李曉嵐，劉洋靖雯，趙川江，李希庭

(中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院:1.教育事務(wù)部/廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州 510055;2.牙體牙髓病科/廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州 510055;3.牙周病科/廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，廣東 廣州 510055)

口腔醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，牙周病學(xué)是與其他?？迫缧迯?fù)學(xué)、正畸學(xué)和種植等密切相關(guān)的臨床基礎(chǔ)學(xué)科，牙周臨床教學(xué)質(zhì)量關(guān)乎口腔醫(yī)學(xué)整體教育質(zhì)量?？谇会t(yī)學(xué)生在本科階段通過臨床實習(xí)，掌握牙周常見病的診斷和治療常規(guī)，臨床思維和醫(yī)患溝通能力也可獲得一定的培養(yǎng)。然而，由于本科階段牙周?？茖嵙?xí)期短，此外醫(yī)療環(huán)境變化，接觸病例較少或病種單一等原因，使得牙周臨床系統(tǒng)培訓(xùn)在本科實習(xí)階段難獲得理想效果，存在綜合診療能力和崗位勝任力不足的問題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)本科畢業(yè)后合格執(zhí)業(yè)醫(yī)生的必經(jīng)之路[1]。相比于本科教育，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更側(cè)重于提升住培醫(yī)師系統(tǒng)性診療思維和序列治療設(shè)計能力，培養(yǎng)其創(chuàng)新管理，團隊協(xié)作和應(yīng)變技巧等個人綜合素質(zhì)，以能熟練應(yīng)對臨床突發(fā)狀況，從而更好地適應(yīng)社會的需要[2]。

1 現(xiàn)階段牙周臨床教學(xué)模式的局限性

目前牙周臨床教學(xué)多采用教師為主體的傳統(tǒng)灌輸式傳授，以疾病為脈絡(luò)展開講解。存在的問題有：①部分知識點抽象枯燥，存在理論和實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。住培醫(yī)師常為了完成工作量而接診病人，缺乏主動學(xué)習(xí)的熱情。②過于注重專科基礎(chǔ)知識和基本操作教學(xué)，對牙周相關(guān)的系統(tǒng)臨床思維和序列治療設(shè)計重視不夠。③隨機應(yīng)變能力不足，醫(yī)患溝通技巧欠佳，團隊協(xié)作意識欠缺，工作效率低下。我科臨床帶教中已試行以問題為導(dǎo)向(Problem-Based Learning，PBL)聯(lián)合以團隊為基礎(chǔ)(Team-Based Learning，TBL)的教學(xué)模式，并取得一定的教學(xué)效果[3]。PBL教學(xué)以問題為導(dǎo)向，主要是針對知識點的學(xué)習(xí)，各要素之間相對獨立，缺乏整合的聯(lián)系。當(dāng)面對綜合性病例時，學(xué)生往往不能快速有效地進行整體規(guī)劃、系統(tǒng)設(shè)計、有效溝通與施行操作。而TBL教學(xué)以團隊為基礎(chǔ)，其優(yōu)點在于實現(xiàn)了學(xué)生的拓展性學(xué)習(xí)和討論協(xié)作，但是還存在各級人員之間的分工明確性不足，工作效率低下等問題。因此，在具體的臨床帶教中對以往的教學(xué)模式進行適當(dāng)?shù)母牧加葹楸匾?/p>

2 基于 CDIO 教育理念的CBL模式

2.1 CBL教學(xué)模式和CDIO 教育理念

以病例為基礎(chǔ)的CBL(Case-based learning)模式是基于以問題為基礎(chǔ)的PBL模式發(fā)展而來，通過對選擇病例的分析討論，能夠形象且直觀地展示教學(xué)內(nèi)容，是一種經(jīng)典的培養(yǎng)和提高學(xué)習(xí)者解決實際問題能力的教學(xué)方法[4]，目前在臨床實習(xí)階段得到了廣泛應(yīng)用。由于牙周疾病的診斷治療涉及的階段及步驟相對繁雜，還可能出現(xiàn)反復(fù)進行，每一步均涉及多個知識點。通過典型病例可以對知識點進行聚類，例如解剖病理、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)相關(guān)的知識點在診斷分析時橫向貫通，治療步驟的先后和應(yīng)用技術(shù)在操作中縱向整合，將使住培醫(yī)師對牙周病學(xué)有一個全局性、系統(tǒng)性的認識。

近年來被關(guān)注并逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生領(lǐng)域職業(yè)培訓(xùn)的CDIO工程教育理念，CDIO 分別代表C-構(gòu)思(Conceive)、D-設(shè)計(Design)、I-實施(Implement)、O-運行(Operate)[5]。其以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，培養(yǎng)大綱將學(xué)生的能力分為基礎(chǔ)知識、個人能力、思維能力、團隊協(xié)作及溝通能力四個層面[6]。即基于分析問題、解決問題的主線，將理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在社會環(huán)境下針對獨立系統(tǒng)的專業(yè)技術(shù)知識、實際操作能力、團隊協(xié)作能力以及項目管理能力。有研究報道基于 CDIO 教育理念的教學(xué)模式促進了急診專業(yè)綜合素養(yǎng)的提升[7]，或探索八年制醫(yī)學(xué)教學(xué)課程基于元認知策略的CDIO教育模式[8]，但在臨床教學(xué)方面的應(yīng)用探討較少[9-10]。目前尚未見有關(guān)基于CDIO理念的教學(xué)模式在牙周臨床教學(xué)應(yīng)用研究的報道。

依據(jù)上述理念，為了改變原有以學(xué)科為中心的焦點式模式，體現(xiàn)了“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的現(xiàn)代教學(xué)觀，本研究通過以協(xié)作小組為中心，病例完成為任務(wù)驅(qū)動，把基于 CDIO 教育理念的CBL模式應(yīng)用于口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的牙周臨床教學(xué)中，探討其對牙周臨床教學(xué)效果的作用。

2.2 基于 CDIO 教育理念的CBL模式的構(gòu)建

在牙周理論方面，我們除了按照解剖結(jié)構(gòu)、病理生理、發(fā)病機制等縱向整合來授課以求對疾病全方位理解之外，同時以常見臨床癥狀為主線進行橫向分析，強調(diào)疾病診斷程序的知識樹邏輯思維，培養(yǎng)住培醫(yī)師在臨床實踐中快速準(zhǔn)確的診斷能力。

以具體案例為基礎(chǔ)，在真實的臨床環(huán)境中進行研討任務(wù)驅(qū)動式教學(xué)。住培醫(yī)師形成協(xié)作小組，分工完成資料的收集整合，通過自學(xué)式、交互討論式和啟發(fā)式情景教學(xué)，帶教教師引導(dǎo)住培醫(yī)師提出需要解決的共性和個性問題，重新組合知識點并制定治療方案。在臨床操作技能訓(xùn)練方面，以協(xié)作小組為中心，每人有明確的角色分工職責(zé)，根據(jù)案例情景借助醫(yī)學(xué)模型模擬及演練，尤其流程重點和操作難點環(huán)節(jié)，進行反復(fù)討論，確保診療的順利實施。最后，帶教教師定期與住培醫(yī)師討論分析案例的共性和特性，依據(jù)學(xué)科進展以點帶面，多向擴展理論脈絡(luò)，加強對同組疾病內(nèi)容的理解；進一步通過形成完整的病例匯報，激發(fā)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動性和創(chuàng)新能力，提高綜合運用所學(xué)知識分析和解決實際問題的能力。

基于CDIO理念的CBL模式的臨床教學(xué)流程見圖1。例如，口腔修復(fù)科轉(zhuǎn)診需要做冠延長手術(shù)的患者，住培醫(yī)師3人形成團隊，1人負責(zé)接診(診治者)，1人負責(zé)儀器器械的準(zhǔn)備(助手)，1人負責(zé)記錄和協(xié)調(diào)各個環(huán)節(jié)(協(xié)調(diào)者)。構(gòu)思階段小組整理資料，分析醫(yī)患需求；設(shè)計階段根據(jù)循證檢索擬定治療計劃；實施階段帶教教師確認治療方案，利用醫(yī)學(xué)模型指導(dǎo)住培醫(yī)師演練從接診到術(shù)后隨訪的每一步驟。在教師的指導(dǎo)下練習(xí)相關(guān)臨床技能，關(guān)注操作細節(jié)，具有無風(fēng)險性、操作的可控制性、練習(xí)的可重復(fù)性等優(yōu)勢。期間可設(shè)置不同的場景(包括嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者單獨就醫(yī)、疑似傳染病患者需要有創(chuàng)性治療等)以考察住培醫(yī)師的溝通技巧、管理能力和臨床應(yīng)變能力等。

圖1 基于CDIO理念的CBL模式的臨床教學(xué)流程

3 基于CDIO教育理念的CBL教學(xué)模式在牙周臨床教學(xué)的初步應(yīng)用探索

3.1 研究對象與方法

我們將2018 年6月至2019 年12月期間進入中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科進行規(guī)范化培訓(xùn)的住培醫(yī)師，采用隨機數(shù)學(xué)表法分為實驗組和對照組。對照組采用PBL聯(lián)合TBL的教學(xué)模式，實驗組采用基于CDIO理念的CBL教學(xué)模式。

3.2 教學(xué)效果評價方式

教學(xué)效果評價包括三部分：出科理論考試、臨床技能考試和無記名問卷調(diào)查。出科理論考試采用面試形式，包括牙周基礎(chǔ)理論和病例分析；臨床技能考試包括常規(guī)技能、團隊協(xié)作能力、醫(yī)患溝通與應(yīng)變技巧三項指標(biāo)。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：教學(xué)模式、學(xué)習(xí)自主性、理論系統(tǒng)認知、序列治療思維、基本操作技能、創(chuàng)新能力、團隊分工與協(xié)作、有效溝通與工作效率、醫(yī)患溝通技巧和案例典型與因材施教十個方面。

3.3 應(yīng)用效果

3.3.1 基于CDIO理念的CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢

綜合理論和臨床技能考試結(jié)果顯示，實驗組住培醫(yī)師的病例匯報成績(P=0.037)、團隊協(xié)作意識成績(P<0.001)與醫(yī)患溝通與應(yīng)變技巧成績(P=0.024)均優(yōu)于對照組。這說明接受基于CDIO理念的CBL教學(xué)模式的住培醫(yī)師，對基礎(chǔ)理論的運用更為靈活，臨床思維更系統(tǒng)全面，治療方案個體優(yōu)化程度高；能通過舉一反三，最終對本類疾病有一個更為完整和全面的認識；同時也具有更強的團隊協(xié)作意識，掌握更多的醫(yī)患溝通和應(yīng)變技巧,見表 1。

表1 兩組住培醫(yī)師出科理論考試和臨床技能考試成績比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示住培醫(yī)師對基于CDIO教育理念的CBL教學(xué)模式表示滿意(P<0.001)，并對自我專業(yè)綜合素養(yǎng)的提高具有較高的認可，見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較

3.3.2 基于CDIO理念的CBL教學(xué)模式的不足

兩組在理論考試的牙周基礎(chǔ)理論成績(P=0.760)、臨床技能考試的常規(guī)技能(P=0.236)以及問卷的基本操作技能自我評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明對于已接受專業(yè)教育的住培醫(yī)師，基于CDIO教育理念的CBL教學(xué)模式對專業(yè)基礎(chǔ)知識方面僅起到鞏固加強作用，而更側(cè)重于系統(tǒng)性診療思維的完善、自主學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力的提高以及溝通協(xié)作和應(yīng)變技巧等綜合素養(yǎng)的提升。

4 討論

口腔醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，不僅是提升臨床專業(yè)技能，搭建理論知識網(wǎng)狀脈絡(luò)，更重要的是培養(yǎng)臨床思辨能力，包括如何完善系統(tǒng)性診療思維和序列治療設(shè)計，找到診治的最佳切入點；如何全面提升自學(xué)創(chuàng)新、溝通協(xié)作，以面對復(fù)雜的臨床實際問題和突發(fā)狀況，從而更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展以及人民群眾健康服務(wù)的新需求。CDIO理念和CBL模式的結(jié)合，可彌補臨床(亞)?？平虒W(xué)過程中存在的培訓(xùn)時間不足導(dǎo)致理論與實踐脫節(jié)的問題。本研究的教學(xué)效果評價結(jié)果表明，實驗組和對照組在基礎(chǔ)理論和基本操作技能的考核成績并無明顯差異，但是實驗組住培醫(yī)師能通過明確分工和團隊協(xié)作，迅速地進行病例資料整合分析，靈活運用基礎(chǔ)理論制定個性化治療方案；而在綜合演練環(huán)節(jié)中更嫻熟地進行臨床溝通，應(yīng)變及時，操作流暢，并對自我專業(yè)綜合素養(yǎng)的提高具有較高的認可。這提示基于CDIO教育理念的CBL教學(xué)模式符合培養(yǎng)專業(yè)知識網(wǎng)絡(luò)寬廣、實踐操作能力強、同時具備理性臨床思維和感性人文素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才的要求。

目前，基于CDIO教育理念的CBL教學(xué)模式在口腔醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的應(yīng)用還處于嘗試和探索階段，仍然需要在教學(xué)實踐中不斷完善。筆者認為，強調(diào)“讓住培醫(yī)師成為學(xué)習(xí)主體”，不僅需要保證所有學(xué)生參與到自主學(xué)習(xí)和解決問題的討論中來，鍛煉臨床辯證思維，養(yǎng)成主動終身學(xué)習(xí)的意識。還需關(guān)注以下幾個方面：師資水平和師資數(shù)量、教學(xué)資源積累以及制度評價與保障體系。首先，這種“授人以漁”的授課方式對教師提出了更高的要求。典型案例的完整治療涉及多個?？疲笇?dǎo)教師的引導(dǎo)起著關(guān)鍵作用，通過即刻點評和集中總結(jié)，掌握好學(xué)習(xí)進度并及時調(diào)整教學(xué)策略并激發(fā)自主學(xué)習(xí)，以達到因材施教的目的。因此如何進行住培醫(yī)師指導(dǎo)教師師資選擇和培訓(xùn)，尤其是涉及交叉學(xué)科教學(xué)的師資培訓(xùn)尤為重要。其次，注重實例的分析拓展，依據(jù)系統(tǒng)邏輯進行知識聚類，借助電子病案系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)模型，形成以臨床病例為中心的教學(xué)資源庫，通過情景虛擬教學(xué)和線上教學(xué)，再現(xiàn)同一組疾病的診斷、分析、方案設(shè)計和療效(縱向)追蹤，拓展教學(xué)的時間和空間，達到教學(xué)資源分配最優(yōu)化。構(gòu)建教學(xué)質(zhì)量綜合評價體系。目前對于“基于CDIO教育理念的CBL教學(xué)模式”的評價僅僅是短期的專科醫(yī)師對住培醫(yī)師的培養(yǎng)結(jié)果單向評價，但環(huán)節(jié)測評不足，亦未涉及多方參與的長期互動綜合評價。需要進一步構(gòu)建由培訓(xùn)對象、帶教教師、醫(yī)學(xué)專家甚至用人單位為評價主體相互進行的多元化、過程性和綜合性評價體系。

5 結(jié)語

口腔醫(yī)學(xué)的特點要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師不僅能獨立操作，還要善于團體協(xié)作，這與工程教育的微項目管理具有相似的特點?；贑DIO教育理念的CBL教學(xué)模式涵蓋了基礎(chǔ)理論-診斷思維-治療方案-療效追蹤全程，住培醫(yī)師成為學(xué)習(xí)主體，在帶教教師的指導(dǎo)下，通過構(gòu)思-設(shè)計-實施-運行，獨立完成問題的剖析，逐步理清系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)，認識到每一個口腔臨床案例既包括本類疾病的共性特征也具有其獨特性，最終明確 “方案不止一個”，只要思路正確，方法得當(dāng)，治療設(shè)計是多元化的?；贑DIO教育理念的CBL教學(xué)模式全面體現(xiàn)職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)和技術(shù)能力并重的思路，客觀評價住培醫(yī)師專業(yè)知識、個人技術(shù)、創(chuàng)新管理以及團隊協(xié)作等綜合的崗位勝任力，從而達到創(chuàng)新型和實用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)，值得在口腔專業(yè)臨床教學(xué)中進一步探索和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李曉嵐：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和論文撰寫；劉洋靖雯：問卷調(diào)查和資料收集；趙川江：指導(dǎo)臨床教學(xué)活動和教學(xué)效果考核；李希庭:研究總體設(shè)計和臨床教學(xué)考核