劉遠(yuǎn)輝 莊彩屏 鐘國城

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，手術(shù)治療是目前乳腺癌治療的主要手段[1]。乳腺切除術(shù)后慢性疼痛綜合征（post mastectomy pain syndrome，PMPS）是一種出現(xiàn)在乳腺全切或區(qū)段切除術(shù)后復(fù)雜的慢性疼痛綜合征，具有一些神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，主要表現(xiàn)為銳性刺痛或燒灼感、蟻行感等[2-4]。有研究顯示，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛持續(xù)時間每增加10%，術(shù)后12個月的慢性疼痛發(fā)生率增加30%[5]。近年來，由于區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮了重要的作用，減少了術(shù)后疼痛的發(fā)生和阿片類藥物的使用量以及相關(guān)的副作用。前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）是Blanco在2013年提出的一種新型的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)，能有效阻滯T2～T9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支以及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，為前外側(cè)胸壁良好鎮(zhèn)痛[6]。近年的研究表明，細(xì)胞因子參與了慢性疼痛的發(fā)生[7]。本研究擬探討SPB對乳腺癌患者術(shù)后慢性痛、炎癥反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)的影響，為多模式鎮(zhèn)痛及臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機、單盲、平行對照試驗。試驗方案獲得惠州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意。選擇2019年4月至2020年4月在本院擇期全麻下行乳腺癌根治術(shù)的女性患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～30 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級；經(jīng)過講解能理解視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕；②文盲以及在語言上無法與醫(yī)師溝通的患者；③存在區(qū)域麻醉禁忌證；④具有慢性痛或近期急性痛；⑤放化療史。采用隨機數(shù)字表法分為全身麻醉聯(lián)合前鋸肌平面阻滯組（SPB組）和全身麻醉組（G組），每組各60例。有12例失訪，最終108例患者納入完成本實驗。其中SPB組52例，平均年齡（53.6±7.0）歲，平均BMI（22.91±1.92）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為20/32，平均手術(shù)時間（2.5±0.3）h。G組56例，平均年齡（53.2±6.5）歲，平均BMI（23.22±1.51）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為18/38，平均手術(shù)時間（2.4±0.2）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

數(shù)據(jù)采集者在術(shù)前1 d訪視患者，向患者解釋VAS的含義及使用方法，簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測生命體征。SPB組在插管前進(jìn)行患側(cè)SPB阻滯。阻滯方法：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺部位選擇腋中線第五肋間，超聲探頭定位于背闊肌及前鋸肌之間的筋膜間隙。固定探頭，進(jìn)針至前鋸肌表面給予生理鹽水1～2 ml，待超聲見液性暗區(qū)，回抽無血氣后注入0.33%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060236）30 ml。G組不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，MZ00405）0.05 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，10PA7078）靶 控 輸 注0.002～0.004 mg/ml、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，Z00609AK）0.2 mg/kg、舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，01A06131）0.3 μg/kg，麻醉起效后，置入單腔氣管導(dǎo)管，妥善固定，呼吸機控制呼吸，維持呼吸PetCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注0.002～0.004 mg/ml、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，00A07061）靶控輸注2～4 μg/ml、順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min），根據(jù)BIS值和血流動力學(xué)調(diào)控麻醉深度，維持BIS值在35～55，術(shù)中血壓維持于±20%基礎(chǔ)值。待患者自主呼吸恢復(fù)，意識清醒后拔出氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

所有指標(biāo)的觀察記錄均由另一名麻醉醫(yī)師執(zhí)行。記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚的使用量。分別在麻醉前20 min（t0）、手術(shù)開始（t1）、手術(shù)結(jié)束（t2）、術(shù)后6 h（t3）及術(shù)后24 h（t4）采集靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）和白細(xì)胞介素10（interleukin 10，IL-10）水平。VAS評分的方法是使用一面標(biāo)有10個刻度的游動標(biāo)尺，分別表示0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄 患 者 術(shù) 后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、l周（T4）、1個月（T5）、3個月（T6）的VAS評分。術(shù)后1、3個月電話隨訪患者的慢性疼痛狀況。VAS評分＞3分且疼痛持續(xù)1個月及以上則認(rèn)為慢性疼痛[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較

SPB組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s）

表1 兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較（±s）

組別 n 丙泊酚（mg） 瑞芬太尼（μg）SPB組 52 618.16±41.01 1270.23±48.16 G組 56 642.23±39.12 2335.14±59.46 t值 3.116 102.596 P值 0.001 0.000

2.2 兩組患者不同時間點血清炎癥因子水平比較

在t0～t1時刻兩組IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在t2～t4時刻SPB組IL-6、IL-10水平低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血清炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

表2 兩組患者不同時間點血清炎癥因子水平比較（±s，ng/L）

組別 n t0 t1 t2 t3 t4 SPB組 IL-6 52 54.92±9.13 52.93±2.86 92.40±2.58 101.83±2.42 81.19±2.87 G組 IL-6 56 54.83±8.46 53.32±2.70 109.84±2.69 120.52±2.07 96.21±2.77 t值 0.053 0.727 34.386 42.975 27.984 P值 0.479 0.234 0.000 0.000 0.000 SPB組 IL-10 52 4.40±0.26 4.63±0.42 14.83±1.15 17.94±1.60 10.47±2.89 G組 IL-10 56 4.34±0.22 4.53±0.46 34.93±1.36 40.93±1.20 33.43±2.75 t值 1.290 1.181 83.131 83.978 42.225 P值 0.099 0.120 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不同時間點VAS評分比較

SPB組6個時間節(jié)點中VAS評分低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組不同時間點VAS評分比較（±s，分）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 SPB組 52 3.01±1.81 2.92±0.79 2.61±0.72 2.34±0.78 1.89±0.56 1.21±0.61 G組 56 4.06±2.12 3.82±1.02 3.01±0.33 2.93±1.02 2.42±0.52 1.93±0.67 t值 2.774 5.147 3.664 3.391 5.086 5.845 P值 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組不同時間點慢性疼痛發(fā)生率比較

SPB組術(shù)后1、3個月慢性疼痛的發(fā)生率低于G組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點慢性疼痛發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在我國，很多乳腺癌患者并沒有得到足夠的鎮(zhèn)痛治療，部分乳腺外科醫(yī)生認(rèn)為術(shù)中已經(jīng)切除與胸壁相關(guān)的感覺神經(jīng)，術(shù)后不會產(chǎn)生疼痛。然而有研究表明，約有50%接受乳腺癌根治術(shù)的患者訴有中-重度的急性疼痛。進(jìn)一步的研究表明，接受乳腺癌根治術(shù)切除的患者中有50%以上在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生慢性疼痛[10-11]。術(shù)后疼痛來源于手術(shù)的切割、燒灼等組織創(chuàng)傷性刺激以及繼發(fā)的炎癥反應(yīng)。如果術(shù)后的急性疼痛沒有得到有效的控制，將會引起炎癥因子不斷合成，引起外周敏化，使脊髓背角神經(jīng)元發(fā)生可塑性改變，產(chǎn)生中樞敏化，最終可導(dǎo)致PMPS[2]。

盡管使用區(qū)域阻滯作為鎮(zhèn)痛的輔助形式已經(jīng)存在多年，但直到最近才作為術(shù)后疼痛管理的一種方法而得到普及[12-13]。最近的一項薈萃分析顯示，與基于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳，改善預(yù)后并提高患者滿意度[13]。此外，它們還可以使患者更早活動，更快地恢復(fù)功能，并且沒有上癮和用藥過量的風(fēng)險[14]。特別是在乳腺癌手術(shù)中，有進(jìn)一步的證據(jù)表明，區(qū)域阻滯能減少手術(shù)應(yīng)激并降低腫瘤惡性程度[15]。Blanco最初描述的前鋸肌平面阻滯是一種用于乳房和胸腔外科手術(shù)的新型止痛方式。這種筋膜平面阻滯與胸膜硬膜外或椎旁阻滯相比的容易操作且風(fēng)險更低而在近年來變得流行。據(jù)報道，其鎮(zhèn)痛作用可用于乳腺切除術(shù)，胸廓切開術(shù)，肋骨骨折和胸腔引流術(shù)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)接受SPB阻滯超前鎮(zhèn)痛的患者，術(shù)中阿片類藥物使用量明顯減少，術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕。SPB組患者術(shù)后早期急性疼痛明顯減輕，術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率降低。提示超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯能夠有效幫助患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，相較于單一口服鎮(zhèn)痛而言，鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。

近年的研究表明細(xì)胞因子在慢性疼痛的形成中具有重要的作用。根據(jù)他們的生物活性可分為促炎因子和抗炎因子。神經(jīng)病理性疼痛中，炎癥因子作為神經(jīng)可塑性的調(diào)節(jié)因子，增強疼痛疼痛信號的傳導(dǎo)。促炎因子中IL-6可通過正反饋擴大炎癥信號的傳導(dǎo)。相關(guān)研究表明促炎因子通過調(diào)控一氧化氮和前列腺素E2的表達(dá)間接促進(jìn)疼痛的發(fā)生，而且給予抗IL-6抗體的藥物可顯著減輕機械性異常性疼痛[17]?？寡滓蜃覫L-10則通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)免疫平衡從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，是維持細(xì)胞因子平衡的重要因子之一。在創(chuàng)面大的手術(shù)或者感染的情況下，IL-10會不同程度增高，對機體有重要的保護(hù)作用[18]。在本研究中t2～t4時刻SPB組IL-6、IL-10水平低于G組（P＜0.05），提示應(yīng)用SPB技術(shù)能夠抑制創(chuàng)傷引起的促炎因子IL-6的合成，而抗炎因子IL-10的合成也相應(yīng)減少，從而減輕手術(shù)對患者機體造成的炎癥反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)帶來的傷害性刺激，從而緩解患者術(shù)后疼痛。且SPB組術(shù)后1、3個月慢性疼痛發(fā)生率更低。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯作為一個可選擇的有效的區(qū)域阻滯技術(shù)用于乳腺癌根治術(shù)能夠有效幫助患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時改變炎癥因子合成，預(yù)防PMPS的形成，為術(shù)后提供高質(zhì)量的康復(fù)，是一項值得臨床推廣的鎮(zhèn)痛技術(shù)。但本次試驗樣本量較小，術(shù)后隨訪時間只有3個月，仍需大樣本及更長的隨訪時間進(jìn)一步探討。