陳宇嬌，劉 昕，薛 娜，穆維娜

(河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲一科，河北 保定 071000)

缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation，IMR)是由慢性冠狀動脈疾病引起的常見并發(fā)癥[1-2]，且與心肌梗死(myocardial infarction，MI)的不良預(yù)后密切相關(guān)，使病死率翻倍，同時也會增加心力衰竭的風(fēng)險[3-4]。經(jīng)胸實時三維超聲心動圖通過定量分析二尖瓣的三維結(jié)構(gòu)直觀反映患者的二尖瓣變化，本研究通過經(jīng)胸實時三維超聲心動圖對不同部位MI的IMR患者的二尖瓣構(gòu)型進行研究，并分析IMR嚴重程度的影響因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月-2020年1月河北省保定市第一中心醫(yī)院就診的MI伴IMR患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動脈造影證實有明顯的冠狀動脈病變，常規(guī)超聲檢查有節(jié)段性室壁運動異常，以前壁MI及下壁MI為主；②伴有中度及以上的二尖瓣反流者，通過PISA法測量瓣口有效反流面積(effective regurgitant orifice area，EROA)，0.2 cm2≤EROA<0.4 cm2為中度，EROA≥0.4 cm2為重度[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多部位MI；②器質(zhì)性二尖瓣病變；③合并其他瓣膜病變；④先天性心臟病；⑤圖像質(zhì)量不佳者。根據(jù)梗死部位分為前壁MI組40例和下壁MI組24例。另選擇健康志愿者45例納入對照組，排除心臟相關(guān)疾病，并行超聲心動圖檢查未見明顯二尖瓣反流。3組性別、年齡、體重、體重指數(shù)、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of basic information among three groups

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有受檢對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，4 V探頭,頻率1.5～4.0 MHz；M5S探頭，頻率1.5～4.6 MHz，EchoPAC工作站對存儲的動態(tài)圖像進行分析，Tom Tec軟件處理二尖瓣參數(shù)。

1.2.1左心室整體重塑參數(shù) 在心尖四腔、二腔二維圖像中通過雙平面辛普森法測量以下參數(shù)：左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積( left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分數(shù)(left ventricularejection fraction，LVEF)。

1.2.2三維二尖瓣幾何參數(shù) 通過TomTec 軟件分析獲得二尖瓣環(huán)的參數(shù):瓣環(huán)前后徑(anterior-to-posterior diameter，DAP)、瓣環(huán)高度(annular height，AH)、聯(lián)合處直徑(commissural diameter，CD)、瓣環(huán)三維面積(three-dimensional annular area，A3D)、非平面角度(nonplanar angle，NPA)、幕狀區(qū)容積(tenting volume，VTent)、幕狀區(qū)高度(tenting height，HTent)、瓣環(huán)周長(three-dimensional annular circumference，AC)、后葉角度(posterior leaflet angle，θPost)。

1.3重復(fù)性檢驗 由2位有經(jīng)驗的醫(yī)師同時對隨機抽出的10例患者用同樣的方法測量DAP、NPA、HTent、A3D、CD、AC、AH、θPost、VTent，再由其中的1位醫(yī)師在不同時間重復(fù)測量以上參數(shù)，計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coeficient，ICC)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，IMR嚴重程度的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組左心室重塑參數(shù)比較 前壁MI組、下壁MI組LVESV、LVEDV明顯大于對照組，LVEF明顯小于對照組；前壁MI組LVESV、LVEDV明顯大于下壁MI組，LVEF明顯小于下壁MI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組左心室重塑參數(shù)比較Table 2 Comparison of left ventricular remodeling parameters among three groups

2.23組二尖瓣三維參數(shù)比較 前壁MI組和下壁MI組DAP、CD、A3D、NPA、HTent、VTent、AC、θpost大于對照組，AH小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。前壁MI組CD、A3D、HTent、VTent大于下壁MI組，θpost小于下壁MI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；前壁MI組和下壁MI組DAP、AH、NPA、AC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組二尖瓣三維參數(shù)比較Table 3 Comparison of three dimensional parameters of mitral valve among three groups

表3 (續(xù))

2.3前壁MI組和下壁MI組不同反流程度發(fā)生率 下壁MI組重度IMR發(fā)生率大于前壁MI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 前壁MI組及下壁MI組不同程度反流的發(fā)生率 Table 4 The incidence of IMR in inferior myocardial infarction and anterior myocardial infarction (例數(shù)，%)

2.4病例組IMR嚴重程度的影響因素分析 以反流嚴重程度(中度=0，重度=1)為因變量，以LVESV(連續(xù)性變量)、LVEDV(連續(xù)性變量)、LVEF(連續(xù)性變量)、DAP(連續(xù)性變量)、AH(連續(xù)性變量)、CD(連續(xù)性變量) 、A3D(連續(xù)性變量)、NPA(連續(xù)性變量)、HTent(連續(xù)性變量)、VTent(連續(xù)性變量)、AC(連續(xù)性變量)、θpost(連續(xù)性變量)為自變量進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，VTent、θpost是重度IMR的危險因素。見表5。

表5 重度IMR的影響因素Table 5 Influencing factors of severe IMR

2.5重復(fù)性檢驗 DAP、AH、CD、A3D、NPA、HTent、VTent、AC、θPost的觀察者間ICC值為0.962、0.811、0.881、0.872、0.946、0.932、0.929、0.848、0.884，重復(fù)性較好。DAP、AH、CD、A3D、NPA、HTent、VTent、AC、θPost的觀察者內(nèi)ICC值為0.919、0.831、0.937、0.928、0.896、0.887、0.922、0.928、0.933，重復(fù)性較好。

3 討 論

IMR與其他二尖瓣反流相比往往會產(chǎn)生較差的預(yù)后,病死率較高[7]，充分了解IMR的形成機制對其治療十分重要，前壁及下壁MI的IMR患者的二尖瓣構(gòu)型改變及其形成機制的深入研究可以為臨床治療提供參考意義。左心室收縮作用在二尖瓣瓣葉表面的壓力，乳頭肌對二尖瓣的牽拉力以及瓣環(huán)對二尖瓣的作用力一起維持了瓣葉的正常閉合[8]。乳頭肌、二尖瓣瓣環(huán)及左心室后壁對IMR的影響最大[9]。左心室重塑、乳頭肌移位是IMR形成的主要原因[10]。

二維超聲心動圖不能全面的反映二尖瓣三維結(jié)構(gòu)，經(jīng)胸實時三維超聲心動圖與經(jīng)食管三維超聲心動圖有較好的一致性，且操作簡便，無禁忌證[11],可以為不同類型的患者提供術(shù)前二尖瓣的三維結(jié)構(gòu)[12]，從而為臨床對患者制定合適的二尖瓣成形術(shù)策略提供參考。NPA反映瓣環(huán)“馬鞍型”三維構(gòu)型，馬鞍型結(jié)構(gòu)對維持瓣環(huán)對瓣葉的應(yīng)力十分重要[13]，前壁MI組和下壁MI組NPA均大于對照組，IMR患者瓣環(huán)鞍型結(jié)構(gòu)趨于扁平，DAP、CD、A3D、AC均大于對照組，IMR患者瓣環(huán)明顯擴張以往研究得出類似結(jié)論[14-15]。前壁MI組LVESV、LVEDV明顯大于下壁MI組，LVEF小于下壁MI組，反映了前壁MI組左心室重塑程度大于下壁MI組。前壁MI組A3D、CD也明顯大于下壁MI組，反映了前壁MI組的瓣環(huán)擴張程度較下壁MI組改變更明顯，提示前壁MI所引起的IMR是在廣泛左心室重塑的基礎(chǔ)上發(fā)生的[16]。后葉角度可以反映后葉的牽拉情況，下壁MI組較前壁MI組θpost明顯增大，提示下壁MI致后乳頭肌向后移位，使得二尖瓣后葉被腱索過度牽拉所致。

經(jīng)多元Logistic回歸分析獲得VTent、θpost是重度二尖瓣反流的危險因素，幕狀區(qū)是綜合二尖瓣裝置多個獨立幾何因素改變而形成的三維立體結(jié)構(gòu)，三維幕狀區(qū)容積作為評價二尖瓣牽拉程度的三維幾何參數(shù)，與二尖瓣反流嚴重與否密切相關(guān)[17]。以往研究報道，下壁MI患者重度二尖瓣反流發(fā)生率高于前壁MI患者[18]，與本研究結(jié)果一致。下壁MI組VTent小于前壁VTent,但是重度反流發(fā)生率高于前壁MI組，其原因可能與后葉角度為重度二尖瓣反流的危險因素有關(guān)。以往研究提出后葉角度與反流量有很強的相關(guān)性(r=0.900,P=0.037)[19]，本研究結(jié)論與之相似。

由于IMR形成機制復(fù)雜，外科對于IMR的治療存在較大爭議[20]。限制性瓣環(huán)成形術(shù)是臨床比較認可的術(shù)式，限制性瓣環(huán)成形術(shù)通過降低瓣環(huán)前后徑，從而使被牽拉的瓣葉可以覆蓋二尖瓣瓣口，但是二尖瓣瓣環(huán)前半部分固定在主動脈瓣-心室膜上，導(dǎo)致限制性成形術(shù)對于瓣環(huán)的縮小是不平衡的，從而會加劇后葉被牽拉程度。以往研究提出后葉角度≥45 °是限制性瓣環(huán)成形術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素，對于下壁MI所致的后乳頭肌移位產(chǎn)生對于后葉過度牽拉所致的IMR,可以考慮二尖瓣置換術(shù)或者并行手術(shù)。瓣環(huán)的選擇對于瓣環(huán)成形術(shù)也是十分重要的，IMR患者瓣環(huán)形狀隨個體差異而不同[1]，不同部位MI的二尖瓣構(gòu)型不同應(yīng)該納入到二尖瓣成形術(shù)考慮范圍之內(nèi)。

本研究存在一定的局限性，樣本量較小，仍需較大樣本量進一步研究，本研究只探討了前壁MI與下壁MI二尖瓣構(gòu)型的改變，并未討論其他部位MI對二尖瓣構(gòu)型的影響，仍需進一步研究。

總之，本研究得出前壁MI與下壁MI的二尖瓣反流的形成機制不同。幕狀區(qū)容積、后葉角度是IMR惡化的危險因素，對臨床治療具有一定的參考意義。