王薈云，曹永亮

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 濰坊 261041)

0 引言

40 年來，伴隨著我國人口老齡化和生活方式的變化，糖尿病(diabetes mellitus，DM) 已經(jīng)從最初的少見病演變成一種流行病，DM 患病率從1980 年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。我國糖尿病以2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM) 為主，1 型糖尿病及其他類型糖尿病少見。T2DM 的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素抵抗伴隨胰島B 細胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對減少)。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR) 作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，同時也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病[2]。根據(jù)我國相關(guān)研究所示，中國大陸糖尿病人群DR 患病率為23%，農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部[3]。DR嚴(yán)重威脅者DM 患者的生存質(zhì)量，同時也給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔(dān)。因此，在DM 的診斷成立之后，立即對患者進行發(fā)生DR 風(fēng)險的精準(zhǔn)評估是制定個體化治療措施的重要依據(jù)，也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[4]。DR 是多階段、多因素共同作用的結(jié)果，發(fā)病機制尚不明確，涉及多種血管、炎癥和神經(jīng)機制[5]。目前，比較明確的危險因素主要包括高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎病(DKD)、妊娠、肥胖、易感基因等[6]。近年來，隨著醫(yī)療水平提高和科學(xué)技術(shù)發(fā)展，炎癥機制在眾多DR 發(fā)病機制中脫穎而出，成為當(dāng)下關(guān)于DR 研究的熱點問題。相關(guān)研究表明，炎癥反應(yīng)在DR 的發(fā)生以及發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[7]。外周血中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR)和血小板淋巴細胞比值(plateletto-lymphocyte ratio，PLR) 屬于機體非特異性系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，可以穩(wěn)定及靈敏的反映機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)[8]。大量研究表明，NLR、PLR 和腫瘤以及心血管疾病的預(yù)后方面有著很好的相關(guān)性[9-10]。NLR 及PLR 數(shù)值相對穩(wěn)定且檢測方法簡單，非常適合作為預(yù)測因子推廣應(yīng)用于臨床。但是目前國內(nèi)外關(guān)于NLR、PLR 與DR 關(guān)系的相關(guān)研究較少，而且關(guān)于NLR、PLR 對2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的預(yù)測價值爭議較大，尚無統(tǒng)一意見。本課題以2 型糖尿病患者為研究對象，旨在探討外周血炎癥指標(biāo)NLR 及PLR 預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的意義和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月至2015 年6 月連續(xù)時間內(nèi)，于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2 型糖尿病患者作為研究對象。診斷符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。采集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、飲酒情況、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量清蛋白(UMA)、血壓以及血脂以及治療開始前全血細胞計數(shù)(中性粒細胞計數(shù)絕對值、淋巴細胞計數(shù)絕對值、血小板計數(shù))等數(shù)據(jù)。研究對象均為空腹8h 以上，次日早晨采取空腹靜脈血用于檢測臨床指標(biāo)。通過計算得出NLR 值及PLR 值(NLR=中性粒細胞計數(shù)絕對值/淋巴細胞計數(shù)絕對值、PLR=血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)絕對值)。對于期間曾多次就診的患者，僅取第一次就診的資料進行分析。本課題信息采錄工作取得研究對象及其家屬的知情同意并獲得濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：a、依據(jù)1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的T2DM；b、DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002 年國際眼科學(xué)會制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)；c、無急性或慢性炎癥、血液系統(tǒng)疾病以及自身免疫性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a、伴視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他眼底疾??；b、合并嚴(yán)重心肺腎功能不全；c、合并感染及惡性腫瘤；d、病歷信息不全。

1.3 研究對象分組

根據(jù)2002 年國際眼科學(xué)會制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)，將304 例T2DM 患者分為糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)98例以及非糖尿病視網(wǎng)膜病變組(NDR)206 例。NDR 組定義為明確診斷為T2DM 且眼底無明顯異常者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。NLR 及PLR與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的相關(guān)性評估及其最佳臨界值的確定采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)；費舍爾精確檢驗法(Fisher’s exact test)用于評估患者臨床基本特征與NLR、PLR 的相關(guān)性；運用邏輯回歸模型進行單因素及多因素回歸分析，評估患者包括NLR 及PLR 在內(nèi)的相關(guān)臨床基本特征與DR 的相關(guān)性。優(yōu)勢比(odds ratio，OR)置信區(qū)間為95%，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共入組患者304 例，年齡28-85 歲，平均年齡(62.8± 10.5)歲；男性患者188 例，女性患者116 例；有飲酒史的患者為46 例，其余無飲酒史；平均糖尿病病程(9.5±7.6)年；平均體重指數(shù)(25.8±3.5)kg/m2；平均FBG(8.8±3.5)mmol/L；平均糖化血紅蛋白及尿微量清蛋白分別為(8.7±2.3)%、(108.28±256.76)mg/L；有高血壓及高血脂病史的患者分別為136 例和160 例。具體數(shù)據(jù)分布見表1。

2.2 研究對象基本特征與NLR、PLR 之間的關(guān)系

根據(jù)ROC 曲線可確定NLR、PLR 關(guān)于2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的最佳臨界值分別為2.11、107.01(圖1、表2)。根據(jù)最佳臨界值對研究對象進行如下分組：高NLR組(NLR＞2.11，118 名患者，39.0%)和低NLR 組(NLR ≤2.11，186 名患者，61.0%)；高PLR 組(PLR＞107.01，168 名患者，55.3%) 和低PLR 組(PLR ≤107.01，136 名患者，44.7%)。Fisher 精確檢驗法顯示：糖尿病病程＞5 年的患者相較于病程＜5 年的患者更易表現(xiàn)為NLRhigh(P=0.045)；低水平的FBG相較于高水平的FBG 更易表現(xiàn)為NLRhigh(P=0.035)。其余基本特征與NLR、PLR 之間無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系(P＞0.05)(表1)。

表1 研究對象的基本特征及其與NLR、PLR 的關(guān)系

圖1 NLR、PLR 預(yù)測2 型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的ROC 曲線

表2 NLR 及PLR 的ROC 曲線下方的區(qū)域

2.3 研究對象基本特征與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系

研究對象中有98 名患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。單因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示：男性患者的DR 發(fā)生率相對于女性患者明顯更高(P=0.004)；糖尿病病程＞5 年的患者發(fā)生DR 的概率約是糖尿病病程≤5 年患者的1.05 倍(OR 1.042，P=0.024)；FBG＞6.3 mmol/L 患者的DR 發(fā)生率顯著地大于低水平FBG 患者(P=0.022)；HbA1c＞7.5%的患者相較于HbA1c ≤7.5%的患者更容易合并DR(P=0.013)；高水平UMA患者的DR 發(fā)生率明顯高于低水平UMA 患者(P＜0.001)；高血壓及高血脂均是2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險因素(P=0.003，P=0001)；NLRhigh、PLRhigh 組患者的DR 發(fā)生率顯著地大于NLRlow、PLRlow 組患者(P＜0.001，P=0.015)。詳細結(jié)果數(shù)據(jù)分布見表3。

2.4 影響2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素分析

篩選單因素分析中P＜0.05 以及可能影響DR 發(fā)生率的因素納入二元Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、FBG、高血壓以及NLR 和PLR 是2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的獨立影響因素(P＜0.05)。NLRhigh、PLRhigh 組患者的DR 發(fā)生率明顯高于NLRlow、PLRlow 組患者，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001，P=0.014)(表4)。

3 討論

隨著經(jīng)濟發(fā)展及生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，我國尤為明顯。我國糖尿病患者以2 型糖尿病為主，是以高血糖為特征的慢性代謝性終身性多系統(tǒng)疾病，其并發(fā)癥常累及腎臟、血管、外周神經(jīng)及眼等，糖尿病視網(wǎng)膜病變作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重危害著我們的身心健康，同時也給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟和醫(yī)療負擔(dān)。所以，關(guān)于2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防和診治的研究具有極其重要的意義。

本項研究以DR 與炎癥反應(yīng)的關(guān)系為入手點，旨在研究外周血中性粒細胞淋巴細胞比值與血小板淋巴細胞比值對2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的預(yù)測價值。研究結(jié)果表明治療開始前外周血高水平的中性粒細胞淋巴細胞比值(NLRhigh)以及血小板淋巴細胞比值(PLRhigh)可以預(yù)測2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變(T2DR)的發(fā)生。我們將研究對象的臨床特征等數(shù)據(jù)進行歸納整理，并進行了嚴(yán)謹(jǐn)且細致的回顧性分析。通過治療開始前外周血中性粒細胞計數(shù)絕對值、淋巴細胞計數(shù)絕對值、血小板計數(shù)得出NLR 和PLR，并根據(jù)接受者操作特性曲線分析結(jié)果確定其關(guān)于DR 的最佳臨界值(2.11、107.01)。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對于本實驗的研究對象來說，NLRhigh 及PLRhigh 組(NLR＞2.11，PLR＞107.01) 患者的DR發(fā)生率明顯高于NLRlow 及PLRlow 組患者(NLR ≤2.11，PLR ≤107.01)，且NLR 及PLR 與DR 發(fā)生率之間有顯著統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P＜0.001，P=0.015)。

隨著眼科學(xué)研究的日益深入，關(guān)于DR 與炎癥關(guān)系的研究得到了越來越多的關(guān)注。有研究結(jié)果表明：慢性炎癥在T2DM 的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演了至關(guān)重要的角色，并進一步加速了糖尿病患者微血管及大血管等病變的惡化[12]。在Woo等人近期進行的一項研究中，中性粒細胞計數(shù)與DR 及其嚴(yán)重程度表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，作者在文章中得出中性粒細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能在DR 的發(fā)病機制中起到了重要作用的結(jié)論[13]。Powell 等人研究結(jié)果顯示，水楊酸類等抗炎藥物可以預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，進一步表明炎癥反應(yīng)在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用[14]。近年來NLR 及PLR 被推薦作為一種新的可以穩(wěn)定反映機體炎癥狀態(tài)的全身炎性標(biāo)志物，也與T2DM 及其并發(fā)癥DR 密切相關(guān)[15]。

然而，目前對于炎癥反應(yīng)在預(yù)測T2DM 患者發(fā)生DR 方面的價值尚未明確。雖然國內(nèi)外進行了大量的研究，但是到目前為止尚無確鑿的證據(jù)可以驗證炎癥指標(biāo)在T2DM 患者發(fā)生DR 方面所發(fā)揮的作用，其中，在Ciray 等人進行的一項研究中并未發(fā)現(xiàn)NLR 與DR 之間具有顯著相關(guān)性[16]。很大可能是由于最佳臨界值的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

本次試驗對NLR 及PLR 對T2DM 患者發(fā)生DR 的預(yù)測價值進行了詳細的研究。血液指標(biāo)數(shù)據(jù)收集工作都是在患者診斷當(dāng)次入院進行治療前在我院實驗室進行。

首先，患者的NLR 只受糖尿病病程及FBG 的影響(P＜0.05)，PLR 和其他因素沒有顯著相關(guān)性(P＞0.05)。單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示NLR、PLR 兩項指標(biāo)和T2DM 患者的DR 發(fā)生率都有顯著統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P＜0.05)，統(tǒng)計結(jié)果顯示，NLRhigh 及PLRhigh 組患者的DR 發(fā)生率顯著高于NLRlow及PLRlow 組患者(OR 1.471，P＜0.001；OR 1.072，P=0.014)。最后，NLRhigh 及PLRhigh 對2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測價值是獨立于常見的危險因素之外的，也就是說NLRhigh 及PLRhigh 是T2DR 的獨立預(yù)測指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明治療前外周血高水平中性粒細胞淋巴細胞比值和血小板淋巴細胞比值是2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的獨立預(yù)測因子。具體來說，首先NLR 和PLR 代表的是兩種因素的整合指標(biāo)，相對于外周血白細胞及其亞群來說，即使在機體生理、病理及物理等因素發(fā)生變化時其數(shù)值也會展示出較好的穩(wěn)定性。其次，NLR 及PLR 分別代表的是外周血中性粒細胞淋巴細胞比值與血小板淋巴細胞比值，其整合了循環(huán)血液中不同但互補的免疫途徑，可以更穩(wěn)定及靈敏的反映出機體炎癥及免疫狀態(tài)。最后，NLR 及PLR 數(shù)值可以很容易的通過外周血細胞計數(shù)計算得出，血常規(guī)檢查對于患者來說是一種快速、無創(chuàng)傷風(fēng)險及價格低廉的普及性檢查，相對于其他炎癥細胞因子來說，如：白細胞介素-6、白細胞介素-1β以及腫瘤壞死因子-α 等，計算NLR 及PLR 明顯是一種更簡單的方法。作為預(yù)測體系的一種補充，NLR 及PLR 憑借其種種優(yōu)點勢必會優(yōu)化T2DR 的預(yù)測體系，并提高臨床實踐中對T2DR 的預(yù)測能力。但是，目前關(guān)于NLR 及PLR 與T2DR的臨床研究不多，本研究僅為單中心回顧性分析；其次，由于患者及工作人員特性等原因可能會影響研究結(jié)果的普遍適應(yīng)性所以，關(guān)于NLRhigh 及PLRhigh 作為評估T2DM 患者發(fā)生DR 的概率的一項獨立預(yù)測指標(biāo)依然需要大樣本量的前瞻性臨床實驗來加以驗證。

表3 臨床特征與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變關(guān)系的單因素分析

表4 臨床特征與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變關(guān)系的多因素分析