黃蕾

摘要：重型顱腦損傷發(fā)生后患者的身體會出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生，可表現(xiàn)為復(fù)極異常和心律失常。國內(nèi)外現(xiàn)關(guān)于重型顱腦損傷的心電圖改變的研究已經(jīng)相對較多，但是主要為心電圖的即時記錄，動態(tài)連續(xù)方面的報道相對較少。因此，本文對重型顱腦損傷患者的動態(tài)心電圖改變進(jìn)行了研究，旨在為重型顱腦損傷的監(jiān)護(hù)及疾病的救治提供及理論參考。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷;動態(tài)心電圖;改變

無論是戰(zhàn)爭時期還是和平年代，顱腦損傷都是神經(jīng)外科最常見的疾病之一。隨著近些年來科技水平的不斷提高，交通運(yùn)輸也在飛速發(fā)展，且人們的娛樂活動范圍不斷擴(kuò)大，使得多項(xiàng)極限運(yùn)動有越來越多的人參加，這些因素都增加了顱腦損傷的發(fā)生率[1]。顱腦損傷根據(jù)患者的昏迷時間、生命體征及是否存在陽性體征可分為輕型、中型和重型。重型顱腦損傷的死亡率和致殘率非常高，很多患者即便成功挽救生命，但是仍有不同程度的后遺癥。盡早對疾病進(jìn)行有效的識別，并采取正確的措施進(jìn)行治療，是改善重型顱腦損傷患者的重要措施[2]。在重型顱腦損傷產(chǎn)生的一系列復(fù)雜病理生理改變中，其對心血管系統(tǒng)的影響不可小覷，各種心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯等，也正因如此，重型顱腦損傷也被稱為腦心綜合征，所以采用動態(tài)心電圖對重型顱腦損傷進(jìn)行監(jiān)護(hù)具有一定價值。

1重型顱腦損傷對心功能的影響

重型顱腦損傷后患者的心臟會出現(xiàn)不同程度的受損，國內(nèi)外的大量實(shí)驗(yàn)也均對其進(jìn)行了報道，其中包括血壓、心率、心臟功能及病理組織學(xué)方面的改變[3]。何四琴[4]等人的研究中顯示，反映人體心臟功能的指標(biāo)中左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、主動脈瓣口峰流速（AV）、每搏輸出量（SV）及左室流出道流速（LOVT）幾個指標(biāo)中，重型顱腦損傷的上述指標(biāo)與輕型顱腦損傷和健康人群的對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），這與國內(nèi)外的其他相關(guān)報道結(jié)果基本相同。在發(fā)生顱腦損傷后，患者的中樞神經(jīng)對內(nèi)臟活動的調(diào)節(jié)作用逐漸下降，從而影響心功能。Géraldine Martens[5]等人的研究中不僅發(fā)現(xiàn)了兒茶酚胺是介導(dǎo)心肌損害超微結(jié)構(gòu)的證據(jù)，同時還確認(rèn)了在發(fā)生顱腦損傷后，人體的去甲腎上腺素與腎上腺素水平明顯升高，可以判斷交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)在顱腦損傷造成的心臟損傷的過程中扮演重要角色。重型顱腦損傷發(fā)生后，激活了腎素-血管緊張肽-醛固酮系統(tǒng)，造成心臟負(fù)荷加重以及心肌損害[6]。

2重型顱腦損傷患者動態(tài)心電圖的改變

重型顱腦損傷會造成不同程度的動態(tài)心電圖改變，前文已經(jīng)提到，當(dāng)發(fā)生重型顱腦損傷后，大腦對心臟活動的調(diào)節(jié)作用下降，使得大腦血液循環(huán)受到影響，顱內(nèi)壓增高及腦干移位會嚴(yán)重影響下丘腦自主神經(jīng)功能，同時交感神經(jīng)的興奮性增加，心肌的不應(yīng)期明顯縮短，讓心臟發(fā)生廣泛的應(yīng)激反應(yīng)，加上激素水平紊亂、酸堿失衡等原因，引發(fā)心肌損害及心律失常[7-9]。國內(nèi)有報道顯示[10-11]，對35例重型腦損傷患者進(jìn)行24h動態(tài)心電圖連續(xù)描記錄，發(fā)現(xiàn)有30例患者出現(xiàn)動態(tài)心電圖異常改變。其中顱內(nèi)血腫（18例）、腦挫傷（10例）及原發(fā)性腦干損傷（2例）患者的動態(tài)心電圖表現(xiàn)為復(fù)極異常和心律失常。有23例患者出現(xiàn)ST-T改變、T波、U波異常等復(fù)極化障礙，14例患者ST段改變。此外，國外也有相關(guān)報道[12]，對28例重型腦損傷患者進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)，其中心律失常的有20例，包括竇性心動過緩、竇性心動過速、室性早搏、房性早搏以及右束支傳導(dǎo)阻滯。在患者得到治療后在進(jìn)行復(fù)查時，動態(tài)心電圖異常完全消失?？梢姰?dāng)重型顱腦疾病的急性期過去后，血液循環(huán)逐步平穩(wěn)，冠狀動脈血液供應(yīng)恢復(fù)，動態(tài)心電圖也會變?yōu)檎＃M(jìn)一步證明了動態(tài)心電圖在監(jiān)測重型顱腦損傷中的價值。

3重型顱腦損傷動態(tài)心電圖改變與心肌酶的關(guān)系

重型顱腦損傷在發(fā)生心電異常后會隨著疾病的緩解逐漸恢復(fù)，具有一過性的特點(diǎn)。血清心肌酶是反映心肌受損的重要指標(biāo)。眾多研究顯示[13-14]，急重型顱腦損傷患者會出現(xiàn)血清心肌酶指標(biāo)顯著升高，且升高水平與病情程度密切相關(guān)。而急重型顱腦損傷后造成的心臟損傷，發(fā)生多種可逆性心電異常與酶學(xué)指標(biāo)異常的具體發(fā)生機(jī)制有很多種假說。但是顱腦創(chuàng)傷交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，使得血液中兒茶酚胺水平的升高是目前主流的說法。而隨著病情得到治療，心肌損傷會逐漸下降，最終消失，所以患者多在2周內(nèi)恢復(fù)正常，這一特點(diǎn)與動態(tài)心電圖的臨床表現(xiàn)是相似的。越來越多的學(xué)者開始從病理、心臟超聲、冠狀動脈造影方面關(guān)注重型顱腦損傷后的心臟功能;他們認(rèn)為這種心臟方面的改變與心臟病有明顯的差異，是一種可逆性的左室功能改變，密切監(jiān)測患者的動態(tài)心電圖改變以及血清心肌酶指標(biāo)的變化，對于改善顱腦損傷患者的預(yù)后有重要作用[15]。

4重型顱腦損傷動態(tài)心電圖的觀察及處理

通過上文的綜述，重型顱腦損傷的心肌受損是可逆的，所以在發(fā)生顱內(nèi)壓增高時應(yīng)給予治療與控制，絕大多數(shù)動態(tài)心電圖異常都是可以控制的，患者會在7天內(nèi)隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)或治愈而逐漸恢復(fù)。因此，這些患者一般不需要特殊的治療。但若患者發(fā)生致病性心律失常，需要立刻使用阿托品阻斷膽堿纖維的傳導(dǎo)，或使用β-受體阻滯劑，抑制兒茶酚胺的釋放，從而達(dá)到控制心率、降低心肌耗氧量的目的。需要注意的是，對于合并高血壓心臟病的顱腦損傷患者，應(yīng)加強(qiáng)動態(tài)心電圖的監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注心臟情況變化。

5結(jié)束語

本文研究了現(xiàn)有報道關(guān)于重型顱腦損傷在動態(tài)心電圖方面的改變，由顱腦損傷對心功能的影響進(jìn)行匯總，綜述了國內(nèi)外大量學(xué)者在這方面的研究，重型顱腦損傷與普通的心臟病有明顯的區(qū)別，它具有一過性的特點(diǎn)，對于動態(tài)心電圖異常改變患者不需要采取特殊治療措施，但是需要密切監(jiān)測，發(fā)生致病性心律失常應(yīng)及時干預(yù)，從而降低對心臟的損害，必要時可聯(lián)合血清心肌酶指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測，讓患者獲得好的轉(zhuǎn)歸。

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