邱 艷，鄭園園，孫 瑩，劉 穎，任 文，任菁菁

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310003；2.長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310003；3.閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310003)

在我國，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是培養(yǎng)優(yōu)秀全科醫(yī)師的主要途徑，全科住培醫(yī)師完成培訓(xùn)后大多回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院工作，面對(duì)的患者以門診患者為主，然而目前我國全科住培醫(yī)師仍以?？撇》枯嗈D(zhuǎn)為主，帶教教師多為?？平處?，接受的培訓(xùn)也是以疑難、重癥的病房教學(xué)為主，教學(xué)內(nèi)容缺乏實(shí)用性[1]，結(jié)業(yè)后很難將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到未來實(shí)際工作中。2010年《柳葉刀》雜志發(fā)布的《21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告》中指出第三代醫(yī)學(xué)教育改革是以體系為中心，以提升整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)能力為目的，借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)性地培養(yǎng)勝任力的新教育體系[2]。因此，為提高全科住培醫(yī)師的崗位勝任力，全科門診教學(xué)應(yīng)作為規(guī)范化培訓(xùn)階段的重中之重。

目前關(guān)于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地全科師資門診帶教能力評(píng)估較少，分級(jí)分層的教學(xué)門診帶教更少。本研究擬通過自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)全科住培基地的全科師資進(jìn)行調(diào)查，了解教學(xué)門診全科師資分級(jí)分層帶教情況及其培訓(xùn)需求，以期為全科住培醫(yī)師提供更好的分級(jí)分層教學(xué)門診。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

全科住培基地的全科師資，包括社區(qū)實(shí)踐基地全科師資。

1.2 研究方法

本研究采用問卷調(diào)查法，于2019年8月及2020年12月，在全科師資微信群對(duì)全科師資進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷參照毛玲娜等人[3]的研究。

師資版問卷內(nèi)容包括：①一般情況。性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限、從事帶教時(shí)間、是否接受師資培訓(xùn)以及培訓(xùn)級(jí)別、培訓(xùn)內(nèi)容是否包括門診帶教等；②帶教現(xiàn)狀調(diào)查。帶教是否體現(xiàn)分級(jí)分層、全科住培醫(yī)師每日接診人次數(shù)、帶教后是否給予指導(dǎo)等；③帶教能力自評(píng)。參考《全科教學(xué)門診師資帶教考核表》(百分制)進(jìn)行評(píng)分，共分為60分以下、60～70分、70～80分、80～90分以及90～100分五個(gè)分?jǐn)?shù)段6；④教學(xué)門診帶教意愿及需求調(diào)查。帶教意愿程度、愿意從事帶教原因、不愿意從事帶教原因、希望提高的教學(xué)能力以及師資培訓(xùn)形式等。

為真實(shí)客觀反映全科師資的門診帶教情況，選取浙大一院全科住培基地，對(duì)正在參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師發(fā)放關(guān)于全科師資門診帶教情況的調(diào)查問卷，要求匿名真實(shí)填寫，共發(fā)放22份，回收有效問卷22份，有效回收率為100%。住培醫(yī)師版調(diào)查問卷根據(jù)師資版內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：①一般情況。性別、年齡、GPS分層；②對(duì)教學(xué)門診帶教師資的評(píng)價(jià)。師資帶教是否體現(xiàn)分級(jí)分層、教學(xué)門診每日獨(dú)立/半獨(dú)立接診人次數(shù)、帶教后師資是否指導(dǎo)反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況

本研究在浙江省及全國全科綜合醫(yī)院兩個(gè)微信群發(fā)放電子版調(diào)查問卷，共回收有效問卷41份。其中，浙江省25人，廣東4人，河南2人，天津2人，北京、內(nèi)蒙古、遼寧、江蘇、廣西、海南、江西、四川各1人。

被調(diào)查的全科師資中，男性16人(39.0%)，女性25人(61.0%)；平均年齡(44.1 ±7.4)歲；職稱以主任醫(yī)師為主(48.8%)，其次是主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師。從事全科醫(yī)療工作的時(shí)間平均為(9.2 ±6.3)年；從事帶教時(shí)間平均為(10.4±8.4)年；從事全科住培醫(yī)師帶教時(shí)間平均為(4.8±4.8)年。此外，63.4%的研究對(duì)象參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，95.1%的研究對(duì)象均參加過院級(jí)、省級(jí)與國家級(jí)師資培訓(xùn)；其中92.7%的師資培訓(xùn)涉及門診帶教內(nèi)容。

表1 研究對(duì)象基本信息

2.2 全科師資門診帶教現(xiàn)狀分析

如表2所示，住培醫(yī)師反饋全科門診帶教均采用分級(jí)分層培訓(xùn)模式，與師資自評(píng)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。關(guān)于住培醫(yī)師接診頻次，住培醫(yī)師反饋與師資自評(píng)均以每日(2～10)人次為主(81.8% vs. 51.0%)，兩者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于帶教后師資指導(dǎo)情況，住培醫(yī)師反饋與師資自評(píng)均以每次都會(huì)指導(dǎo)為主(65.0% vs.51.2%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 全科師資門診帶教情況對(duì)比分析[n(%)]

進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63.4%(26/41)師資認(rèn)為針對(duì)一年級(jí)住培醫(yī)師的門診教學(xué)應(yīng)以病史采集和體格檢查帶教為主；61.0%(25/41)的師資認(rèn)為二年級(jí)住培醫(yī)師應(yīng)以訓(xùn)練疾病診斷及鑒別診斷的半獨(dú)立接診為主；90.2%(37/41)的師資認(rèn)為三年級(jí)住培醫(yī)師應(yīng)以獨(dú)立接診為主。

2.3 全科師資門診帶教水平現(xiàn)狀

根據(jù)《全科教學(xué)門診師資帶教考核表》(百分制)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行考評(píng)，53.7%的師資自評(píng)為(70～80)分。

表3 全科師資教學(xué)門診帶教水平分析[n(%)]

2.4 全科師資帶教意愿及需求調(diào)查

表4顯示，被調(diào)查的全科師資中愿意從事教學(xué)門診帶教的占82.9%，愿意帶教原因中，教學(xué)相長占61.0%，喜歡教學(xué)占19.5%。另外，對(duì)全科師資希望提高的教學(xué)能力進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)90.2%的師資希望繼續(xù)提高教學(xué)門診帶教能力，73.2%的師資希望提高病例討論能力，65.9%的師資希望提高教學(xué)管理能力，58.5%的師資希望提高教學(xué)查房能力，48.8%的師資希望提高床旁教學(xué)能力，2.4%的師資希望提高綜合能力，2.4%希望提高技能崗位勝任力。對(duì)于希望參加的培訓(xùn)形式，以短期培訓(xùn)班(占68.3%)、參觀學(xué)習(xí)(占58.5%)和工作坊(占56.1%)為主，其次是遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)與微信公眾號(hào)/微課自學(xué)，均為46.3%。

表4 全科師資帶教意愿與培訓(xùn)需求

3 討論

早在19世紀(jì)，國外教育學(xué)者肯定了門診教學(xué)在臨床教學(xué)中的重要作用[4]。我國醫(yī)院教育者同樣認(rèn)識(shí)到教學(xué)門診的重要性，并將教學(xué)門診應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)中，如2008年協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科開展的每周一次的實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)門診[5]。然而，對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段教學(xué)門診重視程度不夠[6]，盡管有學(xué)者闡述教學(xué)門診的重要性[7]。

目前我國常見的教學(xué)門診主要有三種形式：觀摩門診、助手門診與督導(dǎo)式門診。觀摩門診多用于實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)門診，也有用于一年級(jí)住培醫(yī)師的[1,6,8]。2017年起，浙大一院全科不再沿用我國普遍采用的教學(xué)門診形式，開始借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的 Milestones評(píng)價(jià)體系，打造基于勝任力培養(yǎng)的導(dǎo)航式全科醫(yī)生培養(yǎng)(GP-S)模式[9]。該模式針對(duì)教學(xué)門診開展分級(jí)分層培訓(xùn)，要求一年級(jí)完成常見未分化疾病≥40例/月，常見慢性病≥40例/月；二年級(jí)完成常見未分化疾病≥50例/月，常見慢性病≥50例/月；三年級(jí)完成常見未分化疾病≥60例/月，常見慢性病≥60例/月。同時(shí)，要求一年級(jí)半獨(dú)立接診≥20例/月，獨(dú)立接診≥4例/月；二年級(jí)半獨(dú)立接診≥30例/月，獨(dú)立接診≥10例/月；三年級(jí)獨(dú)立接診≥20例/月。其中，半獨(dú)立接診包含獨(dú)立問診或體格檢查，獨(dú)立接診包括獨(dú)立問診、體格檢查、病例總結(jié)分析、制定診療方案，導(dǎo)師最后把關(guān)并指導(dǎo)，即督導(dǎo)式門診。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不僅浙大一院，我國其他全科住培基地在實(shí)施教學(xué)門診時(shí)也嚴(yán)格實(shí)施分級(jí)分層培養(yǎng)模式，為住培醫(yī)師每日提供合適機(jī)會(huì)進(jìn)行半獨(dú)立/獨(dú)立接診，該調(diào)查結(jié)果顯示住培醫(yī)師與全科師資意見一致，可以真實(shí)反映全科教學(xué)門診帶教現(xiàn)狀。對(duì)于門診帶教后指導(dǎo)，一半以上的住培醫(yī)師與師資均認(rèn)為有帶教后每次均有指導(dǎo)，實(shí)際工作中，仍有住培醫(yī)師反饋師資沒有及時(shí)指導(dǎo)，可能與跟診當(dāng)日門診患者基數(shù)較大，帶教教師沒有充足時(shí)間給予指導(dǎo)和反饋有關(guān)。

本次調(diào)查的全科師資工作年限、帶教年限、年齡結(jié)構(gòu)、文化程度與職稱與毛玲娜等人調(diào)查結(jié)果一致[3]。然而，目前我國的全科醫(yī)學(xué)師資，尤其是社區(qū)全科醫(yī)學(xué)師資在教學(xué)經(jīng)驗(yàn)上相對(duì)缺乏，教學(xué)能力也相對(duì)薄弱，尚不能滿足全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求[10-11]。本次調(diào)查顯示我國全科師資的門診帶教能力目前已達(dá)到中上水平，這離不開國家大力發(fā)展全科的重要舉措，注重培養(yǎng)全科師資有關(guān)。

隨后，對(duì)全科師資進(jìn)行帶教意愿與原因、希望提升的教學(xué)能力及培訓(xùn)方式選擇上進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示大多數(shù)全科師資愿意參加帶教工作，其愿意參加帶教的全科師資比例明顯高于杭州市中心城區(qū)社區(qū)全科師資[3]。分析原因發(fā)現(xiàn)全科師資普遍認(rèn)為教學(xué)相長，這與被調(diào)查者所在單位的整體水平以及重視教學(xué)工作有關(guān)。

對(duì)全科師資希望提高的教學(xué)能力進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍有超過半數(shù)的全科師資希望繼續(xù)提高教學(xué)門診帶教能力，而且他們希望可以通過短期培訓(xùn)班、參觀學(xué)習(xí)或工作坊的形式來進(jìn)一步提升。的確，在實(shí)際教學(xué)門診帶教過程中，住培醫(yī)師的接診往往會(huì)減慢看診速度，加之我國人口眾多，門診患者經(jīng)常扎堆的情況下，患者往往因?yàn)楹蛟\時(shí)間太長引起醫(yī)患沖突。面對(duì)這些情況，全科師資該如何做好門診教學(xué)呢？

1991年國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)秀門診教師應(yīng)擅長的帶教技能有：教學(xué)前與學(xué)生溝通期望、教學(xué)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情、鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)過程、注重醫(yī)患溝通、展示良好的行為榜樣、少而精的教學(xué)點(diǎn)、及時(shí)給予反饋等[12]。因此，一個(gè)好的門診教學(xué)應(yīng)該是在寶貴的門診時(shí)間內(nèi)，教學(xué)點(diǎn)少而精、重點(diǎn)突出。不建議全科師資在教學(xué)門診將所有的知識(shí)傾囊相授，娓娓而談，尤其是富有教學(xué)熱情的教師應(yīng)該避免。關(guān)于反饋，由于我國門診患者較多，下一個(gè)患者就診前完成上一位患者的及時(shí)反饋略有難度，因而可以待門診結(jié)束后利用15～30分鐘時(shí)間，采用“三明治”法對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行集中反饋[6]。

綜上所述，全科住培基地全科師資門診教學(xué)帶教水平較高，且大多數(shù)遵循分級(jí)分層帶教模式，仍需不斷接受師資培訓(xùn)來提升個(gè)人帶教能力。充分準(zhǔn)備、少而精且重點(diǎn)突出的教學(xué)點(diǎn)、及時(shí)反饋指導(dǎo)是全科師資可以借鑒的門診教學(xué)方法。