王玉成，高麗煜，唐建楠，任瑞

(濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

0 引言

越來越多的研究證實，部分波長的光線可以引起人眼視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)的損傷，尤其黃斑區(qū)的損傷預(yù)后較差，尤其能量較高的紅外激光燈，可引起嚴重的黃斑區(qū)病變，部分患者可導(dǎo)致失明[1]。目前報道黃斑區(qū)光損傷患者多為紅外激光、YAG 激光、藍光等致病原因，本例報道中為疑似煙花爆炸時高能光線導(dǎo)致黃斑區(qū)損傷，實屬罕見病例。

1 病例

患者簡介：男，36 歲。主訴：煙花爆炸燒傷雙眼10 年?；颊?0 年前因煙花爆炸燒傷雙眼，左眼著，核實“新冠肺炎核酸檢測(一)”后，以“瞼球粘連(左)”行左眼手術(shù)治療。眼部檢查：視力右眼 0.5(PH=0.6)左眼 0.1(矯正無助)，眼壓右眼20mmHg 左眼Tn。右眼眼瞼無腫脹淤血，上瞼鼻側(cè)睫毛向內(nèi)生長接觸角膜，無瞼內(nèi)翻，周邊角膜新生血管侵入約1mm，余角膜透明，晶狀體皮質(zhì)密度增高，眼底檢查視乳頭色淡界清，視網(wǎng)膜在位，黃斑區(qū)萎縮，可見瘢痕，未見明顯出血滲出。左眼眼瞼無腫脹淤血，睫毛缺失，上瞼及下瞼內(nèi)翻接觸角膜，淚小點在位，淚囊區(qū)按壓無明顯分泌物，結(jié)膜充血，上方及下方部分結(jié)膜及新生血管侵入角膜緣內(nèi)，遮蓋約3/4 角膜部分瞼結(jié)膜及球結(jié)膜粘連，中央?yún)^(qū)角膜皺褶隆起、水腫，前房中深，房閃(一)，隱見上方虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑2mm，對光反應(yīng)遲鈍，余窺不清。

患者自述“爆炸傷后”右眼視力差，未恢復(fù)，因個人原因多年來未隨診詳查。追問病史，患者既往單位按時體檢，雙眼視力均可，無其它眼部外傷等病變。因“近距離觀看煙花燃放時”，煙花爆炸傷及雙眼后，雙眼視力均下降，無其它原因及誘因。

分析病情，左眼病情嚴重，眼底檢查測不出。根據(jù)患者右眼眼部輔助檢查：右眼前節(jié)照相[圖1]可知，右眼前節(jié)角膜晶體等視軸區(qū)均無明顯混濁；右眼眼底照相[圖2]提示眼底后極部黃斑區(qū)可見色灰，呈瘢痕樣改變；右眼OCT 檢查[圖3]示中心凹IS/OS 及外界膜等結(jié)構(gòu)萎縮，RPE 連續(xù)性中斷，黃斑區(qū)局部變薄，對比其它文獻報道中所提供的OCT[圖4]相近[2]。

2 討論

視網(wǎng)膜光損傷是一種少見病，光損傷靶點主要在視網(wǎng)膜，尤其是黃斑區(qū)為主要受累點，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血，黃斑裂孔，造成視力下降、視野缺損、失明等。研究表明，光線對眼組織造成損傷程度，取決于光的波長、能量水平、曝光時間、輻射面積和視網(wǎng)膜的色素密度等因素[3]，通常眼部因光線而受損時，發(fā)病較為隱匿，病程緩慢。臨床中常見引起光線損傷的有醫(yī)用激光如YAG 激光或美容脈沖激光、電子產(chǎn)品屏幕短波高能藍光、工程測繪激光、電焊電弧光、高強度太陽光、紅藍激光筆等。當下研究較多的為短波藍光，藍光多由于各類LED 屏幕中二極管產(chǎn)生。短波高能藍光是指波長處于400nm～480nm之間具有相對較高能量的光線，其對眼部網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)波壞力最大。因此當電子產(chǎn)品等產(chǎn)生含有該波長段的光線，并長時間照射眼部時，會產(chǎn)生不適感甚至器質(zhì)性損傷。激光發(fā)射角度小、能量集中更可輕易進入眼內(nèi)造成損傷[4]。

光線對視網(wǎng)膜損傷主要有三種機制：(1)光化學損傷，是由于光化學損傷是由于光線長時間照射視網(wǎng)膜，引起局部溫度升高，而導(dǎo)致化學反應(yīng)，如自由基及脂質(zhì)過氧化物介導(dǎo)的損傷等[5]，使得視網(wǎng)膜上細胞成分破壞，進而引起結(jié)構(gòu)組織的破壞，功能喪失等。(2)機械破壞，是由于在極短時間內(nèi)感受高強度光照射，如醫(yī)用YAG 激光，爆破沖擊導(dǎo)致視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)組織的破壞[6,7]。(3)熱損傷，是光線中的能量被視網(wǎng)膜吸收轉(zhuǎn)化為熱能，使局部組織溫度超出上限，導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生變性凝固，引起結(jié)構(gòu)組織的損害。研究表明，藍光的損傷機制：(1) 藍光照射視網(wǎng)膜時，視網(wǎng)膜活性氧(Reactive Oxygen Species，ROS) 增加，通過氧化應(yīng)激對感光細胞內(nèi)線粒體造成損傷從而損傷細胞，這是引起視網(wǎng)膜感光細胞損傷的主要機制[8]；(2)視黃醛代謝時產(chǎn)生脂褐素，藍光照射時脂褐素會堆積，內(nèi)含熒光基團N-亞視黃基-N-視黃基-乙醇胺(Nretinylidene-N-retinyl-Ethanolamine，A2E)，在照射下會引起視網(wǎng)膜色素上皮層(Retinal Pigment Epithelium，RPE)細胞凋亡，從而引起RPE 的損傷，這也是藍光引起視網(wǎng)膜RPE 層損傷的主要機制[9,10]。

光線視網(wǎng)膜損傷的診斷，暫無統(tǒng)一標準，主要依靠患者病史問診及眼底檢查，光線相干光斷層掃描(Optical Coherence Tomography，OCT)的檢查可提供有效證據(jù)，必要時可進行視野檢查及多焦點視網(wǎng)膜電圖檢查。其中OCT 檢查尤為重要，可表現(xiàn)為黃斑中心凹神經(jīng)上皮層部分或全層斷裂、局部RPE層斷裂、形態(tài)欠規(guī)則、IS/OS 層斷裂、水腫等改變[11]。結(jié)合患者病史及特征性檢查，可以確診。

本例病例報道中，患者因煙花爆炸后導(dǎo)致視力不可逆的下降，右眼眼底出現(xiàn)了相關(guān)病變，根據(jù)其病史、右眼眼底檢查及OCT 分析，可確診為右眼黃斑區(qū)陳舊性光損傷，為臨床罕見病例。煙花中主要成分有高氯酸鉀、硝酸鉀、硝酸鋇、碳酸鍶、氧化銅、硫磺、鋁粉、鋁鎂合金粉等，其中煙花中的金屬成分主要用來增加顏色效果。煙花燃燒的火焰，可瞬間產(chǎn)生大量高能的射線，而眼部屈光系統(tǒng)會將眼部接收的射線放大，使得視網(wǎng)膜受到輻射面積放大，約為角膜照射量的105 倍，因此，此時大量藍光照射時，會損傷視網(wǎng)膜尤其黃斑區(qū)。

隨著研究的深入，視網(wǎng)膜光損傷的認識越來越多，因此，臨床中對于該病越來越重視?？萍嫉陌l(fā)展和社會的整體進步，使得高科技產(chǎn)品應(yīng)用廣泛，其中電子產(chǎn)品終端是體現(xiàn)之一。電子產(chǎn)品更新?lián)Q代，使得藍光防護越來越重要。目前對于藍光損傷的防護主要為物理防護，如防藍光眼鏡片、防藍光人工晶體等，無其它特殊有效方法[12]。目前光損傷的治療，根據(jù)病情而定。當視網(wǎng)膜僅有水腫或萎縮時，多為保守治療，給予營養(yǎng)、支持對癥治療，觀察變化及預(yù)后。若視網(wǎng)膜尤其黃斑區(qū)出現(xiàn)裂孔或者出現(xiàn)甚至視網(wǎng)膜脫離時，需進行玻璃體切割手術(shù)治療。有研究表明，當發(fā)生黃斑區(qū)裂孔時，早期實施玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，會明顯提高裂孔閉合率，預(yù)后視力也明顯提高[13]。

視網(wǎng)膜光損傷通常會引起視力的永久性損傷，雖然藥物或手術(shù)等可以促進或提高預(yù)后效果，但不可逆的嚴重損傷仍無法修復(fù)[14]，因此，應(yīng)以預(yù)防為主，宣傳教育也是必要的，尤其是生活中最多接觸到的藍光損害，應(yīng)做好相關(guān)的科普，最大程度上減少光損傷的危害。