許振，唐陽，彭瓊

(合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥 230000)

0 引言

血液透析是急慢性腎功能衰竭的患者維持生命的有效治療手段，但是上消化道出血在維持血液透析患者中的發(fā)病率高達(dá)7.9%[1]，明顯高于正常人群和慢性腎臟疾病的患者，而且嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本文的研究目的，是希望通過分析血液透析患者的多項臨床指標(biāo)來預(yù)測其發(fā)生上消化道出血的臨床危險因素，為臨床醫(yī)師提供一些評估病情的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)性收集38 例在2016 年1 月至2019 年9 月期間在合肥市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院接受血液透析并且期間發(fā)生上消化道出血患者臨床資料，同一患者多次發(fā)生上消化道出血不重復(fù)登記。該組患者平均年齡(71.32±13.76)歲，男性23 例，女性15 例，以黑便為臨床表現(xiàn)者31 例，嘔血者7例，平均住院天數(shù)(26.84±15.37)天；隨機選取同時期內(nèi)接受血液透析但是未發(fā)生消化道出血患者40 例，該組資料平均年齡(63.33±13.79) 歲，男性28 例，女性12 例，平均住院天數(shù)(21.07±17.18)天。性別與住院天數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

住院期間患者發(fā)生黑便或嘔血；嘔吐物或糞便潛血試驗陽性；血常規(guī)提示血紅蛋白較出血前明顯下降。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

病例資料不完善者；入院前已出現(xiàn)上消化道出血者；服用食物、藥物引起的黑便；排除鼻腔、牙齦出血、咯血引起的黑便或嘔血；排除便血或懷疑下消化道出血者。

1.4 研究方法

本研究資料所有患者住院期間均接受血液透析治療。采用透析機型號費森尤斯4008S，透析器費森尤斯FX80；透析液費森尤斯A 液和B 干粉；透析血流量220-350mL/min，透析液流量500-800mL/min，每次透析4 小時，每周透析三次，治療過程中給予普通肝素抗凝。發(fā)生上消化道出血病例納入觀察組，利用等距抽樣法隨機選取同時期住院未發(fā)生上消化道出血病例作為對照組。制定登記表，將兩組病例資料的年齡、性別、有無吸煙史、有無飲酒、有無消化道出血史、是否首次透析、透析過程中有無發(fā)生低血壓、透析齡、有無糖尿病、有無高血壓、有無心臟基礎(chǔ)疾病(心功能衰竭、房顫、尿毒癥心肌病、高血壓心臟病)、有無合并感染、透析前檢測的肝腎功能電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等臨床特征進行逐一登記，并進行對照分析。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()，進行t檢驗，對計數(shù)資料進行χ2檢驗。以中位數(shù)四分位間距[M(QR)]來表達(dá)不符合正態(tài)分布的計量資料連同有序定性資料，均進行非參數(shù)秩和檢驗(Mann-Whitney U 檢驗)。比較兩組資料之間有無統(tǒng)計學(xué)差異。對具有統(tǒng)計學(xué)差異的臨床指標(biāo)進行l(wèi)ogistic 回歸分析。上述統(tǒng)計方法均采取P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料單因素分析

觀察組中，年齡、上消化道出血史、心臟疾病史、首次透析、透析過程中低血壓、尿素氮、低蛋白血癥、活化部分凝血活酶時間(APTT)8 項臨床指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)差異，P均＜0.05，見表1。

2.2 臨床資料的多因素回歸分析結(jié)果

本研究中，對上述8 項單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進行l(wèi)ogistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，上消化道出血史(OR=70.032，P=0.001)，APTT(OR=1.087，P=0.003)兩項指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.3 本研究通過ROC 曲線對APTT 值預(yù)測血液透析患者合并上消化道出血的準(zhǔn)確性進行分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)APTT 值在25.1秒其發(fā)生出血的敏感度為86.7%，特異度為57.9%，是最佳臨界值。AUC 面積為0.785，P＜0.05，見圖1。

圖1 APTT 值預(yù)測上消化道出血的ROC 曲線

3 討論

上消化道出血是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危及血液透析患者生命安全。在本研究的單因素分析中，發(fā)現(xiàn)年齡、消化道出血史、心臟疾病史、首次透析、透析過程中發(fā)生低血壓、尿素氮、低蛋白血癥8 項指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是上述臨床指標(biāo)的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅有APTT 和上消化道出血史兩項是引起血液透析患者發(fā)生上消化道出血的獨立危險因素。王峰等人的研究[3]發(fā)現(xiàn)APTT 值與透析患者上消化道出血有密切關(guān)系，結(jié)果與本研究相似。原因可能是慢性腎臟疾病本身會導(dǎo)致凝血功能異常，同時肝素在透析時的使用也會造成APTT 延長，增加出血的風(fēng)險[4]。我們通過ROC 曲線來分析APTT 值預(yù)測上消化道出血的準(zhǔn)確性，結(jié)果表明當(dāng)APTT 為25.1 秒時是最佳臨界值，敏感度為86.7%，特異度57.9%。本組資料中，有上消化道出血病史的患者共計18 例，占觀察組44.7%(17/38)，對照組僅為2.5%(1/40)。在登記病例資料時，我們也發(fā)現(xiàn)部分患者曾多次發(fā)生上消化道出血。有學(xué)者通過大樣本量的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，維持血液透析患者的上消化道出血的發(fā)病率比正常人群、慢性腎病患者均要高[1,5]。主要出血原因是胃粘膜糜爛滲血、反流性食管炎[6]，而這些疾病極有可能造成患者反復(fù)發(fā)生上消化道出血，需要接受足夠療程的質(zhì)子泵抑制劑治療才可治愈，但是許多臨床醫(yī)生可能忽視了這一點。

表1 臨床資料的單因素分析

表2 臨床資料多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

雖然在本研究中，年齡、心臟疾病史、低蛋白血癥、首次透析、尿素氮在多因素分析中無差異，但是在單因素分析中仍然是有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相似[6-8]，然而這些臨床指標(biāo)仍需要大樣本量的研究來證實。此外，我們發(fā)現(xiàn)，血液透析中低血壓在兩組間的單因素分析也有統(tǒng)計學(xué)差異，低血壓與上消化道出血是否有關(guān)則研究很少。血液透析過程中低血壓與年齡、超濾率、心室肥厚等因素有關(guān)[9]。這種急性血流動力學(xué)的改變可以導(dǎo)致胃粘膜缺血，胃粘膜屏障功能下降，同時造成炎癥介質(zhì)增加，從而加重胃粘膜的損傷引起消化道出血[10]。

綜上所述，我們希望對于有上消化道出血史的血液透析患者，且當(dāng)APTT 超過25.1 秒時，需要謹(jǐn)慎對待。建議對于這些患者能夠完善胃鏡檢查評估其出血及再出血風(fēng)險，同時慎用肝素透析。