劉雁，孫層，王晶，張敏，張瑜，楊會(huì)，思嬌嬌

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004)

0 引言

目前，靜脈留置針在臨床中的應(yīng)用已很普遍。它的優(yōu)點(diǎn)包括活動(dòng)時(shí)不容易滑出、避免反復(fù)穿刺、便于搶救時(shí)順利給藥等，同時(shí)可減輕護(hù)士的工作量，提高工作效率和工作質(zhì)量[1]。有研究報(bào)道[2]，在使用留置針的過(guò)程中出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥是不可避免的，其中導(dǎo)管致靜脈炎成為護(hù)理的重點(diǎn)問(wèn)題。在我院自使用留置針以來(lái)，對(duì)留置針靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示留置針靜脈炎發(fā)生率為13.2%，且有4 級(jí)靜脈炎發(fā)生，影響外周靜脈留置針的使用效果。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新出版的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，皮膚消毒不徹底導(dǎo)致微生物定值，且隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)菌感染幾率明顯增大，因此靜脈穿刺部位的皮膚消毒效果非常重要[3]。為有效減少留置針靜脈炎發(fā)生率，本研究通過(guò)對(duì)穿刺部位皮膚消毒的方法進(jìn)行改進(jìn)，并與常規(guī)皮膚消毒方法進(jìn)行效果比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2019 年4 月期間使用外周靜脈留置針的住院患者200 例為對(duì)照組。本研究為非同期對(duì)照，2019年5 月至2019 年8 月期間使用外周靜脈留置針的住院患者200 例為實(shí)驗(yàn)組，其中對(duì)照組男性105 例，女性95 例，年齡18-55 歲，平均(42.3±9.1)；實(shí)驗(yàn)組男性101 例，女性99 例，15-50 歲，平均(38.8±9.1)。兩組中均無(wú)糖尿病及心血管、腎臟等疾病患者，且性別、年齡、病程、疾病分布、給藥途徑、用藥次數(shù)及使用藥物等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性，且均對(duì)本觀察內(nèi)容知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)靜脈輸液時(shí)間≥24h，試驗(yàn)部位皮膚完整無(wú)破損、無(wú)紅腫、無(wú)疤痕，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚有過(guò)敏史，有嚴(yán)重的全身或局部感染癥狀，年齡16 以下的兒童和60 歲以上的老年人，病情危重，意識(shí)障礙或不能配合者，觀察期間因留置針堵塞或其他原因以外拔管者，腫瘤患者輸注化療藥物除外。

1.3 材料

兩組患者均采用同一公司生產(chǎn)的同等型號(hào)的外周靜脈留置針；貼膜為6cm×7cm 透明貼膜；75%酒精消毒液為武漢市雪環(huán)醫(yī)用消毒用品有限公司產(chǎn)品；復(fù)合碘消毒液為南京萬(wàn)福金安生物醫(yī)藥科技有限公司產(chǎn)品，其有效成分含有碘、洗必泰和乙醇，有效碘含量為0.1%±0.01%，洗必泰含量為0.45%±0.045%，乙醇含量為55%±5.5%；無(wú)針輸注連接裝置為山東威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司產(chǎn)品；5mL 預(yù)沖式?jīng)_管注射器為山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司產(chǎn)品。

1.4 方法

1.4.1 兩組患者實(shí)施方法均按照靜脈輸液治療規(guī)范執(zhí)行

根據(jù)患者的疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、所使用藥物PH 值以及血管情況、肢體活動(dòng)情況等合理使用靜脈，選擇血管粗、直、彈性好、走向清晰的上肢前臂靜脈，此區(qū)域穿刺成功率高，易于固定，留置時(shí)間長(zhǎng)[4]。在滿足治療前提下，根據(jù)病情及患者實(shí)際補(bǔ)液量進(jìn)行選擇，盡量選擇型號(hào)最小、最短的留置針，以減少因留置針過(guò)粗造成的血管壁物理性損傷。以上情況評(píng)估好后，準(zhǔn)備用物，穿刺方法均采用快速穿刺，針頭與皮膚呈45° 進(jìn)針[5]。穿刺好后兩組患者的貼膜固定，均采用自然下垂無(wú)張力粘貼，但是貼膜位置的放置既能保證穿刺點(diǎn)靠近中心部位，又能全部覆蓋住留置針尾部，形成相對(duì)密閉空間，防止細(xì)菌入侵。貼膜位置放置妥當(dāng)后，用左手壓住針眼處的透明貼，右手以針眼處為中心，環(huán)形驅(qū)逐透明貼與皮膚之間的空氣并加以按壓，再用防過(guò)敏膠布貼至留置針底部，并在膠布上注明置管日期、時(shí)間及穿刺人。最后將留置針延長(zhǎng)管以“U”字型緊貼固定在皮膚上，可來(lái)福接頭要高于導(dǎo)管尖端。兩組患者留置針輸液操作分別由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的 6 名主管護(hù)士承擔(dān)，白班由主班護(hù)士負(fù)責(zé)，晚上由夜班護(hù)士繼續(xù)觀察留置針留置情況。本次研究?jī)山M患者的消毒方法介紹如下：

1.4.2 “對(duì)照組”實(shí)施常規(guī)消毒

操作者戴口罩、洗手并消毒，將止血帶扎于穿刺點(diǎn)上方10cm 處，以穿刺點(diǎn)為中心，用復(fù)合碘棉簽與皮膚成45 度角螺旋式分別由內(nèi)向外順時(shí)針或逆時(shí)針充分消毒2 次，不能進(jìn)行回消，面積≥8cm×8cm，充分待干后進(jìn)行穿刺，其余兩組之間無(wú)差異[3]。

1.4.3 “實(shí)驗(yàn)組”實(shí)施酒精脫脂“4 消法”技術(shù)操作

穿刺前準(zhǔn)備工作與對(duì)照組一致。①穿刺前消毒---先用75%酒精棉簽消毒脫脂1 次，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外呈螺旋式擦拭，第一遍順時(shí)針?lè)较蛲坎?，面積 8cm×8cm，使用時(shí)間≥3min，待干時(shí)間≥30s[6]；②第二遍用復(fù)合碘消毒棉簽以同樣方法逆時(shí)針?lè)较蛲坎?，面積同上，使用時(shí)間≥60s，待干時(shí)間≥30[7]s；③第三遍依然用復(fù)合碘消毒棉簽以同樣方法順時(shí)針涂擦消毒，消毒液自然待干后進(jìn)行穿刺置針；④靜脈穿刺成功后，用75%酒精消毒棉簽以上述方法消毒穿刺部位皮膚和針柄1 次[8]，使用時(shí)間≥3min，注意避開(kāi)針眼處，同等面積擦拭，自然晾干后固定留置針，上述已詳細(xì)介紹。主管護(hù)士按常規(guī)實(shí)施管道護(hù)理，詳細(xì)記錄兩組患者穿刺部位皮膚情況、留置針保留天數(shù)以及拔針原因。

1.5 評(píng)定方法

1.5.1 靜脈炎的判斷

以美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)制定的《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》(2016 版)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：沒(méi)有癥狀；1 級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫；3 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物出現(xiàn)，可觸摸到條索狀靜脈；4 級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度≥2.5cm(1 英寸)，有膿液流出[9]。在本次實(shí)驗(yàn)的觀察對(duì)象中，凡達(dá)1 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者均計(jì)入靜脈炎發(fā)生范圍。

1.5.2 外周靜脈導(dǎo)管留置情況及留置時(shí)間

每天由主管護(hù)士評(píng)估留置針有無(wú)敷料卷邊、松脫、留置針是否脫出等情況，并記錄留置針穿刺成功并固定好后至導(dǎo)管拔除的時(shí)間。

1.5.3 患者及家屬滿意度

使用由本院護(hù)理部同一設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷表，采用量表評(píng)分，分為4 個(gè)等級(jí)，十分滿意，比較滿意，一般，不滿意。滿意率=(十分滿意+比較滿意+一般)/總?cè)藬?shù)×100%。在患者出院當(dāng)天由患者或家屬填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)過(guò)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，將研究資料400 例患者的數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0(MAC)版處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組的靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況對(duì)比(%)

2.2 兩組患者對(duì)留置針留置情況和留置時(shí)間的比較

觀察組每天留置針情況少于對(duì)照組(P＜0.05)，留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)留置針留置情況和留置時(shí)間對(duì)比(%)

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的對(duì)比(%)

3 討論

當(dāng)前臨床已經(jīng)普遍使用外周靜脈留置針，但是在留置期間感染性靜脈炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中最主要的因素就是穿刺部位皮膚的消毒效果[11]。皮膚是人體與外界隔絕的第一保護(hù)屏障，在靜脈輸液時(shí)留置針的穿刺破壞了皮膚的屏障作用，如若皮膚消毒不徹底，病原菌就會(huì)經(jīng)針孔侵入到皮下組織及血管內(nèi)，這樣就會(huì)有可能引發(fā)局部甚至全身感染。因此穿刺部位的皮膚消毒在留置針輸液中尤為重要[12]。

3.1 酒精脫脂“4 消法”可以減少靜脈留置針留置期間感染性靜脈炎的發(fā)生

由表1 可見(jiàn)，運(yùn)用酒精脫脂“4 消法”對(duì)外周靜脈留置針進(jìn)行消毒[13]，降低了留置針留置期間靜脈炎的發(fā)生率(P＜0.01)。經(jīng)改良后的“4 消法”采用75%酒精聯(lián)合復(fù)合碘進(jìn)行消毒。穿刺前先用75%酒精消毒，它具有較強(qiáng)的脫水、脫脂性，能夠祛除皮膚表層的油脂，水分也會(huì)因此消失，使皮膚干燥，光滑性降低，可使貼膜與皮膚直接接觸，提高留置針貼膜的粘附力，不易出現(xiàn)敷料卷邊松脫現(xiàn)象；再使用復(fù)合碘進(jìn)行順勢(shì)逆時(shí)消毒，是為了更好的消毒無(wú)縫隙，更徹底；最后穿刺成功后操作人員的手不可避免的觸及粘貼膜覆蓋范圍內(nèi)的針柄和部分皮膚，破壞了消毒效果，所以必須再次使用酒精進(jìn)行最后的消毒，保證粘貼膜內(nèi)的消毒效果[14]。但是，為了避免消毒液侵入血管而引發(fā)化學(xué)性靜脈炎，消毒過(guò)程中消毒液不可直接接觸針孔。通過(guò)本文研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組留置針的靜脈炎發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，采用改良后的“4 消法”對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，降低了留置針靜脈炎發(fā)生率，提高了留置針應(yīng)用于臨床的安全性。

3.2 運(yùn)用酒精脫脂“4 消法”能延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間、敷料卷邊松脫和留置針?biāo)擅撉闆r

本次研究運(yùn)用酒精脫脂“4 消法”應(yīng)用于靜脈留置針的消毒，從表2 可見(jiàn)留置針的留置時(shí)間從實(shí)施前的(63.35±16.15)h 延長(zhǎng)到了實(shí)施后的(133.56±28.48)h。皮膚腺是皮膚的附屬器官，其內(nèi)充滿脂滴，脂滴經(jīng)腺導(dǎo)管直接排到皮膚表層后形成的皮脂具有潤(rùn)滑的作用，能提高皮膚表層的光滑度。而復(fù)合碘的脫脂作用相對(duì)較弱，再加上患者自身的肢體活動(dòng)，增加了留置針貼膜與自身衣物直接的摩擦，使貼膜難以粘貼牢固，容易出現(xiàn)敷料松脫現(xiàn)象，導(dǎo)致留置針脫出[15]。從本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組留置期間出現(xiàn)敷料卷邊松脫的發(fā)生率1%，對(duì)照組留置期間出現(xiàn)敷料卷邊松脫的發(fā)生率為10%；實(shí)驗(yàn)組留置針脫出發(fā)生率為0.5%，對(duì)照組留置針脫出發(fā)生率為4%，實(shí)驗(yàn)組的敷料卷邊松脫和留置針脫出的情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該方法有效彌補(bǔ)了常規(guī)皮膚消毒方法的不足。

3.3 運(yùn)用改良后的“4 消法”，患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的提高

面對(duì)住院患者長(zhǎng)期輸液?jiǎn)栴}，留置針留置效果、留置時(shí)間以及患者的舒適度會(huì)直接影響患者的情緒，改進(jìn)后的消毒方法較常規(guī)消毒法留置時(shí)間增長(zhǎng)，減少了更換留置針次數(shù)，避免反復(fù)穿刺破壞血管，既保護(hù)了患者的血管，同時(shí)又減輕了護(hù)士的工作量。從表3 可以看出實(shí)驗(yàn)組患者家屬滿意度98%，對(duì)照組患者家屬滿意度81%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.75，P＜0.01)?；颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度得到了明顯提高，更能積極的配合治療。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用實(shí)驗(yàn)對(duì)照的方法對(duì)兩組皮膚消毒方法進(jìn)行比較，改進(jìn)后的方法能有效減少感染性靜脈炎的發(fā)生，有效的延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，明顯減少敷料卷邊松脫和留置針?biāo)擅撉闆r，提高了患者的滿意度和護(hù)理質(zhì)量，也減輕了護(hù)士工作量及患者的治療費(fèi)用，且操作簡(jiǎn)便易行、造價(jià)低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。