李碧琦，李巧云

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

0 引言

糖尿病(DM)是高代謝疾病。其基本特征為慢性高血糖。糖尿病病因復雜，由多種病因共同引發(fā)，最主要的病因特征是胰島素分泌、利用缺陷。體內(nèi)外周系統(tǒng)對葡糖吸收、分泌發(fā)生紊亂，勢必導致慢性的系統(tǒng)損害例如腎、心臟、眼睛等組織器官。而這些器官在慢性損傷中逐漸發(fā)生病變，最終發(fā)生功能問題，表現(xiàn)為減退、衰竭；病情嚴重或應激時刻發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征[1]。糖尿病主要指2 型糖尿病，2 型糖尿病作為廣為人知的常見內(nèi)分泌疾病，該病癥伴隨了較多并發(fā)癥，且?guī)砗芏嗖涣碱A后結果。而發(fā)病率更是處于逐年上升狀態(tài)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的病情發(fā)生機制中，胰島素抵抗和胰島β 細胞分泌功能不足占有相當大的比重，可謂是該病的基本特征。在人體糖代謝中，有研究提出氧化應激反應過度激活是不容忽視的因素之一，2 型糖尿病患者體內(nèi)的氧化應激反應就存在過低激活現(xiàn)象，而這種現(xiàn)象會引起人體胰島β 細胞的功能障礙，一旦功能損傷就會影響人體的胰島素敏感性，同時2 型糖尿病永遠伴生諸多并發(fā)癥，外周組織損傷。例如，眼、心臟、腎臟等器官會發(fā)生不同程度損傷，重癥時還會引起急性損傷，影響人體內(nèi)環(huán)境，例如糖尿病酮癥酸中毒，發(fā)生病人昏迷等嚴重癥狀。所以氧化應激反應的發(fā)生發(fā)展也成為研究2 型糖尿病進程里必不可少的一環(huán)，抗氧化則是治療2 型糖尿病、預防糖尿病并發(fā)癥的重要靶點[2]。

研究顯示，2 型糖尿病患者病程的研究過程中，學者們發(fā)現(xiàn)氧化應激反應是是解開其機制并尋找進行人為干預突破口的核心關鍵，在氧化應激反應激活的是否，存在大量的活性氧發(fā)生，這是氧化應激反應的關鍵過程。但該物質(zhì)的發(fā)生會導致胰島β 細胞被直接損傷，并且胰島素分泌也會受到干擾，造成不良影響。同時學者發(fā)現(xiàn)活性氧大量發(fā)生會干預到外周組織，這就意味著該部分對攝取外周葡萄糖，及對葡糖的代謝會發(fā)生影響和損傷。胰島素敏感性就會進行性降低。妊娠期糖尿病(GDM)是于首次妊娠期中出現(xiàn)的最常見的妊娠期并發(fā)癥。主要機制表現(xiàn)為胰島素抵抗導致的外周組織葡萄糖代謝異常，從而并發(fā)眼、心臟、腎臟發(fā)生損傷的異常情況，病情進展急是會導致內(nèi)環(huán)境急性代謝紊亂癥狀的發(fā)生，像糖尿病酮癥酸中毒等。也是臨床上的一大問題。目前認為GDM 主要發(fā)病機制就與氧化應激反應和胰島素抵抗息息相關。研究表明，糖尿病患者在氧化應激過程中名為氧自由基生物標記物的物質(zhì)會較正常升高，并且T-AOC 經(jīng)過對比也被發(fā)現(xiàn)下降趨勢，在GDM 的發(fā)生過程中，氧化應激擔當起重要角色。MDA 是在氧化應激不得不提起來的物質(zhì)，可謂是該反應的標志物，其主要表現(xiàn)就是使細胞膜合身的損傷更為嚴重。SOD 和 GSH 為清除超氧陰離子自由基的酶類抗過氧化物質(zhì)，SOD 和 GSH 活性降低導致過氧化反應越強烈，從而使機體氧化-抗氧化狀態(tài)失衡，給患者帶來不良影響[3]。

提及維生素D(vitamin D，VD)，大多數(shù)人想到的作用是促進細胞生長和分化，而該維生素在鈣磷代謝中起到至關重要的調(diào)節(jié)作用，不但如此，維生素D 同時也參與免疫、血液系統(tǒng)中。而在妊娠期糖尿病病因及進展的研究中，最常被提起的就是胰島素的生成及利用以及氧化應激反應。維生素D 帶來的最大提示是在內(nèi)分泌系統(tǒng)中同樣有維生素D 的參與。胰島β 細胞作為GDM 中的具有重要意義的細胞，其上有大量受體，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)這些受體中同時也有維生素D 受體的存在，GDM 本就為妊娠期并發(fā)癥的重要研究，而在這一發(fā)現(xiàn)催化下，影響糖尿病發(fā)生發(fā)展的要素獲得新突破，維生素D 就這樣成為了新的研究寵兒，逐漸變成熱點。現(xiàn)有的文獻標明，維生素D 在血清中起重要作用，如促進胰島素合成，與此同時它參與了2 型糖尿病的發(fā)生及發(fā)展。保護細胞，讓氧自由基的損傷被減免是應對氧化應激反應的措施之一。而維生素E 正擁有這種能力。該維生素是脂溶性營養(yǎng)素，具有很優(yōu)秀的抗氧化作用，氧化應激反應中該維生素可以增強細胞的抗氧化力[4]。且維生素E 定位于細胞膜，能降低細胞膜的通透性從而阻斷細胞的氧化受損過程。

本研究望通過測定血清維生素D、E 水平，并給予相關干預，期待能有效改善女性糖代謝紊亂疾病的癥狀及預后。減少孕婦GDM 發(fā)生時帶來不良癥狀及器質(zhì)性損傷，改善體內(nèi)代謝系統(tǒng)發(fā)生紊亂時帶來的不良影響，減少發(fā)生并發(fā)癥的可能性，最終達到預后良好，改善妊娠結局，母嬰均收益。

1 研究資料及方法

1.1 一般資料

以2018 年9 月至2020 年4 月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科進行正規(guī)產(chǎn)檢的5000 例非孕前無糖尿病孕婦的資料為例。要求受試孕婦基礎條件相近，例如年齡，孕前體重指數(shù)BMI、孕期維生素D 及維生素E 補充，患者基礎血糖，胰島素水平，血清25 羥維生素D3 水平，基礎維生素E 水平等信息。采取隨機分組的原則，將其分為對照組(包含2500 例)和研究組(包含2500 例)。納入標準：①受試者均符合 《婦產(chǎn)科學》關于妊娠期糖尿病的診斷標準且為單胎妊娠；②受試者孕前體健，心理健康狀態(tài)良好，均無孕前糖尿病及器質(zhì)性疾病，并且無其他妊娠期合并癥；③受試者以及其家屬對實驗內(nèi)容及方法了解，自愿參加試驗，本人具有獨立行事能力，了解并簽署知情同意書；④受試者無煙酒毒等不良嗜好。

對照組中，孕婦年齡區(qū)間為22～34 歲，孕周24～28 周，平均孕周(25.42±1.12) 周；研究組中，孕婦年齡區(qū)間為22～34歲，孕周24～28 周。平均孕周(25.63±1.23) 周。對照組與研究組受試孕婦的一般資料相比較，提示差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 測定方法

①采用高效液相色譜，液相串聯(lián)質(zhì)譜法對研究組和對照組入組和復查時進行血清25 羥維生素D3、維生素E 水平檢測。②空腹胰島素測定：我院將采用化學發(fā)光法測定，兩組患者于妊娠 24-28 周行50g 葡萄糖負荷試驗同時進行測定。③予以研究組以預防性血清維生素D、維生素E 補充干預，統(tǒng)計妊娠結局。

1.3 觀察指標

①一般性指標：產(chǎn)次、孕次、OGTT、糖化血紅蛋白，胰島素水平等。②實驗室指標：收集就診患者基礎血糖、胰島素水平、血清25 羥維生素D3、維生素E 基礎水平及干預后水平。③療效性評價：血糖水平降低、胰島素抵抗改善、妊娠結局改善等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用率表示，組間率比較已采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗。必要時采用Fisher 精確檢驗，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

進行實驗前，測定研究組及對照組血清25 羥維生素D3 及維生素E 狀況，兩組血清25 羥維生素D3 及維生素E 水平基本無顯著性差異(P＞0.05)。進行試驗后再次測定研究組及對照組組的血清25 羥維生素D3 及維生素E 水平，研究組的血清25羥維生素D3、維生素E 的水平顯著高于對照組。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦血清25-羥基維生素 D3、維生素 E 水平比較()

表1 兩組孕產(chǎn)婦血清25-羥基維生素 D3、維生素 E 水平比較()

試驗前測定對照組和研究組的血糖情況，將兩組進行比較，經(jīng)過統(tǒng)計分析，兩者無明顯差異，結果提示差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；進行試驗后，予以研究組干預性補充血清維生素D 及維生素E，研究組的血糖狀況及妊娠結局明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組中的孕婦的不良妊娠結局的發(fā)生概率較對照組顯然更低，提示差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組別干預前后的血糖情況與妊娠結局統(tǒng)計比較[()，mmol/L]

表2 兩組別干預前后的血糖情況與妊娠結局統(tǒng)計比較[()，mmol/L]

3 討論

妊娠期糖尿病是近年來國內(nèi)外都給予高度重視的話題，而該病癥的發(fā)生機制、干預手段及預后一直都是妊娠期并發(fā)癥研究中的熱門話題。而說到妊娠期糖尿病，首當其沖的就是患者糖代謝問題。臨床上重要的糖代謝紊亂很好總結，分類來說就是血糖濃度過高和過低兩種情況。而說到糖代謝紊亂的基本特征，即是胰島素抵抗及胰島β 細胞分泌相對不足，這也是2 型糖尿病患者病程進展中的重要部分，學者稱其為核心環(huán)節(jié)。因為胰島素分泌和利用存在一定缺陷.外周組織葡萄糖利用障礙，蛋白質(zhì)代謝異常，從而引起部分系統(tǒng)發(fā)生損傷，例如眼、血管等組織器官。這些器官在長期糖代謝紊亂環(huán)境下發(fā)生慢性功能衰甚至衰竭；病情嚴重時甚至會發(fā)生人體內(nèi)環(huán)境的嚴重的急性癥狀，具體體現(xiàn)在代謝紊亂中，如糖尿病酮癥酸中毒等。而在糖代謝紊亂及胰島素抵抗中，氧化應激反應是經(jīng)常被提出進行觀察研究的重要觀察反應，因為該反應可影響胰島素在體內(nèi)的作用。血清25 羥維生素D3 作為調(diào)節(jié)鈣磷代謝的營養(yǎng)素可作用于胰島β 細胞上，因為在該細胞膜上存在其相關抗體。明顯有利于預防妊娠期糖尿病的發(fā)生，其參與妊娠期糖尿病的方式主要表現(xiàn)為合成、分泌、抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫功能等。這一現(xiàn)象引起人們對血清25 羥維生素D3 為糖尿病的影響因子及它的作用影響的熱烈鉆研，是為科研路上的重大突破。維生素E 擁有抗氧化能力，是一種擁有較強脂溶性的的營養(yǎng)素，它定位于細胞膜，能夠增強細胞的抗氧化力，與氧化應激反應息息相關。而通過我方大量實驗數(shù)據(jù)成功證明其之間的相關性。孕婦體內(nèi)血清25 羥維生素D3、維生素E 水平處于低水平狀態(tài)可能是引發(fā)妊娠期糖尿病的一個危險因素，且孕婦本身就為血清維生素D、維生素E 缺乏的常見人群兩者之間的聯(lián)系可謂密切相關，我國又尚未普及孕期補充血清25 羥維生素D3、維生素E 的習慣，所以干預性補充血清維生素D、維生素E 在預防妊娠期糖尿病上就具有很重要的價值，是十分具有臨床意義的，在懷孕期間預防性補充血清維生素D、維生素E 可以改善孕婦的不良妊娠結局，在整個孕期中能有效做到降低孕婦的胰島素抵抗情況，在孕婦的孕期健康管理和妊娠結局管理中都起著重要作用，但有利必有弊，預防性補充血清維生素D、維生素E 也是一把雙刃劍，過量補充也會帶來不良反應，對妊娠結局帶來風險。所以如何補充血清維生素D、維生素E 及其補充劑量成為下一個研究關注熱點。