主，其中股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ,PFNA-Ⅱ）的優(yōu)勢最突出，可減少股骨頸骨量的損失，適宜老年人應用，隨后臨床根據(jù)亞洲人種解剖特點，提出了亞洲型PF?NA-Ⅱ，進一步改善了本病治療效果［3］。然而，影響PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預后的危險因素較多，譬如頂尖距（tip apex distance,TAD）和股骨距頂尖距（calcar tip-apex distence,calTAD）［4］。本研究基于學術(shù)界對于預測PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預后不良的因素研究，結(jié)合calTAD相關(guān)知識，探索calTAD的預測作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；（2）因行走時摔倒致傷，屬于低能量損傷、閉合性骨折；（3）自愿接受PFNA-Ⅱ手術(shù)治療。

排除標準：（1）陳舊性骨折，局部明顯畸形；（2）合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；（3）合并其他部位骨折、骨腫瘤等影響手術(shù)效果者。

1.2 一般資料

2017年1月～2019年1月，共160例股骨粗隆間骨折患者符合上述標準，納入本研究。其中，男71例，女89例；年齡64～82歲，平均（72.64±8.14）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）為20～25 kg/m2，平均 （22.96±1.15） kg/m2；骨密度 （bone mineral density,BMD） 0.5～1.1 g/cm2，平均 （0.74±0.09）g/cm2；抽煙77例，飲酒108例；貧血65例；術(shù)前合并癥：合并1種疾病66例，合并2種疾病76例；職業(yè)：體力工作者88例，腦力工作者68例；calTAD為22～36 mm，平均（29.67±1.30）mm；外側(cè)壁分型：I～II期88例，III～IIV期68例；受傷至手術(shù)時間3～6 d，平均（4.52±1.04）d；骨折Evans-Jensen分型：I型30例，II型62例，III型46例，IV型22例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

全麻后C形臂X線機透視下進行牽引與閉合復位，復位滿意后，在體表標記股骨大轉(zhuǎn)子頂點。常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點上5 cm左右為中心，取3 cm左右的縱形切口，平行切開筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離臀中肌。食指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點后，以稍偏內(nèi)側(cè)處作為進釘點，導針置入股骨髓腔，空心鉆開口，將主釘置入髓腔，在股骨外側(cè)皮質(zhì)上置入螺旋刀片套筒，置入螺旋刀片導針，透視確認導針位于股骨頭頸，針尖在關(guān)節(jié)面下方0.5～1.0 cm。檢測螺旋刀片長度，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，置入解鎖后的螺旋刀片，錘擊到限深部位，鎖定刀片。置入遠端靜態(tài)鎖定螺釘，再次透視，保證骨折復位滿意、內(nèi)固定裝置良好后，沖洗、縫合切口。

1.4 評價指標

臨床結(jié)果判別：術(shù)后隨訪1年，臨床結(jié)果判別為良好或不良。標準為：術(shù)后達到解剖復位，1年內(nèi)無股骨頭釘切出、髖內(nèi)翻畸形、骨折移位等并發(fā)癥，患肢功能恢復或接近傷前狀態(tài)［5］；未達到上述標準任意一條為預后不良。

影像股骨距calTAD測量：正位X線片上，在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上取一條與股骨頸中軸線平行的切線，其與股骨頭關(guān)節(jié)面交點到螺釘尖端距離，即正位X線片上的calTAD；側(cè)位X線片上，從拉力螺釘?shù)焦晒穷^頸中軸線和股骨頭關(guān)節(jié)面交點之間的距離，即側(cè)位X線片上的calTAD；將正位X線片、側(cè)位X線片上calTAD相加，校正后即calTAD值。calTAD值測量時的參考點見圖1。

圖1 股距尖頂距測量參考點 注：股骨頭正位X線片，可見L-n為股骨頭頸中軸線的參考線，L-n與股骨頭正位X線片交點為J點，過股骨距建立一條與L-n平行的參考線L-cn，與股骨頭正位X線片上交點為A點，A點為正位測量股距尖頂距時參考點

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。以臨床效果良好與不良的兩變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析。采用受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve,ROC）分析calTAD預測臨床轉(zhuǎn)歸的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪1年以上，160例患者失訪4例，156例患者獲得1年以上臨床隨訪。按前述標準，臨床結(jié)果良好者110例，占70.51%，設為良好組；臨床結(jié)果不良者46例，占29.49%，設為不良組。典型病例影像見圖2。

圖2 患者，男，78歲，股骨粗隆間骨折，行閉合復位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術(shù)治療 2a:術(shù)前X線片示股骨粗隆間骨折2b,2c:術(shù)后經(jīng)斜側(cè)位、正位X線片示骨折復位良好

2.2 兩組單因素分析

良好組與不良組單項因素比較結(jié)果見表1。兩組在年齡、性別構(gòu)成、BMI、抽煙、飲酒、貧血、職業(yè)、遠端鎖定方式、外側(cè)壁分型、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、受傷至手術(shù)時間和術(shù)后負重時間的差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05）。但是，不良組的BMD顯著低于良好組（P<0.05），不良組的Evans-Jensen分型復雜程度顯著高于良好組（P<0.05），不良組的術(shù)前合并病數(shù)量顯著多于良好組（P<0.05），不良組的calTAD顯著大于良好組（P<0.05）。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.3 兩組邏輯回歸分析

以臨床結(jié)果良好與不良兩變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析，結(jié)果見表2，模型分類能力為78.55%，經(jīng)x2檢驗模型有效（x2=7.791，P<0.001）?？梢姡钦跡vans-Jensen分型（OR=2.121，P<0.05）和 calTAD（OR=4.536，P<0.05）是臨床效果不良的獨立危險因素。而BMD和術(shù)前合并病數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 臨床結(jié)果良好與不良的二元多因素邏輯回歸結(jié)果

2.4 calTAD對股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療效果預測的ROC曲線分析

ROC曲線見圖3，calTAD預測患者預后不良的最佳截斷點是32.34 mm，靈敏度73.91%（34/46），特異度 70.91%（78/110），準確度 71.79%（112/156），預測PFNA-Ⅱ后預后不良的AUC是0.759（95%CI：0.642～0.876）。

圖3 calTAD預測股骨粗隆間骨折預后不良的ROC曲線

3 討論

Zhou等［6］提出了骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復位程度、內(nèi)置物類型以及位置是股骨粗隆間骨折預后的主要影響因素，其中前兩者屬于不可控因素，但可通過實現(xiàn)骨折解剖復位、選取穩(wěn)定內(nèi)置物、置入恰當位置改善預后。內(nèi)置物置入位置是影響預后的因素中可控性最強、爭議最多的一項，由此衍生的理論觀點也最豐富，比如尖頂距［7］。侯宇等［8］認為TAD是預測拉力螺釘切出股骨頭的關(guān)鍵因素，主流觀點認為TAD≤25 mm時可避免螺釘切出，降低PFNA-Ⅱ術(shù)失敗率，改善預后［9］。然而，不同國家地區(qū)、不同時代對于螺釘在股骨頭中的深度與位置對預后的影響所得結(jié)論不統(tǒng)一，TAD不能準確預測亞洲人治療預后［10］。同時，螺旋刀片固定機制不同于拉力螺釘，TAD對患者預后的預測效力受到質(zhì)疑［11］。

calTAD作為對TAD的補充與修正，是在TAD基礎(chǔ)上提出的新概念，解決了TAD無法解釋的“螺釘置入偏下位置導致TAD偏大但剪切率未增加”的問題，更強調(diào)股骨頭正位X線片上偏下螺釘位置，在軸向剛度、抗扭轉(zhuǎn)剛度、側(cè)彎剛度等生物力學方面的效力高于TAD。近幾年來，calTAD已經(jīng)初步應用于臨床，Kashigar等［12］發(fā)現(xiàn)，calTAD是預測股骨粗隆間骨折患者術(shù)后螺釘切出的唯一參數(shù)，用于不同受試者之間評估的一致性較高，螺釘放置偏下位置可切實降低螺釘切出發(fā)生率。本研究專門針對PFNA-Ⅱ術(shù)后股骨粗隆間骨折患者預后不良進行多因素分析，結(jié)果顯示：骨折Evans-Jensen分型和calTAD是股骨粗隆間骨折患者預后的重要因素，排除骨折Evans-Jensen分型這一常規(guī)因素外，calTAD是導致本病患者預后不良的獨立危險因素。宋鐵楠等［13］研究發(fā)現(xiàn)，calTAD可影響老年股骨粗隆間骨折患者預后。calTAD測量方法為貼近股骨距做股骨頸中軸線平行線，與股骨頭皮質(zhì)相交點至頭頸釘頭端距離，因而calTAD越小，說明螺旋刀片與內(nèi)側(cè)股骨距越貼近，在正位上越偏下，在側(cè)位上越貼近中間，股骨粗隆間骨折患者預后不良的風險也越小。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，calTAD預測股骨粗隆間骨折患者預后不良的最佳截斷點是32.34 mm，預測內(nèi)固定后預后不良的AUC是0.759，提示calTAD對于本病患者預后不良的預測效果確切。林知毅［14］經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，calTAD為預測PFNA-Ⅱ術(shù)后螺旋刀片切出的獨立危險因素，與本研究共同提示了calTAD在預測本病患者實行PFNA-Ⅱ術(shù)后預后的臨床價值。

綜上所述：calTAD可預測PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預后，未來可通過測量calTAD確定螺旋刀片的置入深度、位置。