范 芳 李 瓊

1.湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨科，湖北鐘祥 431900；2.湖北省武穴市中醫(yī)醫(yī)院兒科，湖北武穴 435400

骨科中頸椎病較為常見多發(fā)，臨床表現(xiàn)為耳鳴、視力減弱、頭暈頭痛、惡心、上肢無力、頸部發(fā)僵、手指麻木及頸椎活動(dòng)受限等，病情嚴(yán)重者會出現(xiàn)四肢酸軟無力，癱瘓等。臨床中頸椎病分為諸多類型，如頸型、神經(jīng)根型、脊髓型，其中脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）好發(fā)于中老年人群，是以頸椎管狹窄、脊髓壓迫為臨床特征的退行性病變，早期臨床表現(xiàn)為下肢麻木、肌張力異常改變、步態(tài)障礙等，且還伴有頸神經(jīng)根刺激特征[1]。當(dāng)前臨床治療CSM包含手術(shù)及非手術(shù)，但治療后患者恢復(fù)緩慢，臨床認(rèn)為在治療期間輔助步態(tài)訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)，可顯著提升患者日常行為能力，改善頸椎功能。強(qiáng)化護(hù)理理論包含正強(qiáng)化、消退、懲罰及負(fù)強(qiáng)化，其中正強(qiáng)化是對患者某種行為給予鼓勵(lì)、肯定，促使此種行為獲得保持、加強(qiáng)及鞏固的過程，同時(shí)促使護(hù)理人員能樂觀、自發(fā)的為患者護(hù)理，利于護(hù)理質(zhì)量、患者生活質(zhì)量的提升[2]。因此本研究對CSM施以基于步態(tài)訓(xùn)練的強(qiáng)化護(hù)理，旨在探討對患者日常行為能力、頸椎功能等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，選取2019年1—12月我院診治的脊髓型頸椎病患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各53例。對照組中男29例（54.7%）、女24例（45.3%），年齡43～58歲，平均（50.5±4.5）歲，病程2.3～5年，平均（3.2±0.3）年，據(jù)Nurick評分分級[3]：41例Ⅱ級（77.4%）、12例Ⅲ級（22.6%）；觀察組中男30例（56.6%）、女23例（43.4%），年齡42～59歲，平均（50.3±3.9）歲，病程2.1～5.5年，平均（3.5±0.4）年，據(jù)Nurick評分分級：40例Ⅱ級（75.5%）、13例Ⅲ級（24.5%）。兩組患者性別、年齡、病程及Nurick評分分級比例等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《現(xiàn)代頸椎病學(xué)》中CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均結(jié)合臨床癥狀、頸椎CT或MRI檢查確診為CSM；③符合手術(shù)指征，均行前路Hybrid減壓固定融合術(shù)（ACHDF）或后路椎板切除固定融合術(shù)（PCLF）治療；④據(jù)Nurick評分為Ⅱ～Ⅲ級的CSM患者；⑤均自愿參與研究，且于知情同意書上署名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他各類脊髓?。虎诤喜?yán)重心腦血管?。虎垡蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)及其周圍神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常誘發(fā)的步態(tài)異常；④其他誘發(fā)步態(tài)異常或障礙的骨關(guān)節(jié)??；⑤精神異?；蛞庾R障礙者；⑥臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 施以常規(guī)康復(fù)護(hù)理。方案如下：①健康指導(dǎo)。在患者入院及術(shù)后評估其對自身疾病、手術(shù)等的了解程度，后據(jù)評估結(jié)果制訂健康宣教計(jì)劃，以加強(qiáng)患者對自身疾病的了解，促使其能主動(dòng)參與后續(xù)護(hù)理。②心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員需加強(qiáng)心理干預(yù)，以輕柔溫和的語氣及態(tài)度與患者溝通交流，緩解護(hù)患關(guān)系，給予其一定的鼓勵(lì)，促使其能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心，以愉悅的心情參與后續(xù)護(hù)理。③飲食干預(yù)。術(shù)后6 h可攝入流質(zhì)食物，術(shù)后1～2 d可佩帶頸圍坐起，同時(shí)可攝入半流質(zhì)食物，建議攝入高蛋白、高維生素、易于消化的食材，如黑芝麻、胡桃等，攝入木瓜、絲瓜、當(dāng)歸等以疏通氣血，并叮囑患者不可隨意進(jìn)食溫補(bǔ)藥物及不可隨意飲用藥酒，以免造成不良事件[5]。④運(yùn)動(dòng)鍛煉：在患者病情穩(wěn)定，可適當(dāng)鍛煉時(shí)，加強(qiáng)頸椎功能性鍛煉，如頸椎左右傾斜、左顧右盼、前屈后伸及環(huán)繞頸項(xiàng)等。護(hù)理時(shí)間為2個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上施以基于步態(tài)訓(xùn)練的強(qiáng)化護(hù)理。內(nèi)容如下：據(jù)骨科的整體護(hù)理質(zhì)量，設(shè)定提升護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)，并據(jù)科室護(hù)理人員情況設(shè)定其個(gè)人目標(biāo)，以制訂后續(xù)護(hù)理方案。需每班護(hù)理人員據(jù)CSM患者實(shí)際病情及需求，尋找問題，按照優(yōu)先原則加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以此給予患者連續(xù)、整體的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化其“以患者為護(hù)理中心”的理念，護(hù)士長可鼓勵(lì)其他護(hù)士多參與學(xué)歷教育、護(hù)理新知識講座等，加強(qiáng)自身崗位勝任能力培訓(xùn)及考核。而護(hù)理人員則運(yùn)用正強(qiáng)化，激勵(lì)患者，促使其能盡快下床活動(dòng)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識自身價(jià)值，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)其參與頸椎功能鍛煉及步態(tài)訓(xùn)練，以改善步態(tài)異?；蛘系K情況。步態(tài)訓(xùn)練方案如下：行5 min步態(tài)訓(xùn)練，加強(qiáng)頸托佩戴時(shí)站姿、移動(dòng)及扭頭等姿勢的功能鍛煉。①雙肩平衡訓(xùn)練。維持身體平衡，站立1 min，后護(hù)理人員站于后側(cè)觀察雙肩平衡狀況。比照鏡子，指導(dǎo)患者佩戴頸托，并指示其輕微聳肩及沉肩，15～20次/組，3組/d。后據(jù)患者病情、體力及耐力情況制定方案，進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。②擺臂姿勢訓(xùn)練。站立平穩(wěn)后原地踏步，同時(shí)輪換擺動(dòng)左右雙臂。護(hù)理人員觀察患者的擺動(dòng)幅度，需控制在30°～45°。聽從指令訓(xùn)練，5～10 min/組，間隔休息5 min，3～5 組/d。③重心轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。平穩(wěn)站立1 min后，聽從指令，提髖且提起下肢，轉(zhuǎn)移重心至前移的下肢，且同時(shí)腳掌著地。在轉(zhuǎn)移重心時(shí)控制另側(cè)腿向前擺動(dòng)，比照鏡子觀察重心是否平穩(wěn)的轉(zhuǎn)移。5～10 min/組，間隔休息5 min，3 組/d。④屈膝位蹲踞控制鍛煉。站于椅子前平穩(wěn)站立1 min，后分開雙足，且保持與肩同寬。聽從指令，自主緩慢下移重心，發(fā)力由臀部的后側(cè)肌群，輕微外展膝蓋，后逐步緩緩坐于椅子上。3～5 次/組，3 組/d。護(hù)理時(shí)間為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者護(hù)理前后（activity of daily living，ADL）評分及頸椎JOA評分 日常生活能力（ADL）評分采用Barthel指數(shù)評價(jià)，由第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定，共包含10項(xiàng)，即洗澡（5分）、修飾（5分）、穿衣（10分）、進(jìn)食（10分）、如廁（10分）、小便（10分）、大便（10分）、上下樓梯（10分）、步行活動(dòng)（15分）、床-椅轉(zhuǎn)移（15分）[6]，評分越高表示患者日常生活能力越好，依賴性越小。采用日本骨科協(xié)會頸椎JOA量表評價(jià)患者頸椎功能，其中據(jù)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）、下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）、感覺（6分）、膀胱功能（3分）詳加評價(jià)，總分為17分，而得分越高代表其頸椎功能恢復(fù)越好[7]。以上指標(biāo)分別于護(hù)理前和護(hù)理2個(gè)月后各評價(jià)一次。

1.3.2 比較兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分 分別于護(hù)理前和護(hù)理2個(gè)月后采用中文版SF-36生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評分量表評定[8]，包含4個(gè)維度，即生理狀態(tài)、心理疏導(dǎo)、自理能力、社會功能，36個(gè)條目，每一維度25分，總分100分制。分值越高表明生活質(zhì)量越好。

13.3 比較兩組患者康復(fù)效果 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：頸椎疼痛消失，且步態(tài)異常完全改善，脊椎反射及知覺等均無礙；有效：頸椎疼痛消失明顯改善，步態(tài)異常等明顯緩解，且脊椎反射及知覺等部分恢復(fù)；無效：未達(dá)到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，或病情加重[9]?？祻?fù)總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后ADL評分及頸椎JOA評分比較

護(hù)理2個(gè)月后，觀察組ADL評分為（87.92±8.15）分、頸椎JOA評分（13.13±3.24）分高于對照組ADL評分（71.85±7.31）分、頸椎JOA評分（8.42±2.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后ADL評分及頸椎JOA評分比較（±s，分）

表1 兩組患者護(hù)理前后ADL評分及頸椎JOA評分比較（±s，分）

組別 n ADL評分 JOA評分護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值對照組 53 57.91±5.82 71.85±7.31 10.853 0.000 5.51±1.02 8.42±2.15 10.201 0.000觀察組 53 57.25±5.43 87.92±8.15 22.958 0.000 5.39±0.93 13.13±3.24 11.325 0.000 t值 0.643 10.749 1.082 8.940 P值 0.522 0.000 0.282 0.000

2.2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理2個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量總評分（93.65±17.57）分高于對照組生活質(zhì)量總評分（78.85±13.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

組別 n 生理狀態(tài) 心理疏導(dǎo) 自理能力護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值對照組5316.22±2.65 19.74±3.52 5.816 0.000 15.43±2.75 19.67±3.12 7.422 0.00015.78±2.56 18.91±3.25 5.508 0.000觀察組5316.34±2.44 23.22±4.34 10.0600.000 15.61±2.32 23.51±4.18 12.0300.00015.33±2.62 23.15±4.31 11.287 0.000 t值 0.242 4.534 0.364 5.360 0.894 5.718 P值 0.809 0.000 0.716 0.000 0.373 0.000組別 n 社會功能 總分護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理2個(gè)月后 t值 P值對照組 53 18.35±3.41 20.64±3.71 3.308 0.000 65.51±11.35 78.85±13.63 5.475 0.000觀察組 53 18.26±3.74 23.81±4.74 6.692 0.000 65.41±11.13 93.65±17.57 9.885 0.000 t值 0.129 3.830 0.046 4.845 P值 0.897 0.000 0.964 0.000

2.3 兩組患者康復(fù)效果比較

觀察組康復(fù)總有效率94.34%高于對照組康復(fù)總有效率81.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)效果比較[n（%）]

3 討論

CSM屬于頸椎病常見類型之一，病情相對其他類型較為復(fù)雜，且臨床癥狀嚴(yán)重，若未能獲得及時(shí)有效的治療，則會導(dǎo)致患者脊髓神經(jīng)功能持續(xù)損害，造成不良后果，嚴(yán)重者甚至?xí)c瘓[10]。前路Hybrid減壓固定融合術(shù)或后路椎板切除固定融合術(shù)均能有效拓寬脊髓所處空間，緩解來自脊髓后方的壓迫感。但部分臨床專家認(rèn)為在脊髓型頸椎病手術(shù)治療后，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)及功能訓(xùn)練，以加快康復(fù)，改善患者因疾病導(dǎo)致的步態(tài)異常。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CSM多與椎體失穩(wěn)、體液因子刺激、應(yīng)力改變及神經(jīng)壓迫等因素相關(guān)，從而表現(xiàn)為下肢麻木、肌張力異常改變、步態(tài)障礙等，進(jìn)而降低患者預(yù)后日常行為能力及生活質(zhì)量[11]。當(dāng)CSM患者處于康復(fù)階段時(shí)，施以合理、有效的康復(fù)方法，尤其早期康復(fù)鍛煉能長期調(diào)節(jié)患者下肢血供，改善肌力，緩解步態(tài)異常，且還能輔助維持頸椎動(dòng)態(tài)平衡，避免復(fù)發(fā)[12]。

文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)化護(hù)理能給予護(hù)理人員、患者激勵(lì)，促使其能改善自身心理狀態(tài)，使護(hù)士能加強(qiáng)自身專業(yè)水平，并使患者能緩解因疾病導(dǎo)致的不良情緒，樹立正確價(jià)值觀，增強(qiáng)疾病戰(zhàn)勝信心[13]。因CSM患者因年齡、文化等差異性，使CSM患者對自身疾病及手術(shù)方式等了解不深，導(dǎo)致產(chǎn)生不同程度負(fù)性情緒，如緊張、不安、焦慮等，加之長期受病癥影響，脊髓神經(jīng)細(xì)胞損傷程度較大，術(shù)后病癥緩解，但因術(shù)后缺乏相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，致使頸椎、部分脊髓功能恢復(fù)較緩慢，影響預(yù)后，因此加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)及功能鍛煉，可在緩解負(fù)面情緒的同時(shí)，改善頸椎等的功能性[14-15]。本研究施以基于步態(tài)訓(xùn)練的強(qiáng)化護(hù)理，結(jié)果顯示：護(hù)理后觀察組ADL評分高于對照組，提示觀察組護(hù)理方案能顯著改善患者日常行為能力，改善步態(tài)異常或障礙情況，輔助提升治療效果。護(hù)理2個(gè)月后觀察組頸椎JOA評分高于對照組頸椎JOA評分，提示基于步態(tài)訓(xùn)練的強(qiáng)化護(hù)理方案能顯著改善患者頸椎功能性。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后觀察組生活質(zhì)量總評分高于對照組（P＜0.05），提示觀察組施以基于步態(tài)訓(xùn)練的強(qiáng)化護(hù)理方案可輔助提升患者預(yù)后生活質(zhì)量水平。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組康復(fù)總有效率94.34%高于對照組康復(fù)總有效率81.13%（P＜0.05），提示觀察組護(hù)理方案能輔助提升康復(fù)效果，促使處于康復(fù)期的CSM患者加快康復(fù)進(jìn)程。鼓勵(lì)CSM患者術(shù)后及早進(jìn)行鍛煉，盡可能早的下床活動(dòng)四肢及關(guān)節(jié)，而仍感乏力部位行針對性康復(fù)訓(xùn)練，以加強(qiáng)功能恢復(fù)；為促使CSM患者術(shù)后頸椎周圍肌群的恢復(fù)，可指導(dǎo)進(jìn)行伸頸、提肩等運(yùn)動(dòng)，以此針對性鍛煉頸椎肌群，促使功能恢復(fù)[16-17]。強(qiáng)化護(hù)理是一種基于行為改造理論的護(hù)理方案，能保持、加強(qiáng)及鞏固護(hù)理人員及患者的行為，對護(hù)理人員而言能促使其能自發(fā)為護(hù)理目標(biāo)而努力，提升骨科科室的向心凝聚力，增強(qiáng)護(hù)理人員對自身職業(yè)的認(rèn)同感及工作熱情，以此能更好的護(hù)理患者[18]。而對于患者，則是促使其能盡早進(jìn)行頸椎、步態(tài)等訓(xùn)練，以此加強(qiáng)頸椎神經(jīng)等的調(diào)節(jié)，利于頸椎及下肢功能的改善，同時(shí)在護(hù)理期間能體現(xiàn)人文關(guān)懷理念，利于患者戰(zhàn)勝疾病信心樹立，鼓勵(lì)其積極主動(dòng)參與步態(tài)、頸椎訓(xùn)練，以提升康復(fù)效果。本研究在得出結(jié)論的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在一定局限性，因樣本量小，且為單中心研究，加之人體頸椎結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、康復(fù)過程的時(shí)效性等問題，因此在后續(xù)研究中需加大樣本量，多中心對人體脊髓型頸椎病康復(fù)作進(jìn)一步深層次分析。

綜上所述，骨科脊髓型頸椎病患者術(shù)后施以基于步態(tài)訓(xùn)練的強(qiáng)化護(hù)理，可顯著改善患者日常行為能力及頸椎功能性，緩解步態(tài)異常，康復(fù)效果顯著，且能輔助改善患者預(yù)后生活質(zhì)量，值得推廣。