周攀豪，胡志華，何碧凝，趙智梅，杜鵬舉，李 艷，陳曉松

熱射?。℉eat Stroke，HS）即重癥中暑，是由于機體暴露于熱環(huán)境中或者劇烈運動后引起的體溫調(diào)節(jié)中樞障礙從而導致發(fā)熱與散熱失衡所引起的一種急危重癥[1-2]。根據(jù)發(fā)病原因及易感人群的不同，熱射病又分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病兩型[3-6]。經(jīng)典型熱射?。–lassic Heat Stroke，CHS），也稱非勞力型熱射病，主要是由于機體被動顯露于高溫環(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)功能障礙致散熱減少引起，常見的發(fā)病人群為老、弱、病、幼[7]。勞力型熱射?。‥xertional Heat Stroke，EHS），主要是由于機體顯露于高溫環(huán)境中，劇烈運動致內(nèi)源性產(chǎn)熱過多引起，常見于夏季暴露于熱環(huán)境下的健康成年人[7-8]。熱射病的主要發(fā)病原因是對高溫環(huán)境適應不充分。發(fā)病具備3個主要條件：高溫（＞32℃）、高濕（＞60%）和通風條件差。長時間工作或者強體力勞動，又無充分防暑降溫措施時，缺乏對高溫環(huán)境適應者容易發(fā)生熱射病。

隨著全球?qū)嵘洳〉年P注越來越高，其診斷并不困難，但治療棘手。目前主要是對癥治療，缺乏行之有效的對因治療，故其臨床療效欠佳，這也是造成熱射病死亡率走高的主要原因，同時也讓廣大臨床工作者遇到此病時倍感壓力。但熱射病本質(zhì)是一種可預防、可控制的疾病，只要預防得當或者早期能進行識別，將其扼殺在中暑前期，使其不發(fā)展至熱射病階段，這樣其發(fā)病率及死亡率就可得到有效控制。目前有關熱射病的研究主要集中在其相關生物標志物、病理生理、發(fā)病機制、診斷及治療等方面的研究；有關其臨床特征方面的資料仍然缺乏。如有關熱射病的發(fā)病機制國內(nèi)外專家學者已有非常成熟的研究。研究機制已經(jīng)從機體整體到單個器官等多方面的系統(tǒng)研究，有的甚至到了基因水平，如：熱休克蛋白的基因表達。治療方面目前主要是對癥治療。由于熱射病的發(fā)病機制主要是由于高熱引起機體的熱損傷，熱損傷是起始因子，所以治療熱射病首要基礎就是降溫，這也是治療熱射病的關鍵。關于這方面的研究已經(jīng)相當成熟，已然達成共識。快速降溫決定預后，可選用體內(nèi)（藥物）+體外（物理）降溫。其他的治療主要也是對癥為主，如改善循環(huán)，防治并發(fā)癥、血液凈化治療等。目前熱射病發(fā)病率及死亡率逐漸走高，但關于熱射病的治療缺乏統(tǒng)一的指南、流程圖等[9]，在今后的研究中可以加強該方面的研究。隨著研究的深入，有關熱射病特效藥物的研究也逐漸增多，如：夏振娜通過對小鼠的研究證實右美托咪啶可減輕對小鼠的炎癥反應及多器官損傷[10]；吳振華通過對大鼠的研究證實烏司他丁及肝素對大鼠的神經(jīng)系統(tǒng)具有保護作用[11]；張曉亮等人通過對小鼠的研究證實紅景天苷對小鼠肝功能具有保護作用[12]。有關熱射病特效藥物方面的研究，也將是今后研究的一大熱點。目前的局限性，在于熱射病既無特效藥物也無特殊的治療方法，有關于這方面的研究今后有待進一步加強，但唯一行之有效的方法仍然是預防[2]。

海南省，作為我國僅有的四大熱帶地區(qū)之一，地處熱帶北緣，當?shù)爻Ｊ軣釒Ъ撅L氣候的影響，終年高溫、高濕，占據(jù)熱射病發(fā)病的三個條件之二條。為此，針對其熱射病究竟呈現(xiàn)什么樣的特點，筆者調(diào)查統(tǒng)計了海南省2010-2019年經(jīng)典型與勞力型熱射病患病人數(shù)及相關資料，并對其進行綜合分析，總結(jié)如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇海南省部分地區(qū)醫(yī)院2010-01-01至2019-12-31明確診斷為熱射病的患者。納入標準：所有熱射病病例均符合國家衛(wèi)生健康委員會（2010-2019年）逐年發(fā)布的各版《職業(yè)性中暑的診斷》[13-14]；全軍熱射病防治專家組聯(lián)合全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會（2010-2019年）逐年編寫的各版《中國熱射病診斷與治療專家共識》里熱射病的診斷標準[4,15]。具體如下：（1）病史信息：①暴露于高溫、高濕環(huán)境；②高強度運動。（2）臨床表現(xiàn)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、譫妄、行為異常等)；②核心溫度超過40℃；③多器官(≥2個)功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）；④嚴重凝血功能障礙或DIC。（3）診斷條件：由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解釋時。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）未能提供所需準確基本資料（如人口學特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查）的患者。

1.2 研究方法 海南省上述地區(qū)醫(yī)院近十年病例數(shù)共計177例，有30例患者年齡＜18歲，有15例患者資料由于年代較久遠，醫(yī)院系統(tǒng)更新?lián)Q代，造成數(shù)據(jù)丟失，有10例患者未能準確提供所需基本資料，予以剔除。通過納入與排除標準，對符合入組的122例成人熱射病患者進行回顧性研究分析，了解其臨床資料（分型、性別、年齡、發(fā)病年份及月份、住院天數(shù)等）及實驗室相關檢驗指標（血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、炎癥指標等），分析海南省居民熱射病患病人數(shù)的特點，并比較經(jīng)典型熱射病與勞力型熱射病之間的異同點。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，滿足正態(tài)性和方差齊性的組間均值比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間分布位置比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney檢驗），以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，組間構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

圖1 122例熱射病患病人數(shù)年份構(gòu)成

圖2 122例熱射病患病人數(shù)月份構(gòu)成

圖3 122例熱射病患者職業(yè)構(gòu)成

圖4 122例熱射病患者熱射病省份構(gòu)成

2 結(jié) 果

2.1 122例患者基本資料

2.1.1 臨床資料構(gòu)成 122例熱射病患者，其中，經(jīng)典型熱射病41例（占33.6%），勞力型熱射病81例（占66.4%）；男性102例（占83.6%），女性20例（占16.4%）；平均年齡年齡（47.43±18.45）歲；預后[好轉(zhuǎn)87例（占71.3%），死亡16例（占13.1%），自動出院13例（占10.7%），其他6例（占4.9%）]；平均住院天數(shù)10.70天。

2.1.2 患病年份及月份構(gòu)成 2010-2019年熱射病患病人數(shù)呈現(xiàn)上升的趨勢。具體數(shù)據(jù)見圖1。海南省熱射病基本全年均可發(fā)病。具體數(shù)據(jù)見圖2。

2.1.3 職業(yè)及省份構(gòu)成 122例熱射病患者職業(yè)構(gòu)成中，高溫作業(yè)的職業(yè)發(fā)生熱射病的概率更高。見圖3。海南省熱射病患病人數(shù)涉及全國24個省、市、自治區(qū)等地區(qū)；其中，海南省內(nèi)58例（占47.5%），省外合計64例（占52.5%），省外患病人數(shù)略大于省內(nèi)本地居民患病人數(shù)，見圖4。

2.1.4 意識障礙、基礎疾病及并發(fā)癥構(gòu)成 意識障礙、基礎疾病及并發(fā)癥構(gòu)成 根據(jù)患者意識程度劃分，見圖5。既往體健，無任何慢性疾病患病人數(shù)95例（77.9%），合并有高血壓、糖尿病、冠心病及精神系統(tǒng)疾病的患病人數(shù)27例（22.1%）；出現(xiàn)相應的臨床并發(fā)癥（如MODS、DIC、休克等）之一的患病人數(shù)61例（50%），未出現(xiàn)上述并發(fā)癥之一的患病人數(shù)61例（50%）。16例死亡病例中有15例至少出現(xiàn)上述一種臨床并發(fā)癥，16例死亡病例中有15例意識狀態(tài)為昏迷，應當重點關注。

2.2 經(jīng)典型與勞力型熱射病患者分組對比

2.2.1 臨床資料 兩組患者一般資料比較，見表1。

2.2.2 實驗室資料

2.2.2.1 血常規(guī) RBC、HB、HCT三項指標較高的勞力型熱射病相較于經(jīng)典型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2.2.2 肝功能 ALT、AST兩項指標較高的經(jīng)典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.2.2.3 腎功能 UA指標較高的勞力型熱射病相較于經(jīng)典型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

圖5 122例熱射病患者意識狀態(tài)構(gòu)成

表1 兩組患者一般資料比較

2.2.2.4 凝血功能 PT、PT-INR、APTT等三項指標較高的經(jīng)典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表2 兩組患者血常規(guī)指標比較

表3 兩組患者肝功能指標比較

表4 兩組患者腎功能指標比較

表5 兩組患者凝血功能指標比較

表6 兩組患者心肌酶學指標比較

表7 兩組患者電解質(zhì)指標比較

表8 兩組患者炎癥指標比較

2.2.2.5 心肌酶學 CK-MB較高的經(jīng)典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

2.2.2.6 電解質(zhì) Ca較高的勞力型熱射病相較于經(jīng)典型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

2.2.2.7 炎癥指標 CRP較高的經(jīng)典型熱射病相較于勞力型熱射病，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余各項均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表8。

3 討 論

近年來，隨著全球氣候變暖，各地氣溫不斷攀升，熱射病患病人數(shù)明顯增加。海南省，作為我國僅有的四大熱帶地區(qū)之一，其患病人數(shù)也呈現(xiàn)波動上升的趨勢，但卻表現(xiàn)出其自身獨有的特點。本次研究通過調(diào)查收集2010-2019年海南省各地區(qū)醫(yī)院熱射病患病人數(shù)，經(jīng)過納入與排除標準，共計122例熱射病患者符合入組條件。通過本次研究，海南省熱射病呈現(xiàn)如下特點：

3.1 海南省熱射病總特點 首先，該地區(qū)發(fā)病人群主要以高溫作業(yè)（工人、農(nóng)民）的勞力型熱射病居多，且大多數(shù)為男性患者，該部分人群基本上為無特殊病史的健康成年人，這符合勞力型熱射病發(fā)病的好發(fā)人群[16]；這可能也與傳統(tǒng)家庭觀，男性自身條件的先天優(yōu)勢，從事強體力勞動有關。

其次，該地區(qū)熱射病發(fā)病率逐年增加，且基本上全年均可發(fā)病，以5-7月發(fā)病人數(shù)居多，6月最多，達29例，這與國內(nèi)某些流行病學研究及海南省吳慧等人關于海南省中暑天數(shù)的時空分布特征及其變化的研究相符合[16-18]；這可能與氣溫的上升以及對于熱射病的認識及診斷水平不斷提高有關。

最后，健康成年人群患病人數(shù)（95/122）比有基礎疾病人群患病人數(shù)（27/122）更高，但有基礎性疾病的人群死亡人數(shù)（8/27）比健康成年人死亡人數(shù)（8/95）更高，且出現(xiàn)熱射病臨床并發(fā)癥（MODS、DIC、休克等）的人群死亡人數(shù)更多（15/62＞1/60），意識狀態(tài)為昏迷的患者死亡人數(shù)最多（15/53），這與國內(nèi)楊昌偉等人的研究相符合[19]。

3.2 海南省經(jīng)典型與勞力型熱射病分組比較特點

3.2.1 一般基線資料對比 一般基線資料對比見表9。

表9 一般基線資料對比

3.2.2 發(fā)病相關因素對比 41例經(jīng)典型熱射病患者中，合并有慢性疾病者19例（占46.34%），無慢性疾病者22例（占53.66%）；81例勞力型熱射病患者中，合并有慢性疾病者8例（占9.88%），無慢性疾病者73例（占90.12%）。合并有慢性疾病的經(jīng)典型熱射病患者顯著高于勞力型熱射病患者，且兩者之間有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。經(jīng)典型熱射病通常發(fā)生于高溫、高濕、通風條件差且有基礎疾病的老年人；勞力型熱射病通常發(fā)生于高溫、高濕、劇烈運動且無特殊疾病的健康成年人。

3.2.3 發(fā)病特點 41例經(jīng)典型熱射病患者中，有并發(fā)癥者25例（占60.98%），無并發(fā)癥者16例（占39.02%）；根據(jù)生命體征表現(xiàn)：平均體溫（39.39±1.66）℃，平均收縮壓（122.66±30.08）mmHg，平均舒張壓（73.12±16.98）mmHg；根據(jù)意識狀態(tài)劃分：意識清醒8例、嗜睡0例、意識模糊11例、昏睡2例、譫妄0例、昏迷20例。81例勞力型熱射病患者中，有并發(fā)癥者37例（占45.68%），無并發(fā)癥者44例（占54.32%）；根據(jù)生命體征表現(xiàn)：平均體溫（38.70±1.90）℃，平均收縮壓（116.83±22.38）mmHg，平均舒張壓（70.67±15.32）mmHg；根據(jù)意識狀態(tài)劃分：意識清醒20例、嗜睡4例、意識模糊19例、昏睡1例、譫妄4例、昏迷33例。兩者在有無并發(fā)癥、生命體征及意識狀態(tài)對比上均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩型熱射病在臨床表現(xiàn)上無明顯差異。

根據(jù)實驗室檢查：血常規(guī)中RBC、HB及HCT，勞力型熱射病患者均高于經(jīng)典型熱射病患者，這可能與熱射病引起脫水有關，據(jù)有關研究表明，經(jīng)典型熱射病是由體溫調(diào)節(jié)障礙導致的散熱能力下降引起，好發(fā)于老弱病幼等人群，通常起病較緩慢；而勞力型熱射病則是由暴露于高溫、高濕環(huán)境中產(chǎn)熱過多引起，通常起病較迅速，所以兩者相較，勞力型熱射病比經(jīng)典型熱射病對脫水更加敏感，短時間內(nèi)內(nèi)環(huán)境波動相對劇烈，血液濃縮更加明顯，即表現(xiàn)為血常規(guī)上述三個指標；腎功能中UA，勞力型熱射病患者明顯高于經(jīng)典型熱射病患者，這可能由于勞力型熱射病患者短時間內(nèi)大量脫水，血容量相對減少，腎小球濾過率降低，腎臟排泄功能受阻，故表現(xiàn)為腎功能受損明顯，以UA表現(xiàn)尤為明顯，而在Cr、BUN等指標上，兩者比較均無統(tǒng)計學意義；熱射病對肝臟、心肌、凝血功能等均具有損傷作用，在此次研究中，肝功能（ALT、AST）、心肌酶學（CK-MB）、凝血功能（PT、PTINR、APTT）等指標中，勞力型熱射病均低于經(jīng)典型熱射?。贿@可能與勞力型熱射病患者預后更好相關，說明反應臟器功能的指標越低，器官損傷越小，預后可能更好。而在總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、CK、CTNI、Fib、PCT等指標上，兩者比較均無統(tǒng)計學意義。本研究同時也發(fā)現(xiàn)，血鈣水平及炎癥指標相對較平穩(wěn)的勞力型熱射病，其預后更佳，這可能是勞力型熱射病的相對的保護因素，具體原因有待進一步研究說明。

3.2.4 預后 41例經(jīng)典型熱射病患者中，自動出院6例（14.63%）、好轉(zhuǎn)21例（51.22%）、死亡11例（26.83%）、其他3例（7.32%）；81例勞力型熱射病患者中，自動出院7例（8.64%）、好轉(zhuǎn)66例（81.48%）、死亡5例（6.17%）、其他3例（3.70%）。綜上，經(jīng)典型熱射病患者死亡率顯著高于勞力型熱射病，兩者比較有統(tǒng)計學意義（P=0.004）。通過分析，考慮以上原因有三：首先，年齡較小、身體狀況相對較好的勞力型熱射病患者住院時間更短、預后更佳。其次，反應臟器功能的指標越低（ALT、AST、CK-MB、PT、PTINR、APTT等指標中，勞力型熱射病均低于經(jīng)典型熱射?。K器功能損傷越小，預后更好；這與熱射病的發(fā)病機制及國內(nèi)相關研究相悖[20-23]，具體分析見后述。第三，血鈣水平及炎癥指標相對較平穩(wěn)的勞力型熱射病，其預后更佳，這可能是勞力型熱射病的相對的保護因素，具體原因有待進一步研究說明。

4 小 結(jié)

通過對海南省熱射病相關資料分析發(fā)現(xiàn)，有三方面特點：（1）發(fā)病時間及趨勢：隨著全球氣溫的持續(xù)走高，海南省熱射病患病人數(shù)與全國大部分地區(qū)一樣，呈現(xiàn)上升趨勢，且基本全年均可發(fā)病，以5-7月患病人數(shù)居多，6月最多；并且以高溫作業(yè)的健康成年男性為主勞力型熱射病患者居多。（2）病種類型及預后：勞力型熱射病發(fā)病年齡（40.30±14.22），經(jīng)典型熱射病發(fā)病年齡（61.54±17.84）。年齡相對較小、無慢性疾病的健康成年人為主的勞力型熱射病，相比經(jīng)典型熱射病，其住院時間更短，預后更好。隨著自由貿(mào)易港及貿(mào)易區(qū)等國家政策在海南的相繼推出，“海漂”人群的不斷增長，本研究發(fā)現(xiàn)勞力型熱射病好發(fā)于外地人，經(jīng)典型熱射病好發(fā)于本地人。（3）臟器損害及差異：勞力型熱射病發(fā)病迅速，血液濃縮、腎小球濾過率降低更加明顯。熱射病患者對于器官功能（肝臟、心臟）及凝血功能等都具有損傷作用[24]，但此研究表明勞力型熱射病相較于經(jīng)典型熱射病，對器官功能的損傷更輕。這與我國其他相關研究相悖。究其原因，考慮有四：（1）本次研究尚不能得到整個海南省的數(shù)據(jù)，可能與納入的樣本數(shù)過小有關；（2）本研究屬于回顧性研究分析，通過納入與排除標準，可能不可避免的產(chǎn)生選擇偏倚及回憶偏倚；（3）本次研究病例選擇時間跨度過長，而關于熱射病的定義及診斷標準也同樣在不斷更新，產(chǎn)生了不一致性；（4）海南省醫(yī)療水平相對落后，對于熱射病的診斷欠規(guī)范。但這也有可能就是海南省熱射病的特征之一，因為缺乏大規(guī)模的臨床研究，所以無法明確，待后續(xù)相關研究明確后再統(tǒng)一討論。

總之，針對熱射病，應當從預防及救治等兩方面著手防控處置。

一是要強化預防。應當加強對高危月份及高危職業(yè)的熱射病宣教，增強人民群眾對于熱射病的認識，引導民眾進行熱習服，防患于未然。經(jīng)過對熱射病重點人群的重點關注，共同預防，從而減少熱射病的患病率及死亡率。

二是要救治有序。在熱射病治療中，降溫是首要[4,25-27]；其次應當加強補液，糾正水電解質(zhì)紊亂，保持充足的血容量；同時應加強對臟器功能的保護，動態(tài)監(jiān)測反應相關臟器功能指標[28-29]。意識狀態(tài)為昏迷且出現(xiàn)相應的臨床并發(fā)癥的患者，死亡率更高，應當提高甄別能力，重點關注，提前預防，避免熱射病并發(fā)癥發(fā)生。