吳 峰，劉園林，蔡立雄，鄒澤良，彭智浩

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000）

大多數(shù)肱骨近端骨折是老年人低能量的骨質(zhì)疏松 性骨折，多數(shù)發(fā)生于老年人［1］，我國(guó)老年人肱骨近端骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢(shì)［2］。肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折治療是目前骨科醫(yī)生面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)，常用的手術(shù)方式是使用鎖定鋼板固定，但是由于骨折周圍骨量減小，導(dǎo)致螺釘錨定能力差，難以維持內(nèi)固定的強(qiáng)度，易出現(xiàn)螺釘切出、內(nèi)置物松動(dòng)、肱骨頭塌陷等并發(fā)癥，導(dǎo)致較高的再手術(shù)率［3，4］。如何更好地治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，減少并發(fā)癥的發(fā)生及盡量恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能已成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究運(yùn)用骨水泥輔助強(qiáng)化治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡不小于60歲，有明確外傷史；（2）單側(cè)新鮮閉合性骨折；（3）影像診斷符合Neer分型的三部分或者四部分骨折；（4）患者均符合骨質(zhì)疏松癥的診斷［5］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)Traumacem V+骨水泥過(guò)敏患者；（2）心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；（3）一般情況差不能耐受手術(shù)者；（4）病理性骨折、開(kāi)放性骨折、骨質(zhì)密度過(guò)低而不能放置任何內(nèi)固定物者。

1.2 一般資料

本研究是一項(xiàng)回顧性病例分析，共63例老年性肱骨近端骨折患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組患者在性別、年齡、損傷至手術(shù)時(shí)間、Neer骨折分型和側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選擇仰臥位，患肩墊高，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。

增強(qiáng)組：取三角肌胸大肌間溝入路，從肌間隙進(jìn)入，直視下將骨折復(fù)位，予克氏針臨時(shí)固定骨折端，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線可，將鋼板放置于二頭肌溝后方2～4 mm，大結(jié)節(jié)頂部遠(yuǎn)端5～7 mm的位置，對(duì)好鋼板與肱骨干的軸線；選擇合適長(zhǎng)度的4～6枚鎖定螺釘準(zhǔn)備在相應(yīng)的釘?shù)罃Q入，注意釘勿穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面。分別依次取出肱骨折端螺釘，生理鹽水徹底沖洗鎖定螺釘孔道，注入0.5～1 ml的造影劑，避免骨水泥泄露到關(guān)節(jié)內(nèi)或骨折線內(nèi)；然后，將充分混合均勻的骨水泥緩慢注入欲加強(qiáng)螺釘?shù)闹锌胀ǖ溃⑷霑r(shí)應(yīng)一邊注入骨水泥一邊在C形臂X線機(jī)透視下觀察骨水泥在肱骨頭內(nèi)的彌散程度，分別再次擰入相應(yīng)的螺釘，完成增加內(nèi)固定。置負(fù)壓引流管，沖洗縫合術(shù)口。

未增強(qiáng)組：手術(shù)顯露，骨折復(fù)位，鋼板螺釘?shù)闹萌胪?，但未?duì)肱骨近折端螺釘進(jìn)行逐一骨水泥增強(qiáng)操作。

術(shù)后第3 d在康復(fù)師指導(dǎo)下行被動(dòng)功能鍛煉，后期逐步行主動(dòng)功能鍛煉及力量訓(xùn)練。4～6周后DR片證實(shí)骨痂出現(xiàn)后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增加力度。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視次數(shù)、出血量和住院時(shí)間，以及早期并發(fā)癥。采用開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Constant Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量肱骨頸干角，觀察骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)再次骨折，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，增強(qiáng)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)顯著多于未增強(qiáng)組（P<0.05），但是，兩組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)切口嚴(yán)重腫脹、滲出；增強(qiáng)組32例中，切口甲級(jí)愈合29例，乙級(jí)愈合3例。未增強(qiáng)組31例中，切口甲級(jí)愈合27例，乙級(jí)愈合4例。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.165）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）切口長(zhǎng)度（c m）術(shù)中透視次數(shù)（次）術(shù)中出血量（m l）住院時(shí)間（d）增強(qiáng)組（n=3 2）8 1.0 1±4.9 2 7.2 6±1.3 4 8.2 5±2.4 5 2 9 2.3 3±4 3.7 8 1 8.4 6±1.8 2未增強(qiáng)組（n=3 1）7 4.2 2±6.3 2 7.4 3±1.9 1 5.1 7±1.1 6 2 9 0.2 4±3 5.0 6 1 8.2 4±1.9 9 P值0.0 3 4 0.1 6 7 0.0 1 5 0.2 3 7 0.4 1 8

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（15.85±2.76）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見(jiàn)表3，增強(qiáng)組恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間顯著早于未增強(qiáng)組（P<0.05）。與術(shù)后3個(gè)月相比較，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分顯著下降（P<0.05），而Constant-Murley評(píng)分顯著增加（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月，增強(qiáng)組VAS評(píng)分顯著低于未增強(qiáng)組（P<0.05），但術(shù)后12個(gè)月時(shí)兩組間VAS評(píng)分的差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月，增強(qiáng)組的Constant-Murley評(píng)分均顯著高于未增強(qiáng)組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)指標(biāo)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（d）完全負(fù)重時(shí)間（周）V A S評(píng)分（分）C o n s t a n t評(píng)分（分）術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值增強(qiáng)組（n=3 2）2 5.2 3±3.1 4 1 2.2 8±2.7 6 1.9 1±0.4 8 0.9 0±0.1 3 0.5 7 6 6 9.5 2±4.2 2 8 2.0 7±4.1 0<0.0 0 1未增強(qiáng)組（n=3 1）3 5.1 7±4.2 5 1 4.6 9±3.4 9 2.7 8±0.4 2 1.8 2±0.4 9<0.0 0 1 5 0.2 4±6.0 6 7 6.2 1±4.0 7<0.0 0 1 P值0.0 1 6 0.0 2 8<0.0 0 1 0.1 9 2<0.0 0 1<0.0 0 1

末次隨訪時(shí)，增強(qiáng)組32例中，25例完全無(wú)痛，6例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；23例傷肩活動(dòng)完全正常，8例活動(dòng)輕度受限，1例明顯受限；27例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，5例未達(dá)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。未增強(qiáng)組31例中，23例完全無(wú)痛，7例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，1例明顯疼痛；16例傷肩活動(dòng)完全正常，10例活動(dòng)輕度受限，5例明顯受限；20例恢復(fù)傷前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，11例未達(dá)至傷前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 影像評(píng)估

兩組患者影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4。與術(shù)后即刻相比，末次隨訪時(shí)兩組患者肱骨頸干角均有所丟失，增強(qiáng)組兩時(shí)間點(diǎn)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但未增強(qiáng)組兩時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻，兩組間肱骨頸干角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時(shí)，增強(qiáng)組的肱骨頸干角顯著大于非增強(qiáng)組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

至末次隨訪時(shí)，兩組患者骨折均愈合，增強(qiáng)組骨折愈合時(shí)間顯著早于非增強(qiáng)組（P<0.05）。至末次隨訪時(shí)，增強(qiáng)組僅有1例肱骨頭壞死，無(wú)其他不良影像改變；未增強(qiáng)組出現(xiàn)2例肱骨頭內(nèi)翻塌陷，3例螺釘穿出，2例鋼板螺釘松動(dòng)；增強(qiáng)組晚期影像不良改變率顯著低于未增強(qiáng)組（3.13% vs 22.58%，P<0.001）。增強(qiáng)組典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，78歲，摔倒致傷，左肱骨近端Neer四部分骨折 1a,1b:術(shù)前三維CT顯示左肱骨近端Neer四部分骨折1c,1d:行內(nèi)固定及骨水泥增強(qiáng)術(shù)后X線片示骨折復(fù)位佳，鋼板螺釘及骨水泥位置良好。

3 討論

肱骨近端骨折高達(dá)10%發(fā)生在老年人中，其發(fā)生明顯與骨質(zhì)疏松有關(guān)［6］。目前，NeerⅢ、Ⅳ型老年肱骨近端骨折患者多采用手術(shù)治療［7］，大多數(shù)選擇的手術(shù)治療方法是鋼板內(nèi)固定術(shù)［8，9］。但由于老年人骨質(zhì)疏松、骨折的粉碎程度較高、骨折復(fù)位不理想等原因，采用鋼板固定的并發(fā)癥最高達(dá)37.8%，易引起肱骨頭內(nèi)翻移位或內(nèi)翻畸形、螺釘與鋼板之間的松動(dòng)、關(guān)節(jié)面損傷、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［10，11］。Hardeman 等［12］在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用鎖定板進(jìn)行固定的122例PHF患者的再手術(shù)率為28%。Brunner等［13］對(duì)158例肱骨近端骨折患者采用philos鋼板治療的病例進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為35%。

由于老年肱骨近端骨折骨質(zhì)量低，易導(dǎo)致：（1）“空殼效應(yīng)”，即老年人肱骨近端部骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致鎖釘與頭交鎖力量差，肱骨頭易塌陷，螺釘易切出；（2）大結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性：嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)；（3）內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足：導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻畸形。研究表明術(shù)后肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐能力越高，術(shù)后骨折愈合更快，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，而并發(fā)癥的發(fā)生率更低［14］。為解決上述問(wèn)題，在鎖定鋼板中通過(guò)鎖定螺釘空心通道置入適量的骨水泥，以期達(dá)到增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性及錨定力，同時(shí)對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及肱骨頭起到一定的支撐作用，并且骨水泥置入過(guò)程不進(jìn)一步損傷肱骨頭周圍軟組織及骨質(zhì)。

對(duì)于骨密度較低的老年患者，內(nèi)固定的穩(wěn)定錨固是很困難的。此外，種植體與骨界面處的剪切力有利于鎖定鋼板固定后的復(fù)位穩(wěn)定，骨水泥增強(qiáng)螺釘顯著提高了初始穩(wěn)定性［15，16］，并減少了骨種植界面的運(yùn)動(dòng)。已有生物力學(xué)證據(jù)表明，在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折不穩(wěn)定的情況下，使用骨水泥加強(qiáng)肱骨頭固定螺釘，可減少循環(huán)載荷下肱骨頭每個(gè)周期的運(yùn)動(dòng)和內(nèi)翻的傾斜，其用體外生物力學(xué)模型同樣證明了PHILOS鋼板螺釘?shù)墓撬嘣鰪?qiáng)可使老年患者獲得更好的治療效果［17］。

本研究中，對(duì)于肱骨近端Neer三、四型骨折采用鎖定鋼板骨水泥加強(qiáng)，增強(qiáng)組頸干角的丟失、Con?stant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于未增強(qiáng)組，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，表明骨水泥在加強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定上，尤其是在骨密度較低的肱骨近端骨折老年患者中，有著明顯的優(yōu)勢(shì)，但是因術(shù)中需調(diào)配放置骨水泥會(huì)延遲手術(shù)時(shí)間，另外同樣有因操作不當(dāng)將骨水泥彌漫入關(guān)節(jié)腔中，增加C形臂X線機(jī)透視次數(shù)等缺點(diǎn)存在。而且本研究為回顧性研究，仍存在一定的缺陷，需要設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步明確骨水泥增強(qiáng)鋼板螺釘治療老年肱骨近端骨折中的作用。

綜上所述，骨水泥增強(qiáng)鋼板螺釘治療老年肱骨近端骨折臨床效果滿意，對(duì)于存在骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折是一種新的內(nèi)固定方式選擇。