王 倩,鄭春玲,張艷華,康 慧 ,吳 軍

1)漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南漯河 462000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

缺血性腦白質(zhì)病變被認(rèn)為是一種散發(fā)性小血管疾病，與阿爾茨海默病相關(guān)區(qū)域的灰質(zhì)萎縮有關(guān)，可出現(xiàn)認(rèn)知能力下降，因而患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加，其特點(diǎn)是MRI T2加權(quán)像呈高信號[1-3]。腦白質(zhì)病變通常被細(xì)分為深型和腦室周圍型。腦白質(zhì)病變具有復(fù)雜性，目前尚未明確其發(fā)生機(jī)制。本病的臨床特征有兩個(gè)方面：神經(jīng)精神癥狀和運(yùn)動癥狀。前者表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知衰退、抑郁、冷漠、焦慮、易怒和其他行為或人格變化，類似于行為變異額顳葉癡呆。后者包括帕金森病癥狀，即震顫、僵硬、運(yùn)動遲緩、姿勢不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)。目前關(guān)于缺血性腦白質(zhì)病變患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的研究相對較少，本研究探討缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素及血清尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)對認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值，為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性收集2017年7月至2019年12月漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦白質(zhì)病變患者90例，分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦白質(zhì)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②年齡18周歲以上。③依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心肝功能不全、急性感染等疾病。②合并惡性腫瘤。③糖尿病病程少于5 a。④有甲狀腺切除史。⑤腎功能急速惡化者。⑥存在阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病癡呆等其他可引起認(rèn)知功能減退的疾病。將患有缺血性腦白質(zhì)病變并伴有認(rèn)知功能障礙的患者設(shè)為認(rèn)知功能障礙組(60例)，將患有缺血性腦白質(zhì)病變而無認(rèn)知功能障礙者作為無認(rèn)知功能障礙組(30例)。本研究通過漯河市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2血清UA、Hcy、LDL-C檢測方法在患者就診后第2天采集早晨空腹靜脈血，置于含有促凝劑分離膠的生化管，靜置30 min，待完全凝固后3 000 r/min離心5 min，吸取上層血清，2～8 ℃冰箱內(nèi)保存。采用尿酸酶法測定血清UA水平，試劑盒購自寧波瑞源生物科技有限公司。采用酶循環(huán)法定量測定試劑盒測定血清Hcy水平，采用直接法-表面活性劑清除法檢測LDL-C水平，所用試劑盒均由北京利德曼生化股份有限公司提供。

1.3認(rèn)知功能障礙水平評估方法采用簡易智力檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能障礙分級，其中對時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、瞬時(shí)記憶、注意力、計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間能力進(jìn)行評分，滿分30分，檢測時(shí)間5～10 min，并根據(jù)受教育時(shí)間進(jìn)行分?jǐn)?shù)矯正，其中受教育時(shí)間≤3 a者總分加2分，4～8 a者總分加1分，總分≤24分為存在認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、文化程度、病變部位的比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、血清UA、Hcy、LDL-C水平及MMSE評分的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線分析血清UA、Hcy、UA+Hcy對認(rèn)知功能障礙的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料兩組患者性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、文化程度、年齡及病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；認(rèn)知功能障礙組血清UA、Hcy水平高于無認(rèn)知功能障礙組，MMSE評分低于無認(rèn)知功能障礙組，見表1。

表1 兩組患者基本資料及血清UA、Hcy、LDL-C水平和MMSE評分比較

2.2缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析以認(rèn)知功能障礙為因變量(無=0,有=1)，以血清UA、Hcy水平為自變量(按定量資料納入)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸,結(jié)果(表2)顯示，血清Hcy水平是缺血性腦白質(zhì)病變患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

表2 影響缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙的logistic 回歸分析結(jié)果

2.3血清UA、Hcy、UA+Hcy對缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙的診斷效能各指標(biāo)診斷缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙的效能見圖1、表3。血清UA、Hcy、UA+Hcy(并聯(lián))均對患者有診斷價(jià)值，但UA+Hcy診斷效能最高。

圖1 血清UA、Hcy、UA+Hcy診斷缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙效能的ROC曲線

表3 血清UA、Hcy、UA+Hcy對缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙的診斷效能

3 討論

大腦表面為灰質(zhì)，由聚集的神經(jīng)元組成。腦白質(zhì)位于大腦內(nèi)部，由神經(jīng)纖維聚集而成，這些神經(jīng)纖維可以相互傳遞來自神經(jīng)元的信號。腦白質(zhì)被腦小動脈所包圍，腦小動脈是一種營養(yǎng)血管，如果腦小動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，血管壁就會失去彈性，管腔變窄，在MRI上表現(xiàn)出管壁斑塊的形成。由于動脈粥樣硬化是不可逆的，如果它發(fā)生在腦小動脈，那么會造成腦白質(zhì)的血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致細(xì)胞缺血壞死，引起腦白質(zhì)病變[6]。

雖然預(yù)防性治療可能會推遲腦血管病首次發(fā)病年齡，大幅降低腦血管病變死亡人數(shù)，但腦血管病治療仍居醫(yī)療支出之首[7]。研究[8]表明，缺血性腦白質(zhì)病變患病率沒有性別差異，但女性發(fā)病早于男性，7 a累積發(fā)病率27歲為10%，43歲為50%，60歲時(shí)上升至95%。腦血管病的影響不僅在于其高病死率，而且還在于其幸存者隨著運(yùn)動、認(rèn)知和行為障礙的逐步發(fā)展而遭受嚴(yán)重的長期并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)和治療腦血管病引起的認(rèn)知功能障礙，對減少醫(yī)療開支是十分重要的。因此，探究患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素對改善治療效果及生存質(zhì)量具有重要意義。

血清UA是嘌呤腺苷的最終代謝產(chǎn)物，與氧化應(yīng)激和動脈粥樣硬化密切相關(guān)，被認(rèn)為是導(dǎo)致腦缺血改變的重要因素。Hcy是一種含硫的氨基酸，在蛋氨酸和葉酸代謝中起著重要作用，血清Hcy水平升高是心血管疾病潛在的危險(xiǎn)因素[9]。脂蛋白在動脈粥樣硬化過程中起著重要作用，脂質(zhì)氧化物會損害機(jī)體正常的生理功能并加速動脈粥樣硬化的過程，LDL-C是脂質(zhì)氧化物的活性載體，負(fù)責(zé)向外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)，因此，LDL-C水平的升高與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]，但本研究納入的患者中，LDL-C水平差異不明顯。方建偉等[4]研究發(fā)現(xiàn)，年齡和腦白質(zhì)病變是影響患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，隨著患者年齡增長，身體功能下降，以及合并基礎(chǔ)性疾病，病變范圍逐漸增大，影響神經(jīng)信號的傳導(dǎo)。研究[11]發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)病變程度越嚴(yán)重，發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越大，除了年齡外，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病也是影響患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。這些因素影響腦組織的營養(yǎng)供給以及修復(fù)能力，損傷海馬等認(rèn)知區(qū)域，降低認(rèn)知能力。雷武剛等[12]發(fā)現(xiàn)，患者血清UA、Hcy水平與腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān)，是影響認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。涂宇等[13]發(fā)現(xiàn)，血清Hcy水平與腦白質(zhì)病變程度相關(guān)，且隨著血清Hcy水平的升高，腦白質(zhì)病變患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示，血清UA、Hcy水平是影響患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，與以往研究[14]結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能障礙組患者血清UA與Hcy水平高于無認(rèn)知功能障礙組，血清UA+Hcy聯(lián)合診斷患者價(jià)值較高，這可能是因?yàn)檠錟A過高其微結(jié)晶容易析出并沉積在血管壁，引起動脈粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的腦組織缺血缺氧，損害大腦認(rèn)知功能；血清Hcy水平上升會導(dǎo)致患者動脈粥樣硬化，生成大量過氧化氫和氧自由基，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織氧化損傷或血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)能夠有效辨別患者是否出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，患者血清UA、Hcy水平變化與缺血性腦白質(zhì)病變患者認(rèn)知功能障礙情況存在一定的相關(guān)性，因此臨床應(yīng)密切關(guān)注患者血清UA、Hcy水平變化。然而本研究具有一定的局限性，由于樣本數(shù)量有限，仍需要大數(shù)據(jù)研究證實(shí)。