黃漢釗，吳海華，李林云，夏高曉，羅家濤，江輝泓，余艷

(新容奇醫(yī)院呼吸科，廣東 順德 528300)

0 引言

結(jié)核感染是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的公共問(wèn)題，中國(guó)是全球肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療是防控肺結(jié)核最有效的防御措施。結(jié)核早期往往無(wú)午后潮熱、夜間盜汗、咯血、咳血絲痰、消瘦、乏力等典型的臨床表現(xiàn)[2]，且部分病例影像學(xué)無(wú)特異性表現(xiàn)，僅根據(jù)肺部影像有時(shí)難以鑒別診斷，這導(dǎo)致不少病例難以早期識(shí)別和診斷。本研究對(duì)我院呼吸科收治/ 會(huì)診的77 例繼發(fā)型肺結(jié)核進(jìn)行分析，以明確其影像學(xué)特點(diǎn)及診斷方法，為肺結(jié)核早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年01 月01 日至2018 年06 月30 日我院繼發(fā)型肺結(jié)核77 例，男50 例，女22 例；年齡14～89 歲，60 歲以下50 例，60 歲以上27 例，平均年齡50 歲。

1.2 研究對(duì)象

患者因呼吸道不適或其它不適或體檢異常等入住我院呼吸科或由呼吸科會(huì)診，經(jīng)完善檢查后出院診斷繼發(fā)型肺結(jié)核。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017 年版《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.3 方法

(1)采集影像資料。統(tǒng)計(jì)77 例繼發(fā)型肺結(jié)核患者的肺部影像特點(diǎn)，分別從病變位于單肺還是雙肺、肺葉分布、肺段分布、影像類(lèi)型進(jìn)行研究。

(2) 采集診斷資料。統(tǒng)計(jì)77 例繼發(fā)型肺結(jié)核患者的診斷方法，根據(jù)痰涂片、經(jīng)支氣管壁透壁肺活檢技術(shù)TBLB、經(jīng)支氣管鏡針吸活檢技術(shù)TBNA、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡、傳統(tǒng)經(jīng)皮胸膜活檢、外科手術(shù)、影像學(xué)等方法綜合判斷后診斷。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比單雙肺發(fā)病率、肺葉分布、肺段分布、影像類(lèi)型(分為滲出肺炎型、實(shí)變型、肺不張、單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞型、增殖/鈣化/纖維化)、診斷方法。

2 結(jié)果

2.1 影像部位

77 例患者均行肺部影像學(xué)檢查，75 例為胸部CT，2 例為胸片，統(tǒng)計(jì)發(fā)病部位為單側(cè)的27 例，雙側(cè)的50 例；肺葉分布特點(diǎn)，上葉63 例，中葉15 例，下葉43 例；肺段分布特點(diǎn)，尖后段19 例，前段12 例，舌段8 例，中葉內(nèi)/外側(cè)段15 例，背段13 例，基底段6 例。見(jiàn)表1。

表1 77 例患者肺部影像部位比較

2.2 影像類(lèi)型

77 例患者滲出肺炎型56 例、實(shí)變型11 例、肺不張3 例、單發(fā)結(jié)節(jié)2 例、多發(fā)結(jié)節(jié)25 例、空洞型24 例、增殖/鈣化/纖維化31 例。見(jiàn)表2。

表2 77 例患者肺部影像類(lèi)型比較

2.3 診斷方法

77 例患者診斷方法比較，痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性24 例[3]、TBLB 3 例、TBNA 1 例、經(jīng)皮肺穿刺活檢12 例、胸腔鏡3 例、傳統(tǒng)經(jīng)皮胸膜活檢10 例、外科手術(shù)6 例、影像學(xué)綜合判斷19例。見(jiàn)表3、表4。

表3 77 例患者痰涂片抗酸桿菌結(jié)果比較

表4 77 例患者其它診斷方法分布比較

3 討論

我國(guó)結(jié)核病第五次流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：有癥狀就診的肺結(jié)核病中首診多為綜合醫(yī)院，到結(jié)核病防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)首診的患者僅占6.9%[4]。這告訴我們，肺結(jié)核是呼吸科的常見(jiàn)病，絕大部分首診就可能在呼吸科。這警醒我們，呼吸科大夫得把好質(zhì)量關(guān)，及時(shí)識(shí)別。這要求我們，應(yīng)積極關(guān)注學(xué)科進(jìn)展，掌握現(xiàn)代肺結(jié)核的病變特點(diǎn)，有效診治。方能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，方能更好防控結(jié)核病。

本文回顧性采集我院繼發(fā)型肺結(jié)核77 例，研究其影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病變部位雙肺多于單肺、上葉發(fā)病率最高，尖后段、背段為好發(fā)肺段，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]相符，亦與我國(guó)學(xué)者魏正凱[5]、張敬華[6]、魏兵[7]的研究相符。結(jié)核分支桿茵為細(xì)、稍彎的桿菌，為專(zhuān)性需氧菌，由于解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)(胸廓彈性度：前面肋軟骨＞后面肋骨；上下運(yùn)動(dòng)幅度：膈?。纠唛g肌)[8]，使肺的體積變化：下部、前部＞上部、后部，肺泡內(nèi)外壓力差：下部、前部＞上部、后部，形成的氣流壓強(qiáng)大且流速快，從而肺下部、前部?jī)?nèi)的結(jié)核桿菌不易停留。另外，由于重力因素及上述特點(diǎn)，使肺的血液灌注：下部、前部＞上部、后部，引起肺的血液流速下部、前部＞上部、后部。從而肺下部、前部?jī)?nèi)的結(jié)核桿菌更加不易著床。由于肺上部及后部相比下部及前部，血液灌注量相對(duì)較少，血液流速相對(duì)較慢，肺泡內(nèi)的氧氣交換運(yùn)輸慢，使得肺泡內(nèi)氧濃度相對(duì)較高，對(duì)比其他葉段結(jié)核桿菌更易在此附著繁殖。肺上葉的尖后段和下葉的背段皆發(fā)生于肺的上部、后部，故臨床上該類(lèi)部位為好發(fā)肺段。

影像類(lèi)型中滲出肺炎型最常見(jiàn)，達(dá)72.73%、其次是增殖/鈣化/纖維化40.26%、多發(fā)結(jié)節(jié)32.47%、空洞型31.17%，實(shí)變型、肺不張、單發(fā)結(jié)節(jié)為少數(shù)。滲出肺炎型為肺結(jié)核感染初期/復(fù)發(fā)表現(xiàn)，此時(shí)結(jié)核菌數(shù)量、毒力相較機(jī)體免疫處于優(yōu)勢(shì)，病理表現(xiàn)為充血水腫滲出[9]。如機(jī)體免疫功能低下，可進(jìn)展為肺實(shí)變、肺不張、空洞，表現(xiàn)為干酪性肺炎、壞死物排出。如與機(jī)體免疫功能相當(dāng)，可表現(xiàn)為多發(fā)/單發(fā)結(jié)節(jié)，病理為肉芽腫改變。如結(jié)核菌量及毒力處于劣勢(shì)，表現(xiàn)為增殖/鈣化/纖維化，提示陳舊性病灶、結(jié)核菌非活動(dòng)狀態(tài)。亦可為疾病晚期表現(xiàn)，此時(shí)結(jié)核菌數(shù)量銳減，毒力喪失，機(jī)體處于修復(fù)狀態(tài)。嚴(yán)重感染者，肺部可呈現(xiàn)不同時(shí)相病灶，新舊疊加，甚至表現(xiàn)為毀損肺。

痰涂片找抗酸桿菌檢查是我國(guó)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核最傳統(tǒng)最常用的篩查方式[10-11]，使用最廣。該檢查設(shè)備簡(jiǎn)單、操作容易，可敏感性低[10,12,13]。若痰液標(biāo)本結(jié)核桿菌數(shù)量低于5×103-104個(gè)時(shí)，檢測(cè)陰性。若錯(cuò)過(guò)細(xì)菌排放的高量時(shí)期，極易誤診或診斷延遲。同時(shí)得考慮痰標(biāo)本采樣時(shí)間、留取方法、送檢時(shí)限、標(biāo)本質(zhì)量、操作技術(shù)等因素的影響。該調(diào)查發(fā)現(xiàn)痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率低，僅31.17%，與代小偉等[12]的研究結(jié)果相近，且陽(yáng)性不等同肺結(jié)核，須鑒別非結(jié)核分支桿菌[14]、怒卡菌、放線菌、麻風(fēng)桿菌感染，須結(jié)合傳染病史、接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷[2]。

菌陰肺結(jié)核占比高，本文達(dá)68.83%。痰涂片找抗酸桿菌陰性并不能排除活動(dòng)性肺結(jié)核。此時(shí)，規(guī)范科學(xué)留取痰標(biāo)本是提高抗酸桿菌檢出率的首要條件。肺結(jié)核患者排菌具有不均勻性和不連續(xù)性，需多次留取痰標(biāo)本送檢。理論上，每例患者均留取3 份痰標(biāo)本[2][3]，即①即時(shí)痰：就診時(shí)深呼吸后咳出的痰液；②清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第 2、3 口痰液；③夜間痰：送檢前 1d，患者晚間咳出的痰液。事實(shí)上，夜間痰在我院未能開(kāi)展，以晨痰代替。最少3-6 次留取標(biāo)本反復(fù)送檢。分別進(jìn)行痰抗酸桿菌直接涂片檢查以及痰培養(yǎng)。

菌陰肺結(jié)核明確診斷困難，潛伏傳染危害大，儼然已成結(jié)核防控一大缺口[12]，亟需其它診斷手段來(lái)彌補(bǔ)，包括一些有創(chuàng)手段，如氣管鏡檢查及各種活檢。77 例診斷方法中，TBLB 3 例、TBNA 1 例、經(jīng)皮肺穿刺活檢12 例、胸腔鏡3 例、傳統(tǒng)經(jīng)皮胸膜活檢10 例、外科手術(shù)6 例?？梢?jiàn)，確診方式多種多樣，需根據(jù)病情根據(jù)醫(yī)院情況積極開(kāi)展。

時(shí)下，興起的基因檢測(cè)快捷、特異、高效[15][16]，且彌補(bǔ)綜合醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及技術(shù)難題，極大提高致病菌檢出率，是結(jié)核精準(zhǔn)診斷的重要方法，必將值得推廣。

綜上所述，繼發(fā)型肺結(jié)核肺部發(fā)病部位、影像特點(diǎn)具有一定規(guī)律性，痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性率低，留取痰標(biāo)本需規(guī)范多次，針對(duì)菌陰患者，建議積極采用現(xiàn)代其他方法從病原學(xué)、病理學(xué)角度盡早診斷。