肖美娟，楊麗，付宇，曹祥熙

[十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）1.心臟病中心，2.放射影像中心，3.兒童醫(yī)療中心，湖北 十堰442000；4.鄖西縣人民醫(yī)院 超聲科，湖北 鄖西442600]

心絞痛為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┑某Ｒ娕R床表現(xiàn)，可誘發(fā)患者急性心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響患者的身心健康[1-2]。變異型心絞痛是一類以心絞痛伴心電圖ST段抬高的臨床綜合征，致病機制主要是冠狀動脈痙攣引起動脈內(nèi)腔狹窄、冠狀動脈血管收縮所致[3]。冠狀動脈造影為心絞痛的主要診斷方法，也是診斷的金標準，但對患者有一定的創(chuàng)傷，很少用于普查性診斷。而放射性核素檢查、磁共振顯像等檢查手段需要大型醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療投資成本較高[4]。心電圖檢查具有經(jīng)濟、重復(fù)性好、簡單快速、應(yīng)用方便等優(yōu)點，心電圖出現(xiàn)持續(xù)性或者動態(tài)性的ST-T改變，是以往診斷冠心病的依據(jù)，但是對心絞痛的鑒別診斷效果不佳，且在臨床應(yīng)用中存在許多假陽性與假陰性情況[5-6]。目前12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖已經(jīng)成為心血管疾病病情監(jiān)測的首選方法，能詳細記錄患者的心功能變化情況，可協(xié)助臨床醫(yī)生初步判斷或評估冠心病心絞痛狀況[7]。且該方法可以連續(xù)監(jiān)測患者24 h內(nèi)ST-T改變，明確和日?；顒?、休息時的關(guān)系，更加便于了解患者的心絞痛發(fā)作的類型[8]。本文分析穩(wěn)定型與變異型心絞痛患者的心電圖及冠狀動脈造影特點，為提高對各種心絞痛的正確診斷率，減少誤診提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月—2018月6月十堰市人民醫(yī)院診治的心絞痛患者78例。納入標準：年齡20～70歲；有典型心絞痛癥狀；臨床資料與診斷資料完整；冠狀動脈造影示病變血管狹窄程度≥50%[4]。排除標準：明確心肌炎及長期服用洋地黃等藥物引起的心電圖異常改變者；臨床與診斷資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；腦血管意外或伴有肢體癱瘓的腦癱患者；嚴重的肺臟疾病伴有肺功能不全患者；冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 心電圖檢查

所有患者都給予12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查，使用美國GE公司9130K型心電圖機?；颊呷⊙雠P位，放松身體，靜息狀態(tài)，心態(tài)平靜，確保心電圖基線呈現(xiàn)平穩(wěn)狀態(tài)。參數(shù)指標：定標電壓1 mm=0.1 mV，增益10 mm/mV，紙速25 mm/s，采用肢體多導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)標準12導(dǎo)聯(lián)描記心電圖。

記錄的心電圖指標為ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置情況。同時記錄QRS波持續(xù)時間[是指從Q波起點（無Q波者用R波起點）至S波終點（無S波者用R波終點）的時間]，均取12導(dǎo)聯(lián)中QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)中，連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

心電圖穩(wěn)定型心絞痛判斷標準[4]：相鄰導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低＞0.1 mV；心電圖出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性；相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波低平、倒置。變異型心絞痛：在心電圖上出現(xiàn)合并一過性ST段抬高。

1.3 冠狀動脈造影檢查

所有患者在血管造影機下進行冠狀動脈造影檢查，穿刺右側(cè)橈動脈，在M型造影導(dǎo)絲指引下送入多功能造影管（日本Terumo公司TIG型），分別行左右冠狀動脈造影。記錄與觀察左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈主支血管病變，所有造影結(jié)果均至少由2位具有冠狀動脈介入治療資質(zhì)的醫(yī)師進行判讀。冠狀動脈狹窄分級：Ⅲ級，管腔面積縮?。?0%～75%；Ⅳ級，管腔面積縮?。?5%～100%[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采取SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（-±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例或例（%）表示，比較用χ2檢驗；敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；影響因素采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

在78例患者中，冠狀動脈造影診斷為穩(wěn)定型心絞痛58例（穩(wěn)定組），變異型心絞痛20例（變異組），兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、合并疾病、體重指數(shù)、心功能分級、狹窄分級等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。變異型心絞痛冠狀動脈造影顯示左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈狹窄（見圖1）。

表1 兩組一般資料比較

圖1 變異型心絞痛的冠狀動脈造影圖

2.2 兩組心電圖特征比較

兩組患者的ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心電圖特征比較 例（%）

2.3 兩組QRS波持續(xù)時間比較

穩(wěn)定組QRS波持續(xù)時間為（108.22±14.59）ms，變異組QRS波持續(xù)時間為（115.39±10.28）ms，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.442，P=0.005），變異組高于穩(wěn)定組。

2.4 診斷價值

78例患者中心電圖診斷變異型心絞痛的敏感性與特異性為95.0%（19/20）和93.1%（54/58）。見表3。

表3 心電圖鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛的敏感性與特異性 例

2.5 發(fā)生變異型心絞痛影響因素的二元Logistic回歸分析

以變異型心絞痛為因變量，以QRS波持續(xù)時間（≥110 ms=1，否=0）、T波倒置（是=1，否=0）、ST-T壓低合并T波倒置（是=1，否=0）為自變量，進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：QRS波持續(xù)時間[=1.983，95CI%：（1.142，3.992）]、T波倒置[=2.884，95CI%：（1.733，6.813）]、ST-T壓低合并T波倒置[=1.731，95CI%：（1.224，12.621）]是冠心病患者易發(fā)變異型心絞痛的影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 發(fā)生變異型心絞痛的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖具有無創(chuàng)、實時等特點，有利于指導(dǎo)掌握心臟電活動提示的各種生理或病理變化，對患者的臨床診斷和預(yù)后判斷具有重要價值[9]。本研究顯示變異組的ST-T壓低、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置等心電圖特征與穩(wěn)定組有差異。心電圖ST段下移的機制為：變異型心絞痛的心肌有一定程度的缺血，使細胞內(nèi)糖原的有氧分解受到限制，為了滿足心肌的能量需要，需要消耗大量的糖原儲備，增加了缺血部位心肌細胞的膜電位，胞外液大量K+被帶入細胞內(nèi)，導(dǎo)致細胞內(nèi)外K+的濃度差增大，從而使等電位線升高至0線以上，在導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為ST段降低[10]。T波低平或倒置的常見原因為自主神經(jīng)機能失調(diào)與各種原因引起的心肌損害，而如果在缺血區(qū)域出現(xiàn)在心外膜下心肌層，可在心電圖出現(xiàn)倒置的T波[11]。

變異型心絞痛常發(fā)生于無冠狀動脈損傷或輕度血管狹窄的患者，典型的臨床表現(xiàn)為缺血常僅限于心內(nèi)膜區(qū)域，隨后ST段抬高并持續(xù)2 min左右，回落期可見短暫T波深倒置[12]。特別是由于該病患者存在再灌注室性心律失常風險，進行動態(tài)心電圖檢測具有重要的價值。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形，某些特定QRS波形態(tài)如左束支傳導(dǎo)阻滯等是變異型心絞痛的危險信號，也有研究認為冠心病伴有QRS波持續(xù)時間延長的患者更容易發(fā)生冠心病，引起突發(fā)性的心臟性猝死[13]，但是具體的機制還有待明確。本研究顯示變異組的QRS波持續(xù)時間長于穩(wěn)定組。從機制上分析，當發(fā)生變異型心絞痛時，心肌均勻性壞死后形成的透壁性瘢痕不能產(chǎn)生電活動而只能傳導(dǎo)電活動，特別是當壞死區(qū)域存在島狀存活心肌，可使得存活心肌的除極活動延遲，故也會因缺血而導(dǎo)致傳導(dǎo)緩慢，心肌發(fā)生局部傳導(dǎo)阻滯，繼而使心室電活動不同步，進而導(dǎo)致QRS波持續(xù)時間延長[14]。

心絞痛是由冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，變異型心絞痛常出現(xiàn)典型的心電圖變化，也易發(fā)生室性心律失常。該病的致病機制主要是冠狀動脈痙攣引起冠狀動脈血管收縮，進而導(dǎo)致動脈內(nèi)腔狹窄。不過該病發(fā)作為一過性、持續(xù)時間短，通常不能由運動誘發(fā)，且不可預(yù)測，在確診上較為困難[15]。本研究顯示12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖診斷穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛的敏感性與特異性高；Logistic逐步回歸分析顯示存在QRS波持續(xù)時間、T波倒置、ST-T壓低合并T波倒置是冠心病患者易發(fā)變異型心絞痛的影響因素。動態(tài)心電圖常于心絞痛發(fā)作前可見到周期性、無癥狀性ST段異常，并有時間分布規(guī)律。并且動態(tài)心電圖是能夠24 h診斷患者心臟活動的診斷方法，能夠全天候的記錄下患者的心臟心電信號[16]。特別是50%的變異型心絞痛患者出現(xiàn)高聳對稱的T波，持續(xù)數(shù)分鐘后逐步回落，部分患者可出現(xiàn)TQ段斜率上升、T波深倒置、ST段抬高的電交替。當前也有研究顯示QRS波持續(xù)時間延長能提示心肌缺血的存在，并與冠狀動脈病變支數(shù)相關(guān)，可用于預(yù)測心肌慢性缺血的發(fā)生。不過心電圖出現(xiàn)持續(xù)性或者動態(tài)性的ST-T改變，是以往診斷變異型心絞痛的依據(jù)，很多冠狀動脈以外的心臟疾病均可以引起類似心電圖的改變。同時穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛作為一種多因素綜合作用導(dǎo)致的疾病，其診斷應(yīng)充分考慮各因素所占的權(quán)重，以提高診斷的正確性[17]。本研究為臨床研究，患者例數(shù)有限，動態(tài)心電圖的特征性改變還比較多，因此本研究結(jié)論尚有局限性，將在下一步研究中進行深入分析。

綜上所述，動態(tài)心電圖診斷穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛患者具有很好的敏感性與特異性，可作為冠狀動脈造影的補充檢查手段。