楊春悅，張剛，賈露莎，段慶同，李萍

（青島阜外心血管病醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.老年醫(yī)學(xué)科，3.超聲科，山東 青島266000）

老年重度心力衰竭（以下簡稱心衰）患者因通過多種因素致心臟泵血功能出現(xiàn)障礙，心輸出量降低，心臟供血不足，無法滿足患者組織細胞正常代謝需求量，由此出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀及病理變化，屬心臟循環(huán)障礙性疾病[1]。老年重度心衰患者心臟呈完全失代償狀態(tài)，靜息時易出現(xiàn)呼吸困難、心臟組織外周水腫等臨床癥狀與體征，同時伴收縮與舒張功能障礙，心臟內(nèi)靜脈回血量未能有效排出，致心臟循環(huán)障礙，引發(fā)肺瘀血等[2]。若患者發(fā)病后未及時得到救治，將影響其最終療效，對患者生命安全造成嚴重影響。呋塞米為臨床常用利尿劑，為臨床治療重度心衰的首選藥物，有利于改善患者臨床癥狀，提高臨床療效[3]。以往臨床多以間斷靜脈給藥治療該疾病，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，此種給藥方式對血壓及電解質(zhì)影響較大[4]。近些年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入可顯著提高藥效，增加藥物安全性[5]。鑒于此，本研究為進一步了解大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療老年重度心衰的療效，對青島阜外心血管病醫(yī)院收治的50例老年重度心衰患者給予大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年5月青島阜外心血管病醫(yī)院收治的重度心衰患者50例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組，每組25例。治療組男性16例，女性9例；年齡60～86歲，平均（73.64±10.25）歲；病程1～12年，平均（7.49±2.14）年；NYHA心功能分級：Ⅲ級11例，Ⅳ級14例；病因：高血壓性心臟病5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?例，風濕性心瓣膜病2例，擴張型心肌病9例。對照組男性13例，女性12例；年齡62～89歲；平均（75.61±11.35）歲；病程2～14年，平均（9.16±3.26）年；NYHA心功能分級：Ⅲ級8例，Ⅳ級17例；病因：高血壓性心臟病3例，冠心病12例，風濕性心瓣膜病4例，擴張型心肌病6例。兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級及病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中重度心衰的相關(guān)診斷標準；②經(jīng)心電圖、超聲及臨床癥狀與體征檢查確診；③患者入院時存在不同程度的外周水腫及氣促；④經(jīng)糾正心功能后仍存在呼吸困難等癥狀。排除標準：①低蛋白血癥、心源性休克及腎功能損害患者；②機體離子嚴重紊亂者；③肺動脈栓塞、哮喘及腫瘤患者；④精神系統(tǒng)疾病及意識障礙者；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯克盟幬镞^敏者；⑥臨床資料不全，不配合本次研究，無法遵醫(yī)囑用藥者。所有患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療所有患者入院后均給予限水、限鈉、糾正離子紊亂等基礎(chǔ)治療，必要時給予藥物治療。同時指導(dǎo)患者口服地高辛（上海上藥信誼藥廠有限公司），5 mg/次，1次/d；口服螺內(nèi)酯（杭州民生制藥有限公司），40 mg/次，1次/d；口服依那普利（江蘇楊子江藥業(yè)有限公司），10 mg/次，1次/d。

1.2.2 對照組對照組患者除基礎(chǔ)治療外給予常規(guī)劑量呋塞米治療，即常規(guī)靜脈推注呋塞米注射液（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司），2次/d，120 mg/次，連續(xù)治療5 d。

1.2.3 治療組治療組患者除基礎(chǔ)治療外給予大劑量呋塞米治療，即患者開通靜脈通路，呋塞米注射液25支配50 ml注射器泵入，首次輸注劑量為40 mg/h微量泵入，再10 mg/h持續(xù)靜脈泵入200 mg呋塞米，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標

臨床療效：顯效，治療后患者臨床癥狀消失或顯著改善，心率正常，心功能改善≥2級，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions,LVEF）增加≥20%；有效，治療后患者臨床癥狀有所緩解，心功能改善＞Ⅰ級，LVEF增加≥10%；無效，治療后患者臨床癥狀無任何改善或加重?？傆行剩絒（顯效+有效）/總例數(shù)]×100%[7]。

癥狀改善時間：治療后觀察兩組患者氣促緩解時間及水腫消退時間。

心功能：治療前后采用ECG-2350型心電圖機[通用電氣（中國）有限公司]及超聲心動圖檢測兩組患者LVEF、心率（heart rate,HR）、每搏心輸出量（stroke volume,SV）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimensionl,LVEDD）。

不良反應(yīng)：觀察兩組患者治療期間惡心嘔吐、低鉀癥及水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.015），治療組高于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=25）

2.2 兩組臨床癥狀改善時間比較

兩組氣促緩解時間、水腫消退時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組短于對照組。見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較（n=25，d，±s）

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較（n=25，d，±s）

組別氣促緩解時間水腫消退時間對照組治療組t值P值5.18±1.63 3.25±1.08 4.935 0.000 6.27±2.07 3.46±1.12 5.970 0.000

2.3 兩組心功能指標比較

兩組治療前后LVEF、HR、SV及LVEDD的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組大于對照組。見表3。

表3 兩組心功能指標比較（n=25，±s）

表3 兩組心功能指標比較（n=25，±s）

組別LVEF/%HR/（次/min）SV/ml LVEDD/（次/min）對照組治療組t值P值6.11±1.89 14.33±3.56 10.197 0.000 4.65±1.49 11.51±2.69 11.154 0.000 17.14±2.64 33.78±2.25 23.986 0.000 3.25±1.07 9.96±2.04 14.564 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.357，P=0.048），治療組低于對照組。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較（n=25）

3 討論

心衰因慢性心衰急性失代償或急性發(fā)病，多表現(xiàn)為呼吸困難，重度心衰以急性肺水腫及心源性休克為主要臨床癥狀，嚴重威脅患者生命安全[8]。近些年隨著我國老齡化人口的加劇，老年群體因心臟功能的衰退，心輸出量降低，且部分器官或系統(tǒng)存在疾病，若出現(xiàn)心衰，極易增加死亡率，嚴重影響患者預(yù)后[9]。以往治療重度心衰多以藥物控制為主，但藥效持續(xù)時間短，易復(fù)發(fā)，無較理想的遠期療效[10]。與其他藥物比較，利尿劑可充分控制心衰液體潴留，短時間內(nèi)促進肺水腫及外周水腫消退，快速緩解臨床癥狀，但合理應(yīng)用利尿劑是成功治療重度心衰的關(guān)鍵[11]。

利尿劑為臨床常用治療重度心衰的藥物，呋塞米可在髓袢升支粗段產(chǎn)生作用，抑制氯化鈉的雙重吸收，對血管有一定的擴張效果，增加全身機體血容量，改善血流動力學(xué)指標，降低左心室充盈壓[12]。此外，呋塞米對機體腎濃縮及稀釋有一定的抑制效果，可強效清除游離水，加速機體中鈣鎂離子的排泄，達到改善機體外周水腫的目的[13]。臨床多通過間斷靜脈推注大劑量呋塞米的方式治療該疾病，但用藥后患者極易出現(xiàn)低血鉀及低血壓等不良反應(yīng)，對臨床治療老年重度心衰造成一定的影響[14]，本研究也證實此觀點。針對以上問題，筆者給予患者40 mg/h微量泵入呋塞米，確?；颊吣I小管腔內(nèi)持續(xù)存在高濃度藥物，促進持續(xù)利尿。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，呋塞米臨床療效顯著，且患者低血鉀等不良反應(yīng)發(fā)生率降低[15]。涂文靜[16]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心衰的臨床效果顯著。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組，與上述研究結(jié)果類似。提示大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心衰療效顯著。

本研究中對照組通過靜脈推注的方式給藥，藥物半衰期為2 h，藥效在2 h后便逐漸降低，易增加低血鉀及低血壓發(fā)生的風險[17]。本研究中隨后以10 mg/h的速度為患者持續(xù)靜脈泵入200 mg呋塞米，確保機體內(nèi)藥物濃度，保持患者尿量處于穩(wěn)定范圍[18]；同時因持續(xù)穩(wěn)定地向腎臟提供藥物，可確?；颊哐邂浰椒€(wěn)定，進而降低藥物不良反應(yīng)，促進水腫消退，緩解氣促，減輕心臟負擔[19]。倪承祉[20]研究發(fā)現(xiàn)，采用大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入方法治療重度心衰，對患者心功能的恢復(fù)有促進作用，具有一定的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，由于大劑量持續(xù)靜脈泵入可確保藥物在腎臟發(fā)揮穩(wěn)定的藥效，利尿作用持久，血清穩(wěn)定，防止因藥物劑量過大降低血管血容量導(dǎo)致的低血癥[21]。該給藥方式安全可靠，療效穩(wěn)定，在顯著改善患者臨床癥狀的同時，還可降低患者低血鉀等發(fā)生率，確?；颊咧委熎陂g的安全。

綜上所述，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入治療重度心衰療效顯著，可有效促進臨床癥狀的改善，有利于改善患者心功能，提高藥物安全性，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。