李幼蓮 周紅芳

湖北省孝感市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北孝感 432000

腎結(jié)石是泌尿外科較為常見的結(jié)石性疾病，復(fù)雜腎結(jié)石一直是泌尿外科的疑難雜癥。臨床治療復(fù)雜腎結(jié)石首選治療方法是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[1]，因其具有穿刺通道小、對(duì)腎臟損傷輕，給患者帶來的創(chuàng)傷和痛苦小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛應(yīng)用。但患者術(shù)后并發(fā)癥較多，護(hù)理難度增大，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理方式提出更高的要求。預(yù)見性護(hù)理是護(hù)理人員利用自身護(hù)理知識(shí)以及敏銳觀察能力在患者入院初期全面綜合預(yù)測(cè)診療護(hù)理期存在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取有效護(hù)理措施，提升患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任感及依從度，以便后續(xù)治療良好進(jìn)行的新型護(hù)理模式[2]。本研究選擇2017年4月至2019年3月在本院診治的62例復(fù)雜腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療患者作為研究對(duì)象，對(duì)預(yù)見性護(hù)理在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月在我院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、CT證實(shí)為鹿角形、多發(fā)性、直徑＞2 cm等符合復(fù)雜腎結(jié)石的臨床診斷；②其他常規(guī)治療方法無效且病情逐步加重，具有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)指征；③無嚴(yán)重心肝脾腎疾病；④患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神功能障礙及智力障礙；②凝血功能障礙。按照護(hù)理方法不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組31例，其中男21例，女10例，年齡16～72歲，平均（46.0±5.2）歲；左側(cè)結(jié)石者16例、右側(cè)結(jié)石者12例、雙側(cè)結(jié)石者3例；伴不同程度腎積水25例，泌尿系感染和膿腎2例，腎功能不全3例，合并糖尿病4例、高血壓8例。對(duì)照組31例，其中男19例，女12例，年齡18～67歲，平均（43.0±5.0）歲；左側(cè)結(jié)石者18例、右側(cè)結(jié)石者11例、雙側(cè)結(jié)石者2例；伴不同程度腎積水26例，泌尿系感染和膿腎3例，腎功能不全2例，合并糖尿病3例、高血壓9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過并實(shí)施。

1.2 方法

兩組復(fù)雜腎結(jié)石患者均在持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括健康宣教、用藥指導(dǎo)、疑問解答、病情監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)護(hù)理等為主要內(nèi)容。觀察組采用常規(guī)護(hù)理加預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，主要包括以下內(nèi)容。

1.2.1 組建預(yù)見性護(hù)理小組 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，由2名管床主治醫(yī)師、2名責(zé)任主管護(hù)師和4名高年資護(hù)師組成預(yù)見性護(hù)理小組，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)考核后入組。負(fù)責(zé)制訂針對(duì)每一位患者的個(gè)體化的預(yù)見性護(hù)理計(jì)劃并組織實(shí)施。

1.2.2 基礎(chǔ)疾病護(hù)理 入院時(shí)向患者及家屬詳細(xì)詢問既往基礎(chǔ)疾病史及用藥治療情況，入院后完善相關(guān)檢查進(jìn)一步明確診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)匯報(bào)管床主治醫(yī)師安排相關(guān)科室會(huì)診，完善術(shù)前評(píng)估。對(duì)糖尿病患者，用胰島素控制血糖，術(shù)前每日監(jiān)測(cè)三餐前、餐后2 h及10 pm血糖，術(shù)前空腹血糖盡量控制在8 mmol/L以內(nèi)，餐后血糖盡量控制在10 mmol/L以內(nèi)；對(duì)高血壓患者，口服抗高血壓藥控制血壓，每日監(jiān)測(cè)血壓3次以上，術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg。對(duì)術(shù)前有泌尿系統(tǒng)感染患者，術(shù)前行抗生素抗感染，待感染有效控制后方予手術(shù)。

1.2.3 術(shù)前心理護(hù)理 ①醫(yī)務(wù)人員要積極主動(dòng)地與患者及家屬溝通交流，提高患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任感及依從度，積極配合醫(yī)務(wù)人員完善術(shù)前的相關(guān)檢查和治療。②向患者詳細(xì)介紹經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的原理及疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，介紹成功病例，告知其治療方案的安全性及有效性，通過心理疏導(dǎo)，緩解患者因未知或恐懼而產(chǎn)生的不安和緊張，消除其焦慮的情緒[3-4]，提高治愈疾病的信心。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 ①執(zhí)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，關(guān)注患者術(shù)后生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生處理；②指導(dǎo)患者在術(shù)后6 h去枕平臥，肛門排氣后適當(dāng)飲水，飲水量＞2000 ml，加速排石；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食，從半流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，以高纖維素飲食為主，預(yù)防便秘發(fā)生。

1.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 ①出血。術(shù)前：詳細(xì)詢問病史、用藥史，排除出血性疾病、抗凝藥物使用情況，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并告知術(shù)后出血的應(yīng)急處理措施及介入止血的必要性，簽署知情同意書。術(shù)中：根據(jù)病情謹(jǐn)慎選擇經(jīng)皮腎通道[5]，結(jié)石直徑＜2 cm選擇微通道（F14-16），直徑＞2 cm選擇小通道（F18-20），有效降低術(shù)中穿刺損傷導(dǎo)致的出血及術(shù)后出血并發(fā)癥。術(shù)后：告知患者及家屬臥床休息的重要性，術(shù)后1～3 d少量淡紅色血尿不必太緊張，消除擔(dān)憂情緒。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，若患者術(shù)后出血量較大，應(yīng)立即告知醫(yī)生，并立刻夾閉腎造瘺管，通過腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高達(dá)到止血[6]；若無緩解，伴隨腰部脹痛，遵醫(yī)囑必要時(shí)可行選擇性腎動(dòng)脈栓塞介入止血。同時(shí)安撫好家屬的情緒，避免不必要的恐慌。②感染。術(shù)前：常規(guī)完善尿培養(yǎng)，感染性結(jié)石常規(guī)選用有效抗菌藥物治療，控制感染、尿液酸化治療[7-8]。術(shù)中：常規(guī)在建立腎造瘺時(shí)，給予20 mg呋塞米靜脈注射，使腎小球?yàn)V過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度的減少細(xì)菌經(jīng)腎盂靜脈和淋巴系統(tǒng)反流和灌注液外滲導(dǎo)致的感染。術(shù)后：密切關(guān)注患者體溫，對(duì)于高熱患者遵照醫(yī)囑及時(shí)予以降溫和抗菌藥物處理，叮囑患者多飲水，保持室內(nèi)空氣暢通。③引流管阻塞、脫落。向家屬交代引流管看護(hù)注意事項(xiàng)，避免過度牽扯、屈曲、折疊等導(dǎo)致引流管阻塞、脫落[9]。護(hù)理人員加強(qiáng)病房巡視，觀察引流管通暢情況，詳細(xì)記錄引流液性狀及數(shù)量，注意是否有血凝塊、絮狀物、碎石阻塞現(xiàn)象，必要時(shí)可用生理鹽水沖洗。妥善固定引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

將兩組患者一次碎石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、患者滿意度評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析。①通過對(duì)比術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查，比較兩組患者一次碎石成功率。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括出血、感染、引流管阻塞、脫落等。③患者滿意度以本院自擬患者護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)，包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、護(hù)理質(zhì)量、操作技能、親和能力五個(gè)維度[10]，共為100分，非常滿意≥80分、滿意80分＞分值≥60分、不滿意＜60分?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷回收率為100%?；颊邼M意度調(diào)查表經(jīng)過SPSS信效度檢驗(yàn)，各維度信度系數(shù)α＞0.8，KMO＞0.8。④分別統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間，取平均住院時(shí)間作比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次碎石成功率比較

兩組患者在一次碎石成功率比較，觀察組患者一次碎石成功率為90.32%（28/31），對(duì)照組為67.74%（21/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.769，P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生情況方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為41.94%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者平均住院時(shí)間比較

兩組患者在平均住院時(shí)間方面，觀察組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.830，P＜0.01）。

2.4 兩組患者滿意度比較

兩組患者在患者滿意度方面，觀察組總滿意度為96.77%，對(duì)照組總滿意度為74.19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較

3 討論

預(yù)見性護(hù)理主要是依據(jù)患者病情，運(yùn)用醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，在重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，預(yù)判患者可能面臨的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，提高疾病的治愈率和患者的滿意度。本研究在組建預(yù)見性護(hù)理管理單元時(shí)，首次將臨床醫(yī)生納入管理單元，該預(yù)見性護(hù)理管理單元的組建與侯玉培[11]研究報(bào)道相似。突破以往護(hù)理研究以護(hù)理人員為主的局限性，充分發(fā)揮臨床醫(yī)生在基礎(chǔ)疾病防治、個(gè)體病情的研判、并發(fā)癥處理等方面的預(yù)見性作用，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，參與管理單元評(píng)估病情及風(fēng)險(xiǎn)，制訂患者個(gè)體護(hù)理方案，提高了護(hù)理方案的預(yù)見性、個(gè)體性和針對(duì)性。術(shù)前重點(diǎn)針對(duì)基礎(chǔ)疾病的?？谱o(hù)理，對(duì)糖尿病患者，加強(qiáng)糖尿病飲食管控，規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)及胰島素使用指導(dǎo)，促進(jìn)血糖盡快達(dá)標(biāo)；對(duì)于高血壓患者，加強(qiáng)低鹽低脂飲食管理，規(guī)范降壓藥物使用指導(dǎo)；平穩(wěn)控制血壓。本研究通過預(yù)見性護(hù)理措施的實(shí)施，觀察組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間明顯縮短，平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。術(shù)中重點(diǎn)加強(qiáng)生命體征的支持及手術(shù)通路的選擇，結(jié)石直徑＜2 cm選擇微通道（F14-16），直徑＞2 cm選擇小通道（F18-20），有效降低術(shù)中穿刺損傷導(dǎo)致的出血，有效確保了一次碎石成功率。觀察組患者一次碎石成功率為90.32%（28/31），對(duì)照組患者一次碎石成功率為67.74%（21/31）。本研究一次碎石成功率與張朝勝等[12]研究報(bào)道基本一致。在并發(fā)癥的護(hù)理方面，實(shí)施術(shù)前預(yù)防性護(hù)理方案、術(shù)中有針對(duì)性的護(hù)理措施、術(shù)后有?？苹淖o(hù)理管理，更加凸顯預(yù)見性護(hù)理措施的優(yōu)勢(shì)；觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率為16.13%，對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率為41.94%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究并發(fā)癥發(fā)生率與朱秀剛等[13]研究報(bào)道的基本一致。在患者滿意度方面，觀察組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石患者中實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，觀察組患者平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者一次碎石成功率、患者滿意度高于對(duì)照組。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)主要有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①組建預(yù)見性護(hù)理小組[14]，重點(diǎn)是將醫(yī)生納入護(hù)理小組，為病情的評(píng)估和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)先研判提供了更加專業(yè)的指導(dǎo)，為個(gè)體化的護(hù)理措施的制訂提供了更科學(xué)的建議。②重點(diǎn)把握入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后幾個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，突出基礎(chǔ)疾病的護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，預(yù)判護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，并持續(xù)改進(jìn)。③培養(yǎng)敏銳觀察力，注重護(hù)理細(xì)節(jié)。在出血并發(fā)癥的預(yù)判時(shí)要注意觀察引流管的通暢情況、引流液的性狀和數(shù)量、患者腰部不適感及血氧飽和度等生命體征等細(xì)節(jié)，為醫(yī)生決策提供科學(xué)的依據(jù)，及時(shí)挽救患者生命。在感染并發(fā)癥的預(yù)判時(shí)，實(shí)施常規(guī)術(shù)前尿培養(yǎng)，異常者規(guī)律抗生素治療，有效降低了感染并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可有效提高經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣。但因本研究樣本數(shù)量較少，且監(jiān)測(cè)指標(biāo)不全面，故本研究結(jié)論有待更多大規(guī)模、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。