張 惠 張 彬 陳 節(jié) 江 永 章 羽

(1銅陵市職業(yè)技術(shù)學(xué)院；2銅陵市人民醫(yī)院卒中中心；3銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安徽銅陵 244000)

根據(jù)急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)(2018版)所公布的數(shù)據(jù)，中國(guó)急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke， AIS)的發(fā)病率呈逐步上升態(tài)勢(shì)[1]。2013年中國(guó)AIS發(fā)病率為24.7/萬人，同時(shí)死亡率為11.5/萬人，發(fā)病率及死亡率極高[2]。AIS有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率的特點(diǎn)，造成巨大的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，已成為我國(guó)腦血管病的防控重點(diǎn)。督促患者定期復(fù)查促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。目前，護(hù)理模式多集中在住院時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，一旦患者出院后回到家庭或社區(qū)就存在“護(hù)理斷層”，對(duì)患者的全面康復(fù)存在不利影響[4]。

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)包括信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧3個(gè)部分，是20世紀(jì)初期問世的改變行為健康教育理論，通過向患者提供健康知識(shí)，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，從而建立良好行為習(xí)慣，提高健康行為的依從性[5]。延續(xù)性護(hù)理是從美國(guó)的持續(xù)性照顧系統(tǒng)中的出院計(jì)劃(discharge planning)概念發(fā)展而來，對(duì)出院后的患者繼續(xù)提供護(hù)理。保證患者出院后得到醫(yī)療、護(hù)理的延續(xù)性照顧[6]。

該研究將IMB和延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合應(yīng)用于AIS治療術(shù)后康復(fù)護(hù)理過程中，探討該模式對(duì)患者后期神經(jīng)功能恢復(fù)、自我護(hù)理能力的提高及健康行為的促進(jìn)作用。

1一般資料

選取銅陵市人民醫(yī)院2018年1月至2019年8月期間收治的AIS患者124人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各62人，干預(yù)組和對(duì)照組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，詳見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均為首次發(fā)??；②患者無治療禁忌癥；③預(yù)測(cè)生存期>6個(gè)月；④神志清楚，對(duì)自己的病情知曉，可以正常溝通交流;⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)、同意;⑥患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙，無法正常溝通患者；②心肝腎重要臟器功能障礙患者；③合并其它部位惡性腫瘤患者。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1干預(yù)組

2.2.1建立IMB的延續(xù)性護(hù)理小組 每個(gè)小組由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)和3名主管護(hù)師組成，小組成員均通過IMB系統(tǒng)培訓(xùn)及知識(shí)考核。患者出院前3天小組護(hù)理人員為患者建立隨訪個(gè)人檔案。

2.1.2住院期間IMB護(hù)理模式

(1)信息收集(I)。入院當(dāng)天根據(jù)《AIS患者基本信息問卷》了解目前患者對(duì)該疾病的了解程度、目前生活方式、目前用藥等。出院前1d，通過訪談了解患者在IMB護(hù)理模式行為干預(yù)下對(duì)AIS該項(xiàng)治療及后期用藥、良好生活方式，預(yù)防并發(fā)癥等知識(shí)的掌握程度。

(2)動(dòng)機(jī)訪談(M)。術(shù)后第1d，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行缺血性腦卒中的治療、疾病防控的宣教，并了解患者目前情緒。術(shù)后第2d，通過訪談了解患者對(duì)于治療后自我管理重要性的認(rèn)知程度及影響因素。出院前1d，通過訪談了解患者對(duì)治療后各項(xiàng)護(hù)理知識(shí)的掌握程度。

(3)行為干預(yù)(B)。術(shù)后第1d，通過訪談，發(fā)放圖片和視頻的方式讓患者認(rèn)識(shí)到按時(shí)服藥、科學(xué)合理功能鍛煉，保持良好的生活習(xí)慣，定期復(fù)查對(duì)疾病恢復(fù)的意義，提高患者對(duì)自我管理的認(rèn)知。術(shù)后第2d，向患者再次強(qiáng)度該病的發(fā)生的病因、誘因和預(yù)防方法，讓患者加深對(duì)健康的認(rèn)知，加強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)，并要求患者家屬共同參與到患者術(shù)后康復(fù)管理中。出院前1d，再次對(duì)其進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，自我保健指導(dǎo)，糾正患者和家屬錯(cuò)誤的認(rèn)知。

2.1.3出院后IMB的延續(xù)性護(hù)理模式

(1)信息收集(I)：成立IMB延續(xù)性護(hù)理小組，在微信群及時(shí)解答患者或家屬存在的用藥、康復(fù)鍛煉、自我保健等方面的疑問，每周對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪1次，每2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次家庭訪視，直到出院后6個(gè)月。采用自我護(hù)理能力測(cè)定表和健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ來評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力和健康行為水平。

(2)動(dòng)機(jī)訪談(M)：通過對(duì)患者及家屬的每周電話隨訪和每?jī)蓚€(gè)月的家庭訪視發(fā)現(xiàn)患者自我照顧中出現(xiàn)的問題，并掌握詳細(xì)原因。

(3)行為干預(yù)(B)：根據(jù)訪談內(nèi)容，為病人制定科學(xué)的個(gè)體化康復(fù)方案，對(duì)病人康復(fù)鍛煉行為進(jìn)行規(guī)范，強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，告知不健康的行為方式對(duì)腦卒中疾病的影響。

2.2對(duì)照組

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，住院期間按腦卒中患者護(hù)理工作指引給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)出院宣教，內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、健康生活方式指導(dǎo)及出院后的定期門診復(fù)診提示。

2.3觀察指標(biāo)

2.3.1神經(jīng)功能缺損量表(china stroke scale，CSS) CSS量表從8個(gè)方面評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況：意識(shí)水平、凝視功能、面肌、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力，滿分45分，得分越低，提示神經(jīng)功能缺損越輕[8]。

2.3.2自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ex-ercise of self-care agency，ESCA) ESCA量表包括：自護(hù)責(zé)任感(8個(gè)條目)、自我概念(11個(gè)條目)、健康知識(shí)(10個(gè)條目)、自護(hù)技能(14個(gè)條目)4個(gè)維度。每個(gè)條目的得0～4分，總分為0～172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)[9]。

2.3.3健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(health promotion lifestyle profile Ⅱ) 該量表用于衡量成年人健康行為模式，共有自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任感、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、人際支持和壓力管理6個(gè)維度，共52個(gè)條目，每個(gè)條目得分1～4分，總分52～208分，得分越高健康行為水平越高[10]，量表信效度良好[11]。

2.4資料收集方法

選取8名護(hù)理專業(yè)大學(xué)三年級(jí)臨床實(shí)習(xí)期的學(xué)生，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，組成調(diào)查員。調(diào)查時(shí)兩名同學(xué)組成一組，在課題組教師的帶領(lǐng)下進(jìn)入病房，取得研究對(duì)象的知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷，對(duì)高齡和文化程度有限的老年人由研究員對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行不加暗示的口述并予以解釋，協(xié)助其完成問卷的填寫。共發(fā)放問卷124份，回收有效問卷124份，問卷有效回收率為100%。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3結(jié)果

3.1 CSS量表評(píng)分

干預(yù)組和對(duì)照組出院時(shí)的神經(jīng)功能損害程度量表(CSS)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，出院后6個(gè)月干預(yù)組神經(jīng)功恢復(fù)情況較對(duì)照組有顯著改善(p<0.05)，詳見表2。

表2 兩組CSS評(píng)分比較

3.2 ESCA量表評(píng)分

干預(yù)組和對(duì)照組在出院時(shí)自我護(hù)理能力不存在顯著差異，出院后6個(gè)月干預(yù)組患者的自我護(hù)理能力顯著優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組出院后6個(gè)月的自我護(hù)理能力較出院時(shí)有了顯著提高，而對(duì)照組6個(gè)月后自我護(hù)理能力和出院時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 兩組出院時(shí)與出院后6個(gè)月自我護(hù)理能力比較

3.3健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ評(píng)分

干預(yù)組和對(duì)照組在出院時(shí)健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ評(píng)分不存在顯著差異，干預(yù)組出院后6個(gè)月的評(píng)分較出院時(shí)有了顯著提高；對(duì)照組出院后6個(gè)月在健康責(zé)任感維度較出院時(shí)有顯著提高，運(yùn)動(dòng)鍛煉維度較出院當(dāng)時(shí)反而有下降趨勢(shì)。出院后6個(gè)月干預(yù)組量表各維度評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，詳見表4。

表4 干預(yù)組和對(duì)照組出院時(shí)出院后6個(gè)月健康促進(jìn)生活方式水平比較

4討論

4.1 IMB延續(xù)性護(hù)理對(duì)降低缺血性腦卒中患者出院后神經(jīng)功能損害有重要意義

研究顯示，干預(yù)組患者出院后6個(gè)月神經(jīng)功能損傷較出院當(dāng)時(shí)有顯著改善，且較對(duì)照組出院后6個(gè)月神經(jīng)功能損傷有顯著好轉(zhuǎn)。

缺血性腦卒中患者因腦供血不足、頸動(dòng)脈狹窄或堵塞造成腦組織缺血性壞死。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展 、進(jìn)步，對(duì)缺血性腦卒中診治水平大幅提高，死亡率得到有效控制，但存活下來的患者多數(shù)會(huì)留下不同程度的后遺癥。若沒有得到及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)，可能導(dǎo)致病人錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，進(jìn)而嚴(yán)重影響病人治療效果及神經(jīng)功能的恢復(fù)，存在神經(jīng)功能后遺癥，給社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[12]。

在住院期間患者得到的康復(fù)治療是有限的，目前中國(guó)大多數(shù)城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和康復(fù)體系尚未成熟， 絕大多數(shù)病人出院后就意味著醫(yī)療服務(wù)體系的中斷，限制了病人順利地回歸社會(huì)[13]。出院后由于缺乏醫(yī)護(hù)人員有效、科學(xué)和合理的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，病人的康復(fù)依從性降低。大部分病人對(duì)疾病的相關(guān)治療及護(hù)理認(rèn)識(shí)局限，非?？释M(jìn)一步得到疾病康復(fù)相關(guān)信息與指導(dǎo)。

IMB的延續(xù)性護(hù)理為患者在院內(nèi)及出院后持續(xù)提供促進(jìn)康復(fù)的信息，可確保患者在出院后仍可及時(shí)獲得健康指導(dǎo)，有利于病人建立有效的行為模式，促使病人提升遵醫(yī)行為[14]，全面促進(jìn)腦卒中患者出院后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4.2 IMB的延續(xù)性護(hù)理有利于提高患者的自我護(hù)理能力和健康行為的依從性

該研究顯示，IMB的延續(xù)性護(hù)理模式有助于患者出院后自我照顧能力及健康行為依從性的提高。專家指出缺血性腦卒中患者發(fā)病后半個(gè)月內(nèi)生活自理能力急劇下降[15]。由于出院后護(hù)理照顧中斷，隨著時(shí)間的推移，患者在院內(nèi)獲得的康復(fù)宣教知識(shí)會(huì)被逐漸遺忘，造成患者自我護(hù)理能力下降。延續(xù)性護(hù)理是確保患者在出院后也能得到連續(xù)性、科學(xué)性和合理性的照顧，是一種新型護(hù)理干預(yù)模式。通過和IMB模式相結(jié)合，從住院期間開始對(duì)患者進(jìn)行合理用藥及康復(fù)鍛煉的健康指導(dǎo)，并在患者出院后通過電話回訪、上門訪視隨時(shí)了解患者恢復(fù)情況、在微信群解答患者家屬的疑問，督促患者出院后建立有效的康復(fù)行為模式、不斷強(qiáng)化按時(shí)按量服藥的重要性，并囑患者定時(shí)吃藥，定期復(fù)診，從而提高患者的自我護(hù)理能力。另外為患者提供全面的康復(fù)信息，制定個(gè)體化科學(xué)的康復(fù)方案。從而提高病人康復(fù)鍛煉及自理能力，對(duì)病人康復(fù)鍛煉的行為進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)，促進(jìn)快速康復(fù)。同時(shí)通過文字、圖片、視頻等多樣化的形式進(jìn)行宣教，提升了患者的依從性和執(zhí)行力。

4.3積極構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭IMB的延續(xù)性護(hù)理新模式

IMB的延續(xù)性護(hù)理是一種優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式，通過信息收集、動(dòng)機(jī)訪談、行為干預(yù)在患者出院前后對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。出院后患者多回歸社區(qū)，醫(yī)院和社區(qū)之間應(yīng)做到資源共享。醫(yī)院可將患者出院計(jì)劃以電子病歷共享到社區(qū)，與社區(qū)共同為患者制定IMB的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，共同配合同完成延續(xù)性護(hù)理相關(guān)措施，使患者及家屬提高自我護(hù)理的能力[16]，可促進(jìn)護(hù)患合作、爭(zhēng)取家屬支持、提升患者自我管理。

IMB延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建，還需要相關(guān)部門給予大力支持，包括合理分配多種衛(wèi)生資源，加快社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)[17]等措施。促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，為患者制定個(gè)性化康復(fù)方案，對(duì)加速康復(fù)進(jìn)程，以及減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)有重要意義。