李瑩 魏威 余艷芳 趙開順 王藝蕾 胡建榮 屠春林

上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科201800

社區(qū)獲得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP)是常見疾病,致病原主要為細菌、病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、真菌等。近年來,一些學者陸續(xù)報道了 H1N1、H5N1、H7N9以及目前廣泛傳播的新型冠狀病毒肺炎,部分患者病情十分兇險,引發(fā)公眾擔憂。研究表明,我國成人CAP 中病毒檢出率為15.0%～34.9%,流感病毒占首位[1]。目前國內(nèi)常以鼻咽拭子(nasopharyngeal swab,NPS)病毒核酸陽性作為病毒性CAP的主要依據(jù),但存在于上呼吸道的病毒是否就是CAP 的致病原令人質(zhì)疑[2]。通過支氣管鏡收集支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid,BALF),可以比較上呼吸道與肺部病毒檢測的陽性率,分析上呼吸道標本病毒檢測的臨床意義。因此,對于門診診斷為CAP的成年患者,經(jīng)治療后癥狀無明顯緩解或可疑為病毒性CAP時,筆者同日采集NPS及BALF做病毒核酸檢測,探求2種方法在病毒性肺炎診斷中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究。選取2019年6月至2020年1月在上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院呼吸科住院的CAP患者121例。其中男75例,女46例。年齡范圍為25～78歲,平均年齡(41.5±10.6)歲。來自發(fā)熱門診、呼吸科門診或急診,無敬老院、老年護理院等醫(yī)療機構(gòu)居住史。所有患者免疫功能正常,未使用免疫抑制藥物,無實體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤放、化療史。平均肺炎嚴重指數(shù)評分(56.3±12.7)分。其中115例院外已用抗菌素,平均使用時間 (3.7±1.2)d。在入院后72 h內(nèi)完成支氣管鏡檢查,在檢查的當日早晨先收集NPS標本。該項研究已通過上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審核,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 NPS采樣:患者晨起空腹,適量清水漱口。取坐位,張大嘴暴露采樣部位。用無菌的NPS由口腔進入,越過舌根到達患者兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體,以適中力度貼住采樣部位,快速擦拭2～3次,然后將拭子插入裝有細胞保存液的采集管中,折斷并棄去NPS尾部,旋緊管蓋,置于-80 ℃冰箱中冷藏保存。

BALF采集:局部麻醉下做支氣管鏡檢查,選取CT 顯示病變嚴重的支氣管,分次用生理鹽水行肺泡灌洗,每次注入生理鹽水20 ml,總量60～100 ml,立即負壓吸引回收;將收集的BALF 10 ml置于冰箱中冷藏保存。部分患者視病情做活檢及刷檢。支氣管鏡檢查后24 h內(nèi)進行病毒核酸提取,置于-80 ℃冰箱中待檢。

1.2.2 核酸檢測 使用武漢中幟生物公司的呼吸道病原體核酸檢測試劑盒,采取雙擴增技術(shù),即T7核酸擴增和多生物信號放大技術(shù)。該試劑盒可以同時檢測甲型流感病毒 (含H1N1、H3N2 2個亞型)、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒(含3個亞型)、腺病毒,并能檢測肺炎支原體及肺炎衣原體,共7類10個亞型。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件包,陽性率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者情況 121例入院診斷為CAP的患者中,16例經(jīng)支氣管鏡和肺穿刺證實為肺癌7例,肺結(jié)核9例。最終確診CAP 105例。

2.2 病毒核酸檢測結(jié)果 105 例患者中,BALF檢出17例,包括甲型流感病毒9例 (7例H1N1、2例H3N2)、腺病毒4例、副流感病毒2例(均為副流感3型)、呼吸道合胞病毒2例。NPS檢出9例,包括5例H1N1、1 例H3N2、2 例副流感病毒(均為副流感3型)、1例腺病毒。其中NPS陽性而BALF陰性4例,BALF 陽性而NPS陰性12例,兩者共同陽性5 例,共計21 例,檢出率為20.0%。在21例患者中,BALF、NPS 及兩者共同陽性率分別為81.0% (17/21)、42.9% (9/21)、23.8% (5/21)。見表1。

2.3 非典型病原體檢測結(jié)果 BALF 檢出肺炎支原體11例、肺炎衣原體2例。有2例患者腺病毒和肺炎支原體雙陽性,1例呼吸道合胞病毒和肺炎衣原體雙陽性。NPS中檢出肺炎支原體2 例。見表1。

2.4 核酸檢測結(jié)果 BALF和NPS病毒檢出率分別為16.2% (17/105)、8.6% (9/105),兩者比較差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 (χ2=4.32,P＜0.05)。BALF和NPS 病原學檢出率分別為25.7% (27/105)、10.5% (11/105),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.23,P＜0.05)。見表1。

3 討論

既往病毒性CAP的研究對象主要為兒童及免疫低下宿主肺炎和入住ICU 的重癥肺炎患者。近年來,隨著病毒性肺炎對全球的影響,一些醫(yī)師開始關(guān)注病毒感染對于免疫功能正常成年CAP 患者的作用。我國學者報道:以NPS 為標本,采用PCR 對免疫功能正常的成年輕、中度CAP患者做病毒核酸檢測,陽性率為27.5%。排名前三位的分別是流感病毒、鼻病毒和腺病毒[3]。但上呼吸道病毒檢測陽性,可能是CAP 的致病原,或病毒只是寄殖在上呼吸道,或僅僅引起上呼吸道感染,或有利于細菌的入侵,形成病毒性CAP、病毒與細菌合并感染或單純細菌性CAP多種可能[4]。

《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》指出:對于經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染、接受機械通氣的患者,推薦進行BALF病原學檢查[5]。本研究顯示:BALF和NPS病毒檢出率分別為16.2% (17/105)和8.6% (9/105),兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。在21例病毒檢測陽性的患者中,BALF、NPS及兩者共同陽性率分別81.0% (17/21)、42.9% (9/21)、23.8%(5/21)。NPS病毒檢測陽性的9 例患者中,有5例BALF陽性,4例BALF陰性。說明這4例患者上呼吸道檢出的病毒可能不是CAP 的致病原。韓國學者對入住ICU 的重癥CAP及醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)性肺炎 (healthcare associated pneumonia,HCAP)患者做NPS、鼻咽抽吸液和BALF 的病毒核酸檢測,在72例陽性患者中,BALF 和NPS、鼻咽抽吸液均陽性的只有15例(20.8%)。說明對于重癥CAP及HCAP患者,上呼吸道病毒檢測陽性對病毒性肺炎的診斷意義有限[6]。

筆者發(fā)現(xiàn):在21 例病毒檢測陽性的患者中,BALF 陽性而NPS 陰性的有12 例,占比為57.1%,BALF 的病毒檢出率高于NPS。Hong等[7]對入住ICU 的部分醫(yī)院獲得性肺炎患者進行病毒核酸檢測,得到相似的結(jié)果。分析其原因:首先,咽拭子標本受采集手法、部位等因素影響。其次,一些病毒在體內(nèi)各個部位的載量不同。如新型冠狀病毒的靶器官主要在肺,肺泡上皮細胞的病毒受體表達高于氣道上皮細胞,標本的病毒檢出概率從大到小依次為BALF、深咳痰、鼻咽部、口咽部[8]。據(jù)推測:咽試子樣本新型冠狀病毒核酸檢測的陽性率可能低于50%[9]。故劉又寧等提出:盡量留取痰液;對于已經(jīng)氣管插管的患者,應采集下呼吸道的分泌物[10]。楊鵬等[11]對多次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性的2例患者,以3%的鹽水霧化誘導排痰;談芙蓉等[12]利用支氣管鏡獲取BALF標本,均獲得陽性結(jié)果。再如鼻病毒,誘導痰病毒載量和檢出率均顯著高于鼻拭子。原因為COPD 患者長期慢性炎癥導致氣道上皮細胞免疫功能低下,無法有效清除鼻病毒;而鼻部上皮細胞免疫功能正常[13]。

本研究顯示:在BALF 中甲型流感病毒、腺病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒占比分別為52.9% (9/17)、23.5 (4/17)、11.8% (2/17)、11.8 (2/17),以流感病毒占首位。流感病毒可損傷呼吸道上皮,為致病微生物的黏附和增殖創(chuàng)造條件,引發(fā)肺炎甚至呼吸衰竭等。在流感爆發(fā)季節(jié),50%以上的病毒性肺炎由甲型或乙型流感病毒所致[14]。流感所致的CAP常繼發(fā)肺炎鏈球菌和耐甲氧西林葡萄球菌感染[4]。特別是H1N1 流感病毒性肺炎,部分病例病情兇險,預后差[15-16]。提示應高度重視CAP 患者中流感病毒檢測陽性的病例;特別在流感高發(fā)季節(jié),應及時給予治療。本研究中腺病毒占病毒性CAP 的第二位。腺病毒感染一般癥狀較為輕微,有些患者呼吸道與消化道癥狀相伴。腺病毒肺炎在軍隊中時有發(fā)生,也有社區(qū)爆發(fā)的報道,死亡率可以達到50%。對于BALF 中腺病毒檢測陽性的患者,可以考慮使用西多福韋治療,但該藥有明顯的腎毒性,在使用過程中應充分水化并給予丙磺舒口服[4]。副流感病毒感染對于免疫功能正常者常沒有癥狀或癥狀輕微。但對于哮喘或COPD 患者,它可能加重氣促癥狀,提示對于哮喘或COPD 合并CAP的患者,應考慮副流感病毒感染的可能,目前還沒有針對性的藥物[4]。

表1 105例患者NPS及BALF病原體檢測結(jié)果 (例)

本研究BALF 中肺炎支原體的檢出率最高,為10.5% (11/105)。CAP診療指南指出:肺炎支原體與肺炎鏈球菌仍然是我國成人CAP 最為常見的致病原,肺炎支原體對阿奇霉素的耐藥率為54.9%～60.4%[1]。據(jù)我國學者報道:對于免疫功能正常的成年CAP 患者,喹諾酮類抗生素對于肺炎支原體肺炎導致的發(fā)熱,用藥后體溫恢復正常時間短于β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[17],提示對于確診或考慮肺炎支原體所致的CAP,應首選喹諾酮類抗生素。

目前呼吸道病毒檢測的方法有多種,其中核酸擴增技術(shù)較為普遍,具有代表性的是逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應 (reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR)。本研究采用的是雙擴增技術(shù),通過T7線性擴增將病原體RNA 從量上進行擴增、富集,并對完成擴增的核酸片段借助化學發(fā)光的方法再次進行信號放大。與目前常用的RTPCR 相比,前者為RNA 恒溫擴增,無變溫步驟,減少了DNA 擴增對實驗室的污染,降低假陽性率。且雙擴增技術(shù)檢測的RNA 是病原體在細胞內(nèi)復制繁殖過程中的RNA,陽性提示該病原體在患者體內(nèi)處于現(xiàn)癥感染。

本研究有一定的局限性。首先,病例數(shù)量較少,還需要更多的病例比較NPS與BALF 病毒檢測在CAP診斷中的差異。其次,該試劑盒只能檢測5種病毒,共7類病原體,還有一些常見的呼吸道病毒未包括在內(nèi),如鼻病毒等。第三、目前最為成熟的呼吸道病毒檢測方法是RT-PCR,雙擴增與核酸序列依賴性擴增等均為病原體核酸等溫擴增技術(shù),但其理論上的優(yōu)勢需要與RT-PCR 對比驗證。

綜上所述,對免疫功能正常的成年CAP患者,NPS病毒核酸檢出率低于BALF,單純依靠NPS對病毒性CAP的診斷意義有限;對于經(jīng)規(guī)范治療癥狀無明顯緩解或可疑為病毒性CAP 的患者,應通過自主排痰、誘導痰、BALF等多種方法提高診斷的準確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突