黃偉瓊 藍海瑜

1.廣東省羅定市紅十字會醫(yī)院外科，廣東羅定 527200；2.廣東省羅定市中醫(yī)院外科，廣東羅定 527200

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多由下肢血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝固導致靜脈回流障礙，其潛在危險較大，不僅影響骨科患者術(shù)后的生活質(zhì)量，還可能因栓子脫落栓塞肺動脈發(fā)生猝死。大量研究報道證實[1-3]，提前必要預防可以有效降低DVT發(fā)生率，減少猝死現(xiàn)象。目前，DVT的預防主要集中在術(shù)前藥物性預防和預見性護理干預，臨床效果統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明[4-5]，術(shù)前藥物性預防常因部分患者自身因素而應(yīng)用受限，而預見性護理干預作為一種及時安全有效的超前護理措施，通過實施護理技能和提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，達到降低骨科術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率的目的。隨著快速康復理念的深入推廣，本研究通過對162例下肢骨科手術(shù)術(shù)前和術(shù)后的護理干預進行回顧性分析，以探討預見性護理干預對預防骨科術(shù)后患者深靜脈形成的影響作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年12月在羅定市紅十字會醫(yī)院和羅定市中醫(yī)院行下肢骨科手術(shù)患者162例為研究對象，納入標準：①擬符合并近期接受骨科手術(shù)治療；②入院時《Autar DVT風險評估量表》[6]評分＞10分；③年齡≥18歲。排除標準：①有凝血功能障礙者；②術(shù)前影像學檢查（B超、CT）有血栓形成圖像特征；③既往發(fā)生過深靜脈血栓形成病史者。按護理干預方法不同分成對照組（常規(guī)護理干預）81例和觀察組（預見性護理干預）81例。對照組男56例，女25例，年齡26～72歲，平均（42.67±3.57）歲；手術(shù)類型：股骨骨折36例，脛骨骨折31例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例；觀察組男49例，女32例，年齡23～78歲，平均（43.54±3.77）歲；手術(shù)類型：股骨骨折39例，脛骨骨折34例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究為病歷資料的回顧性觀察研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理措施，包括飲食護理、生活護理及術(shù)后康復鍛煉等。

1.2.2 觀察組 實施預見性護理干預措施，患者入院后進行病情評估后，制訂針對性的術(shù)前和術(shù)后護理干預措施。（1）術(shù)前護理干預：①健康教育，護士通過健康小冊子、PPT等途徑給予患者及其家屬詳細講解下肢骨折DVT形成病因、機制、臨床癥狀及嚴重后果等，增強患者及其家屬重視DVT意識，促使他們更加配合治療工作。在飲食方面，提倡以“三低”（低鹽、低脂、低膽固醇）為主的膳食結(jié)構(gòu)，多吃富含纖維素、高蛋白質(zhì)食物，多飲水，且戒煙、戒酒以降低血液粘稠度。在心理方面，與患者建立良好的護患關(guān)系，多給予患者傳遞積極向上等正能量精神鼓勵，幫助患者樹立面對疾病的堅定信心，進而提升患者的依從性。②體位功能鍛煉，入院時指導患者定期進行體位輪換，每天定期按摩大腿、小腿肌肉群，同時休息時需要抬高患肢15°～25°（略高于心臟水平），有利于促進和改善下肢靜脈回流。（2）術(shù)后護理干預：除了維持術(shù)前護理干預外，還根據(jù)術(shù)后患者評估情況制訂個性化護理干預方案。①疼痛干預，疼痛被認為“第五大生命體征”已成為預見性護理必修項目[7]，術(shù)后指導患者采取舒適體位臥床休息，密切監(jiān)護患者患肢疼痛時間、程度及睡眠狀況，根據(jù)評估情況給予必要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。同時做好患者的心理安撫工作，避免或減少因疼痛出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒出現(xiàn)。②康復功能鍛煉：護士有計劃、有目的指導患者開展患者力所能及的下肢關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等）功能訓練，采取以患肢主動運動為主、被動運動為輔原則，時間適宜控制每次10～15 min，3～5次/d。同時協(xié)助或指導患者家屬每天定期適當按摩患肢肌肉（臀大肌、股四頭肌、股二頭肌和小腿三頭肌等），以促進靜脈血向心回流。（3）早期預防措施，預見性護理干預關(guān)鍵在于早期預防，可以通過常規(guī)的機械方法（醫(yī)用減壓彈力襪、間隙氣壓裝置及踝壓力泵等）壓迫下肢靜脈血向心流動，改善微循環(huán)，防止凝血因子集聚形成血栓。

1.3 觀察指標及評價標準

兩種護理干預措施對患者術(shù)后1周下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率、凝血指標（D-二聚體水平）、住院時間及服務(wù)滿意度評價進行觀察比較。①采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈等血流速度，記錄下肢DVT形成發(fā)生率；②D-二聚體是纖溶蛋白溶解后的特異性產(chǎn)物，是目前臨床上預測下肢DVT形成的最重要的實驗室指標，血漿D-二聚體水平＜0.5 mg/L作為排除DVT的臨界值[8]。③護理服務(wù)滿意度評價，根據(jù)本科室情況制訂護理服務(wù)滿意度調(diào)查表，效度系數(shù)為0.94，信度系數(shù)Cronbach"s α值為0.85。包括健康宣教、服務(wù)態(tài)度、護理技能及預防措施等4個維度20個小項，每個維度分值為25分，每個小項分值為5分，總分為100分，分為非常滿意（＞90分）、滿意（70～90分）、一般（40～69分）及不滿意（＜40分）?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后下肢DVT形成發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組患者下肢DVT形成發(fā)生率為3.70%（3/81），明顯低于對照組的14.81%（12/81），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.951，P=0.015）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平及住院時間比較

兩組患者術(shù)前D-二聚體水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組護理干預1周后D-二聚體低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組平均住院時間天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平及平均住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后D-二聚體水平及平均住院時間比較（±s）

組別 n D-二聚體水平（mg/L） 平均住院時間（d）術(shù)前 干預1周后 t值 P值對照組 81 3.07±0.81 1.15±0.29 20.085 0.000 42.66±5.39觀察組 81 2.86±0.69 0.64±0.16 18.600 0.000 29.37±4.53 t值 1.776 13.858 16.988 P值 0.078 0.000 0.000

2.3 兩組患者護理服務(wù)滿意度比較

出院后觀察組護理服務(wù)滿意率為92.60%，明顯高于對照組的71.61%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理服務(wù)滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 骨科術(shù)后誘發(fā)下肢DVT的條件

DVT是下肢骨外科的常見病和多發(fā)癥，Aviram等[9]研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT形成與其深靜脈內(nèi)皮損傷、管腔內(nèi)血流緩慢及血液保持高凝狀態(tài)存在密切關(guān)系，是多種因素共同作用結(jié)果。在本研究手術(shù)類型中，以膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨折為主，其次為關(guān)節(jié)置換術(shù)，其誘發(fā)DVT主要危險因素為骨折損傷、手術(shù)時間及術(shù)后缺乏康復鍛煉，與相關(guān)研究[10-11]等報道相近似。其原因可能是：①術(shù)前骨折損傷是術(shù)后DVT形成的潛在誘因，骨折殘端會損傷深靜脈內(nèi)皮，導致深靜脈壁的電荷發(fā)生改變，抑制纖溶系統(tǒng)抗凝異常，導致血液凝固性增高。同時在骨折破損處引起血小板粘附、聚集，使管腔內(nèi)血流緩慢，從而形成血栓。②術(shù)中時間長短是術(shù)后DVT形成的重要誘因，手術(shù)過程對患者來說也是一次創(chuàng)傷，術(shù)中對患肢血管、軟組織損傷，激活血液中部分組織因子（FⅦa、FⅩa和凝血酶），增加血液黏稠度，導致管腔內(nèi)血流瘀滯，為血栓的形成提供了有利條件。手術(shù)時間越長，形成血栓機率越大。③術(shù)后缺乏康復鍛煉是DVT形成的關(guān)鍵誘因，由于術(shù)后患肢處于長時間制動狀態(tài)，當缺乏主動或被動患肢康復功能鍛煉，會導致下肢肌肉“踝泵”出現(xiàn)功能障礙，致使深靜脈血液回流速度減慢，誘發(fā)血栓形成。

因此，上述相關(guān)因素無論何種骨折類型都導致術(shù)后DVT形成的發(fā)生率增高。

3.2 預見性護理干預有效預防骨科術(shù)后下肢DVT形成作用分析

下肢DVT是目前世界性骨科術(shù)后難以攻克的并發(fā)癥之一，其一旦發(fā)生，將直接影響患者的后續(xù)康復護理治療、延長住院時間及降低生活質(zhì)量。預見性護理干預是一種創(chuàng)造性舒適護理模式，采取入院時整體護理評估、術(shù)前護理風險識別及圍手術(shù)期護理干預活動等護理計劃來減少或避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護理實踐研究顯示[12-13]，預見性護理干預凸顯患者圍手術(shù)期的護理管理優(yōu)勢，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復目的，關(guān)鍵在提高早期預防意識。在本研究結(jié)果中，觀察組的應(yīng)用效果比對照組具有以下優(yōu)勢：①術(shù)后下肢DVT形成的發(fā)生率更低，這可能因為觀察組通過在術(shù)前增強患者對下肢DVT形成的知曉度，指導體位功能鍛煉等預熱運動，在一定程度上促進患肢血液運行暢通，從而減少DVT的危險因素誘發(fā)，達到關(guān)鍵預防目的。②D-二聚體是反映靜脈纖溶活性及凝血情況的敏感指標，對術(shù)后下肢DVT形成具有較高的預測價值；兩組術(shù)前和術(shù)后各自組間比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這提示術(shù)后護理干預可以有效減少DVT形成的發(fā)生率，同時觀察組術(shù)后D-二聚體水平均值位于臨界值（＜0.5 mg/L）附近，明顯低于術(shù)后對照組（P＜0.05），提示預見性護理干預意義重大，能夠在減少DVT形成基礎(chǔ)上促進患者早日康復。③觀察組實施預見性護理干預的針對性強，能夠促進護患關(guān)系，提高患者的依從性，加快患者康復進程，有效縮短患者術(shù)后住院時間，進而提升患者術(shù)后護理服務(wù)滿意度。同時高質(zhì)量護理干預也促進患者早日康復，加速患者的流轉(zhuǎn)出院，形成互相促進作用。這充分提示預見性護理干預在術(shù)后減少下肢DVT并發(fā)癥具有良好的護理干預效果，與相關(guān)研究報道[14-15]相一致。

綜上所述，預見性護理干預能夠有效預防和降低骨科術(shù)后下肢DVT形成的發(fā)生率，提高患者護理質(zhì)量和護理服務(wù)滿意度，促進患者早日康復。