張茜林， 沈逸楓， 朱 晶， 張春燕， 邵文琦， 王蓓麗， 郭 瑋

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 廈門 361015）

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）有2種同工酶，位于細(xì)胞質(zhì)中的被稱為細(xì)胞質(zhì)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（cytosolic isoenzyme of aspartate aminotransferase，c-AST），位于線粒體內(nèi)的被稱為線粒體天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（mitochondrial aspartate aminotransferase，m-AST）。m-AST廣泛存在于心臟、肝臟、骨骼肌、腎臟中，以心臟、肝臟為主，還有少量存在于胰腺、脾臟、肺和紅細(xì)胞中。當(dāng)心肌細(xì)胞有輕度損傷時(shí)，線粒體未遭到破壞，血清c-AST升高，m-AST正常；如果心肌細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷，線粒體遭到破壞，血清m-AST會(huì)明顯升高，故m-AST水平升高可提示心肌細(xì)胞壞死嚴(yán)重。

心血管疾病居我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，患病率持續(xù)上升[1]。2019年，我國(guó)心血管疾病患病例數(shù)達(dá)3.30億，其中腦卒中1 300萬(wàn)例、冠心病1 100萬(wàn)例[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是臨床用于恢復(fù)病變冠狀動(dòng)脈血供的主要手段[2]。有研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)m-AST水平和m-AST/AST比值的變化對(duì)CHD、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者心肌損傷程度判斷、病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷都有重要價(jià)值，但現(xiàn)有的研究多關(guān)注溶栓和再灌注等常規(guī)治療后m-AST等指標(biāo)的變化[3-5]，未見(jiàn)對(duì)PCI術(shù)后m-AST水平和m-AST/AST比值變化的研究。為此，本研究擬在對(duì)m-AST項(xiàng)目進(jìn)行性能驗(yàn)證，確定檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性后，分析CHD和AMI患者PCI術(shù)后血清AST、m-AST水平及m-AST/AST比值的變化，及其與Gensini積分的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下藥物洗脫支架置入術(shù)的CHD患者44例（男20例、女24例，年齡42～81歲）和急診行PCI術(shù)的AMI患者44例（男23例、女21例，年齡44～87歲）。

1.2 樣本采集與檢測(cè)

采集所有患者術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)的靜脈血，分離血清。m-AST試劑盒（免疫抑制法，批號(hào)為20190104）及配套質(zhì)控品、校準(zhǔn)品（批號(hào)為20191106）均購(gòu)自上海北加生化試劑有限公司，檢測(cè)儀器為HITACHI 7600-030全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）。采用cobas c702全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑、校準(zhǔn)品檢測(cè)AST。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量（creatine kinase MB isoenzyme mass，CK-MB mass）、氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）均采用cobas e801全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑、校準(zhǔn)品進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 方法學(xué)評(píng)價(jià)

1.3.1 m-AST的檢測(cè)原理 m-AST測(cè)定采用免疫抑制法原理。采用c-AST抗體專一性抑制樣本中的c-AST活性，隨后采用速率法測(cè)定m-AST活性，在340 nm波長(zhǎng)處測(cè)得的每分鐘吸光度下降值（ΔA/min）與樣本中的m-AST活性成正比。

1.3.2 精密度評(píng)價(jià) 根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）EP15-A文件[6]，選擇總AST水平分別為200～300 U/L和600～800 U/L的患者樣本進(jìn)行混合，作為低水平和高水平的混合血清。在1 d內(nèi)分別檢測(cè)2個(gè)水平的混合血清5次，計(jì)算批內(nèi)精密度[以變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）表示]；連續(xù)檢測(cè)4 d，共20次，計(jì)算批間精密度。CV低于廠商聲明（5%）為驗(yàn)證通過(guò)。

1.3.3 正確度驗(yàn)證 將廠商提供的不同批號(hào)的定值校準(zhǔn)品（120 U/L）進(jìn)行1∶1稀釋，原倍和稀釋后的校準(zhǔn)品作為2個(gè)水平的樣本各檢測(cè)2次，計(jì)算與定值之間的偏移，偏移低于廠商聲明（10%）為驗(yàn)證通過(guò)。

1.3.4 線性范圍驗(yàn)證 選擇總AST>1 000 U/L的樣本，m-AST測(cè)定結(jié)果需接近廠商聲明的檢測(cè)上限（130 U/L）。將接近廠商聲明的檢測(cè)上限的樣本（H）與0.9%NaCl溶液（L）按4L、3L+1H、2L+2H、1L+3H和4H的梯度進(jìn)行配制，檢測(cè)2次，計(jì)算，與理論值進(jìn)行比較。以實(shí)測(cè)為Y、理論值為X擬合多項(xiàng)式方程。根據(jù)CLSI EP6-A文件[7]，將二次多項(xiàng)式系數(shù)a和三次多項(xiàng)式系數(shù)a、b分別與“0”做差異檢驗(yàn)，P>0.05表示滿足一次方程，線性范圍驗(yàn)證通過(guò)。

1.3.5 參考區(qū)間驗(yàn)證 根據(jù)CLSI C28-A2文件[8]的要求，選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院體檢的表觀健康者40名，男、女各20名，年齡18～65歲，納入者肝、腎功能均正常，采集的血液樣本無(wú)溶血、脂血和黃疸。采用已通過(guò)性能驗(yàn)證的檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)m-AST，如有90%以上的檢測(cè)結(jié)果在廠商聲明的參考區(qū)間（＜15 U/L）內(nèi)為驗(yàn)證通過(guò)。

1.3.6 最大稀釋比驗(yàn)證 選取總AST>1 000 U/L的樣本，m-AST檢測(cè)結(jié)果需接近廠商聲明的檢測(cè)上限（130 U/L）。將接近廠商聲明的檢測(cè)上限的樣本用0.9%NaCl溶液按1∶2、1∶4、1∶8、1∶16和1∶5、1∶10、1∶20、1∶40、1∶80的稀釋比例進(jìn)行稀釋，檢測(cè)2次，計(jì)算及稀釋回收率。根據(jù)CLSI EP6-A文件，稀釋回收率90%～110%為臨床可接受，最大稀釋比驗(yàn)證通過(guò)。

1.4 Gensini積分分組

根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位確定權(quán)重系數(shù)，結(jié)合冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分計(jì)算出Gensini積分[9]。根據(jù)Gensini積分將CHD患者和AMI患者各分為3組，Ⅰ組：Gensini積分≤40分（CHD 16例、AMI 8例）；Ⅱ組：Gensini積分為41～80分（CHD 15例、AMI 17例）；Ⅲ組：Gensini積分>80分（CHD 13例、AMI 19例）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)結(jié)果比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，多組間比較使用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，CHD患者與AMI患者之間比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估各項(xiàng)目與Gensini積分的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫抑制法檢測(cè)m-AST的性能評(píng)估

2.1.1 精密度驗(yàn)證 高、低值樣本的批內(nèi)CV分別為0.74%、0.38%，批間CV分別為1.08%、2.37%，均低于廠商聲明（5%），精密度驗(yàn)證通過(guò)。見(jiàn)表1。

表1 免疫抑制法檢測(cè)m-AST的精密度

2.1.2 正確度驗(yàn)證 定值校準(zhǔn)品（120 U/L）重復(fù)檢測(cè)2次的結(jié)果分別為118.3、118.1 U/L，1∶1稀釋后的校準(zhǔn)品（60 U/L）重復(fù)檢測(cè)2次的結(jié)果分別為59.5、59.2 U/L，相對(duì)偏移分別為-1.50%和-1.08%，低于廠商聲明（10%），正確度驗(yàn)證通過(guò)。

2.1.3 線性范圍驗(yàn)證 5個(gè)濃度樣本的實(shí)測(cè)由低到高依次為5.1、33.0、64.6、95.5、1 2 8.8 U/L。以實(shí)測(cè)為Y，理論值為X，擬合多項(xiàng)式方程。二元一次方程為Y=0.999 68X-1.618 39，二元二次方程為Y=0.000 74X2+0.900 08X+0.289 60，二元三次方程為Y=-3.63×10－6X3+0.001 47X2+0.862 99X+0.587 23。二次多項(xiàng)式系數(shù)a和三次多項(xiàng)式系數(shù)a、b與“0”比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），滿足二元一次方程。m-AST在5～129 U/L范圍內(nèi)線性良好，線性范圍驗(yàn)證通過(guò)。

2.1.4 參考區(qū)間驗(yàn)證 40名表觀健康者中男性m-AST水平為（2.77±0.41）U/L，女性為（2.74±0.38）U/L 。男、女性之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。40名表面健康者的m-AST測(cè)定值均落在廠商聲明的參考區(qū)間（＜15 U/L）內(nèi)，參考區(qū)間驗(yàn)證通過(guò)。

2.1.5 最大稀釋比驗(yàn)證 最大稀釋比為1∶10。見(jiàn)表2。

表2 m-AST最大稀釋比驗(yàn)證結(jié)果

2.2 CHD患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及與Gensini積分的相關(guān)性

2.2.1 CHD患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較CHD患者PCI術(shù)后AST、m-AST水平及m-AST/AST比值與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CHD患者PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 M（P25～P75）

2.2.2 CHD患者不同Gensini積分各組PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 CHD患者不同Gensini積分各組PCI術(shù)后AST、m-AST水平及m-AST/AST比值與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 CHD患者不同Gensini積分各組PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 M（P25～P75）

2.2.3 CHD患者AST、m-AST、m-AST/AST比值與Gensini積分的相關(guān)性 CHD患者術(shù)前、術(shù)后AST、m-AST、m-AST/AST比值與Gensini積分均無(wú)相關(guān)性（術(shù)前r值分別為-0.091、-0.045、-0.033，P>0.05；術(shù)后r值分別為0.105、0.082、-0.250，P>0.05）。

2.3 AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的變化及與Gensini積分的相關(guān)性

2.3.1 AMI患者PCI術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 AMI患者PCI術(shù)后AST、m-AST、cTnT、CK-MB mass、NT-proBNP水平明顯高于術(shù)前（P＜0.05），m-AST/AST比值明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 M（P25～P75）

2.3.2 AMI患者不同Gensini積分各組PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 AMI患者不同Gensini積分各組PCI術(shù)后AST、m-AST水平及m-AST/AST比值與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

表6 AMI患者不同Gensini積分各組PCI術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 M（P25～P75）

2.3.3 AMI患者AST、m-AST、m-AST/AST比值與Gensini積分的相關(guān)性 AMI患者術(shù)前、術(shù)后AST、m-AST、m-AST/AST比值與Gensini積分均無(wú)相關(guān)性（術(shù)前r值分別為0.255、0.190、-0.141，P>0.05；術(shù)后r值分別為0.290、0.274、-0.024，P>0.05）。

2.4 CHD患者與AMI患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

AMI患者術(shù)前和術(shù)后AST、m-AST、m-A S T/A S T比值均顯著高于C H D患者（P＜0.05）；AMI患者與CHD患者之間術(shù)前m-AST/AST比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3、表5。

3 討論

檢測(cè)系統(tǒng)的良好性能是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠的前提。由于m-AST是本實(shí)驗(yàn)室最新應(yīng)用于臨床的檢測(cè)項(xiàng)目，因此需評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的檢測(cè)性能是否能滿足臨床要求。為此，本研究先對(duì)m-AST項(xiàng)目的檢測(cè)性能（精密度、正確度、線性范圍、最大稀釋比和參考區(qū)間）進(jìn)行了評(píng)估，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，該項(xiàng)目的檢測(cè)性能符合臨床要求，可用于臨床檢測(cè)。

由于m-AST存在于線粒體中，含量甚微，且半衰期很短，因此當(dāng)血清中出現(xiàn)大量m-AST時(shí)，表明心肌細(xì)胞出現(xiàn)病變壞死，細(xì)胞嚴(yán)重受損。有研究結(jié)果顯示，CHD患者和AMI患者血清m-AST水平及m-AST/AST比值高于正常對(duì)照組（P＜0.05），且AMI患者血清m-AST水平及m-AST/AST比值顯著高于CHD組（P＜0.05）[10-11]。因此，本研究未納入正常對(duì)照組，僅對(duì)行藥物洗脫支架置入術(shù)的CHD患者和PCI術(shù)的AMI患者分別進(jìn)行研究。

CHD的發(fā)生、發(fā)展與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和狹窄支數(shù)有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)有心絞痛、心力衰竭、心肌梗死等，早期臨床癥狀不明顯，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。臨床一般根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，以Gensini積分來(lái)評(píng)估心血管疾病的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，CHD患者術(shù)前、術(shù)后血清AST、m-AST水平和m-AST/AST比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同Gensini積分各組術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與Gensini積分均無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。劉美云等[12]的研究結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）組和AMI組AST水平均顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01），而穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）組與正常對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究CHD組AST水平較低，術(shù)前僅為22（18～26）U/L，與劉美云等[12]的研究中SAP組的結(jié)果相符。這說(shuō)明SAP患者的AST、m-AST水平和m-AST/AST比值可能無(wú)明顯變化，且與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展進(jìn)程無(wú)關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，AMI組PCI術(shù)前AST和m-AST水平均高于CHD組（P＜0.05），提示AMI患者心肌細(xì)胞損傷更為嚴(yán)重；AMI組PCI術(shù)后AST、m-AST水平亦高于CHD組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[4]基本一致。孫紹軍等[4]的研究結(jié)果顯示，溶栓治療后發(fā)生再灌注時(shí)，心肌壞死區(qū)域的血流灌注改善可加速AST被釋放入血的速度和數(shù)量，血清AST活性迅速增加，酶活性到達(dá)峰值的時(shí)間顯著提前，但再灌注會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞線粒體損傷加重，從而引起m-AST釋放顯著增加。本研究結(jié)果提示PCI術(shù)后AST和m-AST的變化與再灌注相似。m-AST/AST比值是判斷冠狀動(dòng)脈再通的有效指標(biāo)，由于其到達(dá)峰值的時(shí)間較早，所以還有早期診斷再灌注損傷的價(jià)值，再灌注后m-AST/AST比值會(huì)達(dá)到峰值。本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后m-AST/AST比值顯著下降，說(shuō)明PCI術(shù)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷可能小于溶栓再灌注治療。本研究結(jié)果還顯示，無(wú)論是CHD患者，還是AMI患者，術(shù)前、術(shù)后血清AST、m-AST水平及m-AST/AST比值均與Gensini積分無(wú)相關(guān)性（P>0.05），且不同Gensini積分各組間各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明血清AST、m-AST水平可能與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展進(jìn)程無(wú)關(guān)。

綜上所述，血清m-AST水平可用于反映心肌細(xì)胞損傷的程度。PCI術(shù)后AST、m-AST的變化與溶栓再灌注治療后二者的變化相似。PCI術(shù)后m-AST/AST比值顯著下降，提示PCI術(shù)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷較小。血清AST、m-AST水平與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展進(jìn)程無(wú)關(guān)，僅與心肌細(xì)胞損傷程度有關(guān)。