白雪洋，白中樂，劉剛瓊，王 琎，洪 晉，辜和平，李 凌，董建增

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450052 2)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100029

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是一種可致殘甚至致命的疾病，也是我國最常見的心臟瓣膜疾病之一[1]。臨床上，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄常合并心房顫動(房顫)，兩者相互影響，相互加重，導(dǎo)致患者病情迅速進(jìn)展。目前臨床普遍開展的經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)已成為國內(nèi)外指南推薦的治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的首選手術(shù)方法，但此類患者所合并的房顫往往被忽略。而另一方面，隨著臨床證據(jù)的積累，射頻消融術(shù)治療房顫的安全性和有效性已被充分證實(shí)。本研究對中重度二尖瓣狹窄合并房顫患者同期行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)和射頻消融術(shù)，且在同一次手術(shù)中完成，觀察其安全性及有效性，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2018年1月至2020年4月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性二尖瓣中重度狹窄合并持續(xù)性房顫的患者39例。其中20例行單純二尖瓣球囊成形術(shù)(A組)。另外19例行一站式經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)聯(lián)合房顫射頻消融(B組)。所有患者完善血常規(guī)、肝腎功能、血脂、NT-proBNP、甲狀腺功能、心電圖及心臟彩超等檢查，完成6 min步行試驗(yàn)?；颊呔凶笮姆緾T重建及經(jīng)食管超聲判定有無左心房血栓。二尖瓣狹窄由超聲檢查確診，二尖瓣瓣口面積估算采用PHT法。根據(jù)二尖瓣瓣口面積進(jìn)行二尖瓣狹窄分度[2]，大于1.5 cm2且小于2.0 cm2為輕度狹窄，1.0～1.5 cm2為中度狹窄，小于1.0 cm2為重度狹窄。房顫依據(jù)24 h動態(tài)心電圖確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中度以上二尖瓣反流。②中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣狹窄。③有風(fēng)濕活動。④二尖瓣存在明顯鈣化。⑤瓣膜下結(jié)構(gòu)明顯異常。⑥左心房內(nèi)血栓或近期有栓塞史。⑦左房內(nèi)徑大于55 mm。本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》對倫理學(xué)的要求并經(jīng)患者知情同意。

1.2治療

1.2.1 經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù) 穿刺右側(cè)股靜脈，置入8F股靜脈鞘管，交換為8.5F Swartz鞘管，行房間隔穿刺，成功后應(yīng)用Inoue球囊進(jìn)行二尖瓣擴(kuò)張。停止擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①交界處完全分離。②瓣口面積指數(shù)大于1 cm2/m2。③出現(xiàn)明顯的二尖瓣反流，或反流增加25%。

1.2.2 術(shù)中心臟彩超 B組由同一心臟超聲醫(yī)師行超聲檢查，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后即刻二尖瓣瓣口面積大于1.5 cm2，且無明顯心包積液及中度以上二尖瓣反流者，進(jìn)一步行房顫射頻消融術(shù)。

1.2.3 房顫射頻消融術(shù) 采用雙側(cè)股靜脈入路，冠狀靜脈竇內(nèi)置入可調(diào)彎10極電極導(dǎo)管，沿此前的8.5FSwartz鞘管送入冷鹽水灌注的壓力消融導(dǎo)管(STSF，美國強(qiáng)生公司)，在Carto電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(美國強(qiáng)生公司)指導(dǎo)下，進(jìn)行心房快速解剖建模，設(shè)置呼吸門控，解剖分辨率為18。術(shù)中均采用環(huán)肺靜脈消融+輔助線消融的消融策略(2C3L)。

1.3術(shù)后觀察及隨訪所有患者術(shù)后1 d復(fù)查超聲心動圖。觀察術(shù)后有無延遲心臟積液、血腫等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后服用華法林抗凝，并維持INR 2～3。術(shù)后1、3、6個月由固定的?？漆t(yī)師進(jìn)行門診隨訪，內(nèi)容包括復(fù)查心臟彩超、NT-proBNP、6 min步行試驗(yàn)。B組術(shù)后口服胺碘酮至少3個月，如無房顫復(fù)發(fā)(包括房顫、房撲或房性心動過速在內(nèi)的癥狀性房性快速心律失常發(fā)作)可停用。并復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖。消融后復(fù)發(fā)定義為消融后3～12個月出現(xiàn)癥狀性房性快速心律失常發(fā)作時(shí)間>30 s，或24 h動態(tài)心電圖記錄到無癥狀性房性快速心律失常發(fā)作時(shí)間> 5 min。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0處理。兩組性別和年齡的比較分別采用χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后6個月臨床各指標(biāo)差值的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1B組術(shù)后觀察與隨訪情況B組19例患者均成功行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)，術(shù)后即刻超聲顯示瓣口面積均大于1.5 cm2，且無明顯心包積液及中度以上二尖瓣反流。所有患者均即刻成功行房顫射頻消融術(shù)，均按照環(huán)肺靜脈消融+輔助線消融的消融策略(2C3L)，并達(dá)到消融標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)少量心包積液，給予觀察后自行吸收。隨訪過程中有1例患者于術(shù)后1個月復(fù)查時(shí)再次出現(xiàn)房顫，心臟彩超提示二尖瓣瓣口面積減少至1.0 cm2，并再發(fā)心衰，至心外科行二尖瓣置換術(shù)。其余18例患者均按要求完成至少6個月隨訪。其中2例于3個月復(fù)發(fā)房顫，經(jīng)靜脈泵入胺碘酮針后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，口服胺碘酮延長至6個月，房顫未再次復(fù)發(fā)。

2.2兩組術(shù)前和術(shù)后6個月臨床指標(biāo)比較完成隨訪的18例B組患者中男4例，女14例，年齡(54.8±8.6)歲；20例A組患者中男4例，女16例，年齡(50.7±9.9)歲，兩組性別、年齡均衡可比。B組完成隨訪的18例患者術(shù)后6個月時(shí)左房內(nèi)徑、二尖瓣瓣口面積、NT-proBNP、6 min步行試驗(yàn)改善均明顯優(yōu)于A組，見表1。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后6個月臨床指標(biāo)比較

3 討論

研究[4]顯示2014年我國風(fēng)濕性心臟病患者達(dá)240萬。風(fēng)濕性心臟病主要影響心臟瓣膜，瓣膜可存在炎癥粘連、鈣質(zhì)沉著及纖維化，累及心臟各瓣膜的概率不同[5-7]。其中二尖瓣狹窄是最常見的類型，女性患者居多，由于其高致殘率及致死率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

藥物可暫時(shí)緩解風(fēng)濕性二尖瓣狹窄癥狀，但對解除狹窄瓣膜對血流的阻礙無任何作用。而經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)由于創(chuàng)傷小、安全性高并且遠(yuǎn)期及近期效果較好，逐漸成為國內(nèi)外指南推薦治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的首選方法[8-9]。

但是，臨床中發(fā)現(xiàn)部分同時(shí)合并房顫的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后并未達(dá)到預(yù)期效果[10]。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者極易合并房顫，而房顫明顯加重患者病情。首先，房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4～5倍，且導(dǎo)致近20%致死率及近60%致殘率。無論是否抗凝治療，亞裔房顫患者均較非亞裔患者更易于發(fā)生缺血性腦卒中,同時(shí)出血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較高[11]。另外，房顫使心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3倍且加重心力衰竭癥狀。鑒于近年來導(dǎo)管消融治療在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于抗心律失常藥物治療的一致研究結(jié)果，導(dǎo)管消融逐漸成為房顫臨床治療的主要方法。而對于二尖瓣狹窄合并房顫的患者，由于擔(dān)心復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)房顫治療中心往往只采用單純經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)改善二尖瓣瓣口面積，而對于房顫則采用消極的藥物保守治療。這使很多患者失去了轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的機(jī)會，同時(shí)藥物保守治療的現(xiàn)狀也顯著增加了該病的不良結(jié)局。藥物治療中抗凝尤為重要，但結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)情況，患者抗凝藥物服用率及抗凝藥物達(dá)標(biāo)率極低，房顫的存在導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，進(jìn)而致殘率和致死率也居高不下，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，明顯加重社會負(fù)擔(dān)。我院房顫治療中心近年逐漸開展二尖瓣狹窄合并房顫的導(dǎo)管消融治療，取得了積極效果，但導(dǎo)管消融與經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)多分開進(jìn)行，患者需進(jìn)行2次手術(shù)，進(jìn)行至少2次房間隔穿刺，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用均增加。

經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)和房顫導(dǎo)管消融術(shù)手術(shù)路徑一致，均需穿刺房間隔，若在同一臺手術(shù)按順序完成，則明顯提高治療效率。同時(shí)心外科相關(guān)研究也給予了啟發(fā)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)對于伴有房顫的心臟病患者進(jìn)行心臟手術(shù)聯(lián)合房顫射頻消融術(shù)將降低遠(yuǎn)期的血栓栓塞事件發(fā)生率，有利于改善心臟功能，增加遠(yuǎn)期的生存率。我院也進(jìn)行了射頻消融術(shù)聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)治療二尖瓣狹窄合并心房顫動的研究[13]，并顯示出較好效果。本研究探索了一站式行經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)及房顫射頻消融的手術(shù)方式對患者的安全性及有效性，結(jié)果顯示所有患者均順利完成了經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)和房顫射頻消融術(shù)，既縮短了治療時(shí)間也節(jié)省了治療費(fèi)用；隨訪6個月，18例B組患者的左房內(nèi)徑明顯縮小，NT-proBNP明顯下降，6 min步行距離明顯延長。B組術(shù)后6個月相關(guān)臨床指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于A組。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于同一臺手術(shù)序貫完成兩種操作，此種手術(shù)方式目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道，分析原因：首先，多數(shù)醫(yī)院經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)者非電生理醫(yī)師，如同臺進(jìn)行兩種操作需要兩個團(tuán)隊(duì)協(xié)作；其次，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后需要彩超評估手術(shù)效果及并發(fā)癥，只有手術(shù)效果好且無明顯并發(fā)癥者可進(jìn)行房顫射頻消融治療；最后，國外行房顫射頻消融術(shù)主要在全麻下進(jìn)行，而經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)為局麻手術(shù)，不同的麻醉方式導(dǎo)致同臺進(jìn)行困難，而國內(nèi)房顫射頻消融基本均為局部麻醉。我院心臟中心同時(shí)具備經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)團(tuán)隊(duì)、電生理團(tuán)隊(duì)及心臟超聲團(tuán)隊(duì)，且有人員交叉，團(tuán)隊(duì)協(xié)作、術(shù)中即刻超聲評估經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后效果及并發(fā)癥為此類手術(shù)的開展提供了獨(dú)特優(yōu)勢。

但B組中1例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)瓣口面積恢復(fù)并復(fù)發(fā)房顫，考慮與風(fēng)濕活動持續(xù)及局部炎癥反應(yīng)相關(guān)，提示此類患者術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防風(fēng)濕活動，同時(shí)密切隨訪，必要時(shí)及時(shí)外科手術(shù)避免延誤病情。另外有2例患者房顫早期復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)率并未明顯高于非瓣膜病房顫患者，且應(yīng)用藥物后恢復(fù)竇性心律，提示導(dǎo)管消融對合并二尖瓣狹窄的房顫患者維持竇性心律同樣有效。

本研究提示一站式經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)聯(lián)合射頻消融治療二尖瓣狹窄合并持續(xù)性房顫臨床安全、有效，但其中經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后是否直接行房顫導(dǎo)管消融應(yīng)有嚴(yán)格限制，只有二尖瓣瓣口面積擴(kuò)張滿意且無明顯并發(fā)癥者才能明顯獲益，因此術(shù)中彩超必不可少。另外，此類患者的遠(yuǎn)期效果還需更長時(shí)間隨訪及更多中心大樣本研究來證實(shí)。