何海林，吳嵐，張崇健

(廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，廣東 廣州 510000)

0 引言

譫妄[1]是一組綜合征，表現(xiàn)為急性認(rèn)知功能紊亂和意識(shí)障礙，注意力不能集中，思維紊亂以及對(duì)周圍環(huán)境與事物的覺察能力降低，具有急性精神波動(dòng)異常，急性起病等特點(diǎn)。譫妄容易發(fā)生在心外科手術(shù)后的患者，如果不能及時(shí)預(yù)防和處理，會(huì)增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，影響患者預(yù)后，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在譫妄識(shí)別的量表中，ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM—ICU)[2]是2019 年《重癥患者譫妄管理專家共識(shí)》里推薦的評(píng)估譫妄的方法[3]。但是其評(píng)分的項(xiàng)目較多，需要較長(zhǎng)的時(shí)間去評(píng)估，并且需要患者具有短暫的配合能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，在心外科全麻術(shù)后患者使用有一定的局限性。而中文版的護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)[4]與CAM—ICU 量表相對(duì)比，護(hù)理譫妄量表所評(píng)估項(xiàng)目較簡(jiǎn)單，所需評(píng)估時(shí)間也較少，還有具體的分?jǐn)?shù)來評(píng)定患者是否存在譫妄狀態(tài)。本研究將其CAM—ICU 量表與護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC) 結(jié)果相比較，驗(yàn)證護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019 年7 月至2019 年9 月期間在我科住院行心臟外科手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲，②體外循環(huán)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU 小于24 小時(shí)的患者；②使用體外膜肺氧合(ECMO)的患者；③昏迷的患者。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合條件的患者后，共152 名患者納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

收集術(shù)前患者體重、身高、年齡和術(shù)前術(shù)后及術(shù)后第一天實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，包括血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、肌鈣蛋白、降鈣素原(PCT)等。收集手術(shù)前的心臟超聲檢查資料及手術(shù)的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及血管藥物使用情況。

1.2.2 譫妄的分組

使用護(hù)理譫妄量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，每天一次，取術(shù)后5天內(nèi)的評(píng)分最高值，以2 分作為分界值[5-6]，將患者分為兩組，非譫妄組(Nu-DESC＜2)和譫妄組(Nu-DESC ≥2)。

1.3 研究工具

1.3.1 護(hù)士譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale Nu-DESC)

評(píng)估內(nèi) 容包括5 個(gè)項(xiàng)目[7]：(1) 定向力障礙；(2) 行為異常；(3)言語(yǔ)交流異常；(4)錯(cuò)覺/幻覺；(5)精神-運(yùn)動(dòng)性遲緩。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴(yán)重程度得分為 0-2 分，0分表示不存在，1 分表示輕度，2 分表示中重度，最高分為10 分?？偡帧? 分表示譫妄的存在。

1.3.2 ICU 意識(shí)模糊評(píng)估表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)

譫妄的評(píng)估內(nèi)容包括5 個(gè)項(xiàng)目[8]：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)：與基線相比，患者的意識(shí)狀態(tài)是否發(fā)生急性改變或者過去的24 小時(shí)內(nèi)是否有波動(dòng)；②注意缺損：由圖片法和字母法兩部分組成；圖片法如得分＜8 分為陽(yáng)性，字母法如出現(xiàn)≥10 次錯(cuò)誤為陽(yáng)性；③思維紊亂：常用提問法來評(píng)估判斷患者是否存在思維紊亂；④意識(shí)清晰度的改變：如同時(shí)出現(xiàn)①和②，加上③或④，則可判斷為陽(yáng)性，表示存在譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以百分率(%)表示計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)分布呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時(shí)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis test)。計(jì)數(shù)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC) 評(píng)價(jià)護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)對(duì)心外科ICU 術(shù)后患者譫妄的診斷效能，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

非譫妄組(Nu-DESC＜2)100 例，其中男性43 名，女性57 名，年齡(48.1±15.2)歲，體重(56.6±8.8)kg，身高(160.1±6.8)cm；譫妄組(Nu-DESC ≥2)52 例，其中男性24 名，女性28 名，年齡(48.7±17.1)歲，體重(59.8±13.1)kg，身高(161.1±8.2)cm。非譫妄組與譫妄組對(duì)照，術(shù)前B 超左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，白蛋白(ALB)，術(shù)中的體外循環(huán)時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后住院日(8.2 天VS.10.2 天，P=0.2)；呼吸機(jī)使用時(shí)間(26.3 小時(shí)VS.31 小時(shí)，P=0.747)；重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間(67.3 小時(shí)VS.81.3 小時(shí)，P=0.503)；雖然譫妄組的絕對(duì)值更高，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。24 小時(shí)最大血管活性藥物指數(shù) (7.VS.9.5，P=0.02)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以CAM—ICU 作為診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)診斷譫妄的ROC 曲線下面積AUC=0.932，95%置信區(qū)間0.880-0.967，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Youden指數(shù)0.712，最佳切點(diǎn)為2。以Nu-DESC＞=2 為診斷切點(diǎn)時(shí)，敏感度為88.24%，特異度為82.96%。

3 討論

譫妄是心外科手術(shù)后ICU 患者常見的并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后和住院時(shí)間，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員的工作難度。如果護(hù)理人員能及早的發(fā)現(xiàn)和識(shí)別譫妄并進(jìn)行干預(yù)護(hù)理，可以減少譫妄持續(xù)發(fā)作的時(shí)間，對(duì)于患者早日康復(fù)有很大意義。然而在譫妄評(píng)估量表中缺乏護(hù)士使用的評(píng)估量表，導(dǎo)致很多潛在譫妄的患者未能得到盡早的發(fā)現(xiàn)[9]，因此適合護(hù)士使用的譫妄評(píng)估量表對(duì)于在臨床中及時(shí)識(shí)別譫妄有著重大的作用。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)診斷譫妄的ROC 曲線

目前，CAM—ICU 量表是臨床診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)被翻譯成十幾種語(yǔ)言，是非精神科醫(yī)生評(píng)估譫妄應(yīng)用的最為廣泛的工具[10-11]，但是CAM—ICU 評(píng)估量表要完成注意力缺損和思維紊亂的評(píng)估，需要患者具有短暫的配合能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，并且需要較長(zhǎng)的時(shí)間去完成，而且CAM—ICU 量表沒有具體的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，也容易受到評(píng)估者的臨床經(jīng)驗(yàn)和一些主觀因素的影響。由于手術(shù)后的患者多使用機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜等因素導(dǎo)致無法直接回答問題，所以，這個(gè)量表在ICU 使用具有一定的局限性[12]。

在臨床工作中護(hù)理人員與患者緊密聯(lián)系，與患者交流多，因此護(hù)士對(duì)術(shù)后患者譫妄的篩查比較有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)的出現(xiàn)方便護(hù)理人員使用和預(yù)測(cè)譫妄，及時(shí)實(shí)行干預(yù)措施，降低譫妄的發(fā)生率有重要的意義[13]。護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)有5 條項(xiàng)目組成[14]。每項(xiàng)得分范圍為0-2分，0 分表示有沒有癥狀，1 分表示有輕微的癥狀，2 分表示癥狀出現(xiàn)并且比較嚴(yán)重，總分為10 分，患者得2 分以上為陽(yáng)性，診斷為譫妄。這個(gè)量表項(xiàng)目相對(duì)較小，并且容易理解，護(hù)士使用起來很方便。

本研究顯示護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)診斷價(jià)值A(chǔ)UC 曲線面積0.932，是一個(gè)敏感的譫妄工具。一般認(rèn)為曲線下面積在0.5-0.7 之間表示診斷價(jià)值較低；在0.7-0.9 之間表示診斷價(jià)值中等；0.9 以上表示診斷價(jià)值高[15]，與金標(biāo)準(zhǔn)CAM—ICU量表進(jìn)行對(duì)照，兩者診斷具有很大的相關(guān)性，表明對(duì)譫妄的診斷準(zhǔn)確度比較高，與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果一致性較好。同時(shí)，護(hù)理譫妄量表(Nu-DESC)評(píng)定時(shí)間短，在不同的評(píng)定者之間的差異性小，可以作為臨床護(hù)理人員診斷術(shù)后ICU 患者是否發(fā)生譫妄的篩查工具，容易在國(guó)內(nèi)ICU 中推廣使用。